Muchos estudios epidemiológicos sobre el mal de Alzheimer se han llevado a cabo. Esta investigación estudia los descubrimientos en relación con las posibilidades de prevención de esta enfermedad. La prevención primaria del mal de Alzheimer está obstaculizada por las limitaciones en el conocimiento y comprensión de los factores de riesgo. Entre los factores que han sido investigados está la edad, la relación familiar, y la apolipo-proteina del gen e-4. Sin embargo, muchos de los posibles factores de riesgo si son confirmados, pueden ser prevenidos y controlados. La prevención secundaria no es comúnmente practicable ya que se carece de evaluaciones productivas válidas y tratamiento eficiente. Al contrario, se encuentra disponible intervenciones de prevención, como la planeación del estudio del paciente.

Estos estudios pueden ser dirigidos a niveles de comprensión e intervención, los cuales son diferentes pero están bastante relacionados. La comprensión de la historia natural de una enfermedad conduce al desarrollo de estrategias que pueden modificar positivamente su historia natural; investigaciones pragmáticas pueden ser útiles en la verificación de descubrimientos científicos. La detección de factores de riesgos (que es el objetivo de los estudios etiológicos) corresponde al nivel de intervención. Esto implica la eliminación o el control de factores de riesgo (prevención primaria).

La detección de indicadores para la fase temprana o pre-clínica de una enfermedad puede proveer una oportunidad para desarrollar intervenciones dirigidas a parar o disminuir el proceso de la enfermedad (prevención secundaria). Finalmente el conocimiento del caso puede ser usado para el plan de cuidado médico y los ensayos clínicos en la eficacia de los tratamientos. Las intervenciones consecuentes pueden reducir la severidad de la enfermedad (prevención terciaria)

Estudios epidemiológicos del mal de Alzheimer pueden ser agrupado de acuerdo a la década de su publicación. En los 1960 fue realizado el primer estudio, seguido en los 1970 y 1980 por muchos estudios descriptivos. La mayoría de estos fueron estudios de seccional que fueron llevados a cabo en Europa y los resultados de los mismos han sido revisados previamente. En los 1980 una aproximación epidemiología se empezó a aplicarse al estudiar la etiología de la demencia. Por otra parte, estudios comunes enfatizan la necesidad de precisión y exactitud en los criterios de diagnostico de la enfermedad de Alzheimer, a veces proveer datos para apoyar la validación del diagnóstico de los estudios. El desarrollo de la aplicación de métodos epidemiológicos para enfermedades del sistema nervioso central, lleva al uso de eta-análisis para estudios descriptivos y etiológicos.

Finalmente, en los 1990, mientras los estudios etiológicos y las validaciones continúan, los estudios longitudinales en la progresión de la enfermedad de Alzheimer han empezado.

VALIDEZ DEL DIAGNOSTICO:

Si la definición de la enfermedad de Alzheimer, es problemática, algunos criterios operacionales pueden ser establecidos si se asume que esta enfermedad es un desorden que es revelado cuando un indicio es descubierto. Como estos no son indicadores biológicos para la enfermedad, criterios de diagnóstico clínico como estos, contenidos en DSM-III-R, NINCDS-ADRDA, y ICD-10, son los usados más frecuentemente.

Estas publicaciones incluyen criterio de diagnóstico para la demencia y para el mal de Alzheimer. Recientemente, una nueva versión de DSM, DSM-IV, ha sido publicada pero no ha sido todavía usada en el campo de la investigación.

La precisión y contabilidad del diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, ha sido estudiado en muy pocos estudios. La aceptación entre diferentes m dichos es de aproximadamente 0.60 y es similar para los tres sets de criterios de diagnóstico.

El Proyecto de Kungsholmen sugiere posibilidades para mejorar la contabilidad del DSM-III-R para él diagnóstico de demencia.

En este proyecto, todos los diagnósticos de demencia fueron hechos dos veces por cada doctor, quien usaban los mismos datos y el mismo criterio de diagnóstico.

Si los dos diagnósticos preliminares concuerdan, este fue el diagnóstico final. Si existe una discordancia que persiste después de una discusión, la decisión final es hecha por un supervisor. Sin ninguna discusión preliminar, los médicos involucrados en el primer y segundo diagnóstico preliminares se agrega una categoría de "casos inciertos" para el criterio de diagnostico DSM-III-R.

Cuando los dos diagnósticos preliminares fueron comparados, hubieron 164 sujetos con diagnósticos de demencia discordantes y 44 con diagnósticos discordantes de la enfermedad de Alzheimer. En el 26% de los diagnósticos discordantes de demencia, hubo errores en el uso de los criterios de diagnóstico. En el 26% una leve pérdida de memoria y perdida del conocimiento fue notada durante el examen clínico, pero no se hizo una entrevista a un familiar. En un 10% los sujetos habían mostrado una leve pérdida cognoscitiva durante el examen clínico, pero ellos o sus familia es reportaron pérdida moderada de estas funciones con algún deterioro en su vida diaria. El resto de diagnósticos discordantes, no mostraron ningún patrón común de desacuerdo.

En base a estos resultados, el criterio de diagnóstico para demencia DSM-III-R fue modificado, agregándole una nueva categoría llamada "demencia cuestionable" y especificando el significado del deterioro de una función. Usando este criterio DSM-III-R modificado, los médicos incrementaron su aceptación en la presencia de demencia de 0.54 a 0.70.

Para mayor parte, la validez de criterios clínicos de diagnóstico para la enfermedad de Alzheimer ha sido investigado en términos de valor productivo positivo. Pocos estudios de sensibilidad y especificidad han sido llevados a cabo y han estado en la población general.

En las bases de información disponible, el uso de criterios en cifras aparecen más exactos que la aplicación de juzgamientos clínicos. El criterio completo NINCDS-ADRDA parece menos específico que el criterio DSM-III. En promedio cuando ambos criterios de diagnóstico fueron considerados, la sensibilidad fue de 0.82 y la especificad de 0.65.

PREVENCION PRIMARIA: DETECCION DE LOS FACTORES DE RIESGO

Resumiendo los resultados de los descubrimientos epidemiológicos, en la etiología del mal de Alzheimer, los descubrimientos son divididos en tres categorias: 1-finir los factores de riesgo en los cuales los estudios son numerosos y los resultados son consistentes.2- Posibles factores de riesgo, en los cuales numerosos estudios han sido mejorados, pero los resultados son consistentes y 3- Factores de riesgo putativos en los cuales pocos estudios han sido conducidos. Datos recientes sobre la apolipoproteina E y la enfermedad de Alzheimer, son extensivamente discutidos.

FACTORES DE RIESGO DEFINITIVOS: Entre todos los factores investigados, la edad y la relación familiar, son los únicos factores de riesgo consistentemente encontrados asociados con el aparecimiento de la demencia, pero estos son indicadores de otros factores de riesgo desconocidos cuya naturaleza y mecanismo debe ser esclarecido.

La frecuencia del mal de Alzheimer, incrementa con la edad. Sin embargo si este mal depende o no de la edad, todavía esta en discusión. El riesgo mayor lo presentan las personas bastante ancianas (mayores de 90 años), aunque la información que se tiene acerca de personas de edad, es controversial y difícil de interpretar.

RELACION FAMILIAR: Recientes estudios para el control de los casos en Reino Unido, Estados Unidos y Canadá han confirmado que la ocurrencia de la agregación familiar, en el mal de Alzheimer, no implica una etiología genética, porque puede ser influenciada por el entorno, y los genes entre los miembros de la familia. Sin embargo, esta es menos indicativa que una combinación de genética y factores de entorno.

POSIBLES FACTORES DE RIESGO: En años recientes, las evidencias han sido acumuladas para apoyar la hipótesis de que el trauma de cabeza y el bajo logro educacional son factores de riesgo para esta enfermedad y que el fumar es un factor de protección. Otras asociaciones que han sido reportadas son desordenes de la tiroides o depresión, pero no han sido estudiados ni confirmados.

LESIONES EN LA CABEZA: En un estudio en Nueva York, el riesgo del mal de Alzheimer aumento en sujetos que había sufrido lesiones en la cabeza acompañado de perdida de al conciencia. Esto apoya la hipótesis de que existe una relación entre los traumas en la cabeza y este mal, que no es incrementado por los efectos de una historia familiar del mal de Alzheimer. Cuatro estudios realizados presentan una relación, y siete presentan que estos dos casos no están relacionados.

EDUCACION: Los logros educacionales merecen atención particular en conexión con la epidemiología del mal de Alzheimer, como esto puede representar diferentes papeles (a veces mas de uno al mismo tiempo). Los logros educacionales bajos pueden ser un factor de riesgo por la carencia de actividad mental desde temprano o desde niños, y permitir los síntomas clínicos de demencia antes que en las personas con logros educacionales más altos.

En un estudio realizado encontramos que el aparecimiento de todos los tipos de demencias, fue mas alto en personas que habían cursado solamente el nivel primario de educación que en sujetos que asistieron a secundaria y a la universidad. Sin embargo, cuando los diferentes tipos de demencia fueron analizados por separado, esta diferencia fue explicada por una existencia más alta de demencia alcohólica, demencia cuestionable y tipos no específicos de demencia.

FUMAR CIGARRILLO: En 1993 una relación negativa entre fumar cigarros y el mal de Alzheimer fue reportada basada en estudios en los cuales se incluyeron casos de este incidente. En 1994 un estudio canadiense presento que no existía ninguna relación. Previamente en seis estudios de control de casos y estudios longitudinales fallaron para encontrar cualquier relación clara entre el fumar y esta enfermedad, y una asociación negativa solo con el mal de Alzheimer Familiar (definido como la presencia de por lo menos un familiar con demencia). Existe un debate relativo a la interpretación de estos resultados y el posible efecto protector de fumar para esta enfermedad. Aun no se ha llegado a conclusiones definitivas.

FACTORES DE RIESGO PUTATIVOS: Resultados de otros estudios epidemiológicos, en la etiología de esta enfermedad, se basan en interesantes trabajos de hipótesis entre estos la desenmascararon ocupacional y el abuso del alcohol han sido sugeridos como factores de riesgo. consideramos que las condiciones de vida y diferentes hábitos son también riesgo.

EL ALUMINIO: Muchos reportes han establecido la posibilidad de que el aluminio del agua que se toma podría ser un factor de riesgo, y algunas publicaciones han presentado esta misma hipótesis. Una publicación de 1993 llego a la siguiente conclusión. La combinación experimental y clínica, y la evidencia epidemiología sugiere que el aluminio es neurotoxico en humanos, pero no es la causa de la enfermedad. Sin embargo, la posibilidad que puede tener relación, aun existe.

DROGAS ANTI-INFLAMATORIAS: Un estudio clínico muestra que las drogas anti-inflamatorias pueden tener un efecto protector controla severidad y progresión de perdidas cognoscitivas en los pacientes de A, sin embargo, un ensayo clínico involucra el uso de indometacin en pacientes con este mal, pero se llego a resultados dudosos. Existen algunos estudios que concluyeron en que no existe relación negativa entre estas drogas y la enfermedad. Sin embargo otros estudios si muestran una relación negativa entre ellos.

INTERACCION ENTRE LA GENETICA Y LOS FACTORES AMBIENTALES: la etiología de esta enfermedad ha sido examinada desde una nueva perspectiva, la interacción entre la genética y los factores ambientales. Resultados preliminares de varios estudios han sugerido que el fumar puede interactuar específicamente con un proceso genéticamente determinado, que la asociación en re la historia de fumar y la demencia temprana es modificada por la presencia de apolipoproteina e-4, y que las lesiones en la cabeza y la presencia de la apolipoproteina e-4 pueden interactuar en determinar la acumulación de amiloide b-proteina.

CONCLUSIONES: En conclusión, nuestro conocimiento de los factores de riesgo del mal de Alzheimer esta todavía limitado, y la prevención primaria es mas un objetivo para el futuro que una posibilidad practicable. Sin embargo, muchos de los factores de riesgo posibles y putativos, si son definitivamente confirmados, pueden ser controlados o prevenidos.

PREVENCION SECUNDARIA; Detección de la fase temprana o preclinica: La prevención secundaria del mal de Alzheimer, es posible si un diagnostico llega a ser factible y consistentemente eficaz un tratamiento es posible. Hasta ahora algunas evaluaciones predictivas y tratamientos hacen falta. La mayoría de estudios han investigado el valor predictivo de los tests sociológicos, pero recientemente, Sujetos con leves signos extrapiramidales, fueron mas parecidos que aquellos sin ningún signo de convertirse en dementes, durante el siguiente periodo. La asociación estuvo presente hasta la corrección de la perdida cognoscitiva, pero estos resultados requieren confirmación.

PREVENCION TERCIARIA; Organizaciones de cuidado de salud: La frecuencia del AD, junto con el incremento impredescible en el numero de personas ancianas en países desarrollados, causa formidables costos financieros y/o sicosociales. El cuidado del paciente representa la parte mas grande de los costos financieros. Esto ha creado preocupación acerca de la naturaleza y existencia de servicios que puedan ser dados en el futuro. La existencia de datos es necesaria para planear la ayuda al paciente, con son juntar información de acuerdo con las diferentes enfermedades y las fases de la severidad del mal.

A diferencia de las personas con problemas físicos, una persona afectada aunque sea con un leve forma de demencia, necesita ayuda comiciliaria constante y vigilancia continua. La hospitalización de personas debe hacerse con aquellas que padecen se era, ya que ellas requieren de mas atención, y de tipos especializados de ayuda, asistencia, y esfuerzo.

Recientes datos sobre la enfermedad de Alzheimer muestran la siguiente distribución por edad: 1-2% en personas entre 65 y 74 años, 4-5% en personas entre 75 y 84 años y 10-13% en personas mayores de 85 años. Las mujeres mayores de 84 años tienen el índice mas alto de demencia severa. Los casos mas severos y con los índices mas altos de hospitalización se presentaron mas en pacientes con demencia vascular que en pacientes con la enfermedad de Alzheimer. Cincuenta y cinco % de los pacientes dementes fueron hospitalizados comparados con solo el 3 % de ancianos no dementes. La mayoría de los sujeto (84%) con demencia cuestionable y demencia leve vive en sus propias casa, mientras que los casos moderados-severo (77%) fueron hospitalizados.

Además de los costos financieros, los costos psicológicos y sociales para los miembros de la familia de una persona con demencia indican el verdadero alcance de la devastación causada por el AD, en un estudio de control, se encontró que los cuidadores de las personas con demencia que viven en su casa, tienen un alto nivel de estres, que resultaen un incremento en el uso de drogas sicotropicas. La hospitalización de un familiar demente no alivia a los familiares mas cercanos del sentimiento subjetivo de estrés.

PREVENCION TERCIARIA: Progresión de la enfermedad:

A pesar del hecho de que el AD ha ganado difusión en las ultimas dos décadas, su progresión y pronostico aun no se entiende completamente. Datos longitudinales recientemente han empezado a estar disponibles y los problemas metodologicos aun están en discusión. Medidas para aliviar la progresión, son esenciales en los siguientes estudios. El concepto de alivio de las medidas han sido estudiado en relación con su cambio a través del tiempo. En un periodo corto de tiempo, muchos estudios han sido publicados con respecto a las predicciones de la progresión de la demencia. Algunas características de los pacientes, tales como la edad en que se presenta la enfermedad, el sexo, y el nivel de educación, han sido analizados. Datos clínicos, incluyen historia de demencia en la familia, historia de e abuso de alcohol, funciones cognoscitivas iniciales, signos extrapiramidales, afasia y síntomas siquiatricos, han sido también estudiados en relación con la progresión del AD. Sin embargo, las diferencias metodologicas y los resultados contradictorios han sido reportados. De acuerdo con el significado del pronostico de estos factores, se vuelve controversial. En nuestro grupo de pacientes, concaracteristicas sociodemograficas, tales como sexo, edad, educación, adaptación, influenciada por la declinación de la presencia de signos neurológicos. De acuerdo con la mayoría de otros estudios, el único factor de progresión acelerada fue el punteo en el Minio Mental State Examinacion MMSE, al inicio del estudio.

CONCLUSIÓNES: Estudios epidemiológicos, han contribuido con importante información para nuestra comprensión del AD. La enfermedad de Alzheimer, es una enfermedad relacionada con la edad, cuyos riesgos parecen igualmente distribuidos entre los sexos. No existe variación geográfica. La etiología de la enfermedad tiene un componente genético cuyas especificaciones aun no han sido esclarecidas. Similarmente los factores ambientales, juegan un papel importante que aun no se ha definido. La progresión de la enfermedad esta ligada a su severidad inicial.

Hasta el momento, la prevención primaria y secundaria del AD es imposible, pero es posible emprender algunas intervenciones de la prevención terciaria, las cuales pueden proveer un mejor cuidado a los pacientes con la enfermedad de Alzheimer.

DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE DEMENCIA: Este documento mostrara lo que nosotros creemos que son componentes mas útiles en la evaluación diagnostica de los pacientes con problemas cognoscitivos. Esto se enfocara en la identificación y en el diagnostico de los dos mayores desordenes de demencia, la enfermedad de Alzheimer, y la demencia vascular. La enfermedad de Alzheimer, la causa más común de la perdida de la conciencia tiene una prevalencia estimada de un 11% en la comunidad de personas mayores de 65 años. Este grupo de edad esta aumentado, y por lo tanto el numero de pacientes con EA aumentara. Esto se ha estimado que han de haber por lo menos 7 millones de pacientes con enfermedad de Alzheimer, en Estados Unidos en los principios del siglo XXI. Las consecuencias financieras son alarmantes ya que los costos van de 50 a 100 billones de dólares por año.

En vista de que la expectativa de vida va en aumento, el EA y sus complicaciones podrán llegar a ser la 4a. o 5a. causa mas común de muerte en los Estados Unidos. Un diagnostico acucioso de síndromes de demencia es importante detectar demencias que pueden ser reversibles Aun más, el impacto de demencia en la familia de los dementes es importante, y un diagnostico preciso permite al medico dar al paciente y a su familia información más real del curso de la enfermedad. Esto facilitara la planeación para proveer las necesidades sociales. Finalmente, la estandarización del diagnostico de demencia y EA, es importante para la investigación clínica incluyendo epidemiología de los sobrevivientes y sus tratamientos. El impacto del costo en salud publica con las evacuaciones diagnosticas de demencia, practica medica, recientemente han sido investigados a profundidad. El costo estimado de la evaluación de demencia ($1000-$2000) puede ser mas alto, y es aun más alto cuando se compara con el pago por hospitalización ($25mil-$35mil) por año, por varios años

ANTECEDENTES: El DSM-III-R (1987), define el termino demencia como un síndrome (producido por muchos desordenes) caracterizado por un deterioro de lo que antes era un alto nivel intelectual de funcionamiento. El deterioro incluye memoria y otros dominios cognitivos, incluyendo lenguaje, orientación, habilidades constructivas, pensamiento abstracto, solución de problemas y debe ser lo suficientemente severo para interferir con el cumplimiento y desempeño social y ocupacional, o ambos, es un deterioro funcional. También en la personalidad son frecuentemente observados, pero un nivel normal de conciencia es preservado, hasta que es muy tarde, o se muestra en el nivel final del desorden. Pacientes con deterioro cognitivo pero sin evidencia funcional del mismo no son estrictamente incluidos en DSM-III-R, según los criterios de demencia.

Estos pacientes generalmente son clasificados en una variedad de formas como si tuvieran "una enfermedad benigna con olvido", o "perdida de la memoria por la edad", o ser pura mala suerte demencia. Una vez que estos continúan, muchos de ellos son una demencia progresiva. Algunos criterios han sido desarrollados para el diagnostico de EA, los dos mas usados, pero con dificultad son aquellos de DSM-III-R, aquellos formulados por NINCDS-ADRDA uniendo esfuerzos en 1984. El DSM-III-R requiere ser insidioso una vez que ha tomado curso de deterioro general y progreso y se han excluido otras causas especificas de demencia. El criterio mas detallado del NINCDS, el cual se reserva para decir EA definitivo es para aquellos casos con biopsia o confirmación por autopsia. Criterios para el diagnostico de EA probable; el máximo nivel de criterio posible sin confirmación patológica, se incluye la perdida de la memoria y por ultimo otras áreas cognitivos, con curso progresivo pero con un nivel de conciencia preservado y la exclusión de otras condiciones que pueden causar estos síntomas.

Pacientes con un curso utópico, con hallazgos neurológicos, desordenes que coexisten y que ellos mismos pueden producir demencia son llamados posibles EA. Dentro de poco criterios que no son ampliamente aceptados por PV, algunos médicos usan aquellos del DSM-III-R donde PV, es caracterizado por un curso que deteriora en forma 'Parchada' los déficit de función intelectual asociada con signos neurológicos y síntomas con evidencia clínica de Luhs, en enfermedad significativa vascular.

Criterios para el diagnostico de EV similares a los usados en EA han sido publicados, pero necesitan validación patológica. Otras causas menores comunes de demencia incluyen, demencia del cuerpo de Lewy, enfermedad de Cientafold-Julsoh, con presión normal, enfermedad de Parkinson, tumores cerebrales, enfermedades metabólicas. Sin embargo aun no existen criterios aceptados universalmente para un diagnostico clínico de estas condiciones de demencia. Identificación de Demencia y Trabajo de Diagnostico Basado en una revisión de la evidencia la siguiente guía para la identificación y evaluación de demencia es propuesta. El primer paso involucra la determinación de los problemas cognitivos y si estos llenan criterios de demencia.

Un diagnostico de demencia no se puede hacer cuando la conciencia se ha deteriorado a bajas condiciones que proveen una evaluación adecuada del estado mental, metabólico y otras causas que usualmente están presentes con delirio pueden manifestar en una forma mas crónica y necesita ser distinguido. Si la demencia es identificada, el segundo paso consiste en aquellas evaluaciones necesarias para determinar la etiología de la demencia y el estado de la severidad.

Identificación de Demencia: Individuos quienes deben ser evaluados por evidencia de demencia, incluyen aquellos con memoria y otras quejas cognitivos (expresadas por la familia del paciente), con o sin deterioro funcional: pacientes en fase temprana con quienes hay preguntas de competencia, depresión, o pacientes ansiosos con quejas cognitivos y pacientes referidos a un medico con deterioro cognitivo durante sus entrevistas y en los que pueden haber ausencia de quejas. Algunos pacientes no llenan criterios de demencia y su comportamiento afecta e interesa el funcionamiento intelectual. Estos individuos muchas veces tienen quejas cognitivos y hay algunos hallazgos al examinar su estado mental.

En este grupo se pueden incluir "los bien educados", individuos de un nivel de alto funcionamiento, pacientes con síntomas siquiatricos y pacientes en etapa temprana con una muy poca demencia y que pueden ser considerados en riesgo de demencia. Estos pacientes se deben encargar que regresen a reevaluación y mantenerlos en evaluación de 6 a 12 meses, puede ayudar a documentar un serio deterioro. Para estos pacientes un test neurosicosocial es generalmente importante para delinear dificultades cognitivos.

Historia: Dependiendo de la severidad de la demencia, tomar una cuidadosa historia puede revelar; déficit en algunas o en muchas áreas de la función intelectual, tales como memoria, lenguaje relaciones visoespaciales y de juicio. Para la mayoría de los pacientes esta información debe ser sustanciosa e informativa. En la toma de la historia algunas dificultades funcionales como recordar eventos recientes, preparar una dieta balanceada, jugar juegos de mesa como cartas o ajedrez, llenar solicitudes de trabajo llevar el récord financiero, e ir de compras solo, son útiles para confirmar la presencia de deterioro intelectual. También es útil preguntar acerca de la historia familiar de EA y de otras demencias. El tiempo del deterioro cognitivo es extremadamente importante en la evaluación del paciente demente. Aguda o subaguda una vez hay discapacidad de que aparezcan síntomas institucionales hacen aumentar y aparecen posibilidades de otra etiología de demencia además de EA, por ejemplo, infecciones, traumas, drogas, causas metabólicas, debe ser consideradas en demencia aguda, lesiones expansivas, enfermedad de Cientafeldt-Julseh; y la hidrocefalia, que típicamente se presenta o toma un caso de subayuda. El deterioro rápido con niveles que fluctúan con estudios de alerta usualmente indica delirio, lo que necesita ser evaluado y tratado antes que sea considerada como demencia.

PRUEBA DEL ESTADO MENTAL: Prueba de la cognición deber ser hecha de acuerdo con la preferencia del medico. Muchos neurólogos tienen su propia prueba del estudio mental personalizado y que evalúa adecuadamente al paciente. Areas que deben ser examinadas incluyen, orientación, memoria reciente y remota, lenguaje, practica, soluciones visoespaciales, calculo y juicio. El deterioro de la memoria así como otra área de condición debe ser mostrada o sujeta al criterio de DSM-III-R. Algunas pruebas de selección que los neurólogos han encontrado útiles y que pueden centrar el juicio clínico, incluye; el Examen del Estado Mini Mental -MMSE-, y el test de información de concentración de memoria. Edad, educación y etnia y el lenguaje de los que contestan el test, han sido evidenciados por diferentes investigaciones que influencian las respuestas del estado mental y los clínicos lo deben tener en cuenta. Incluso un punto critico ha sido recomendado para ser estandarizado.

Para individuos de habla inglesa en Estados Unidos, con educación por lo menos hasta el 8o. grado, un punteo de menos de 24 en el MMSE ha sido recomendado como el punto critico para sugerir la presencia de demencia. En un estudio reciente la máxima sensibilidad y especificidad con el MMSE para sugerir el diagnostico de demencia, con un récord de 76 fue alcanzado con los siguientes puntos críticos: 24 para pacientes con el 8o. grado de educación o menos, 23 para aquellos con educación básica y 24 para graduados de la universidad. Las pruebas por puntos por ellas mismas no establecieron el diagnostico de demencia, ni tampoco determinaron la etiología de la enfermedad.

Sin embargo, estas pruebas del estado mental son descritas primeramente con relación a la EA, se debe enfatizar que los puntos en las pruebas de sondeo pueden ser anormales cuando alguna forma de demencia o cuando existe un deterioro de lo cognitivo. En suma, pacientes parcialmente dementes pueden alcanzar un curso normal.

Examen Neurológico:

El examen neurológico no ayuda para evaluar e imponer la presencia o ausencia de demencia. Si embargo, a través del examen se puede revelar importantes pistas sobre la etiología de la demencia del paciente. Se debe poner especial atención a la existencia del paciente. Se debe poner especial atención a la existencia de anormalidades tales como: déficit en campos visuales, perdida hemisensorial, asimetría de los ROT profundos, o respuesta cetensora unilateral. Aun mas la evidencia de signos extrapiramidales como rígidos o bradisinolsias, movimientos desordenados, deben ser buscados.

Otros cuestionarios: La mayoría de los neurólogos obtienen su información buscando o juzgando la perdida de la conciencia, presencia de depresión evidencia de enfermedad vascular, y el funcionamiento social y ocupacional por historia. Muchos de estos elementos han sido incorporados a ciertos instrumentos, en especial aquellos con puntos de investigación, que puede asistir al medico en su diagnostico. Por ej. Teniendo una historia de deterioro funcional, la cual se manifiesta generalmente y el paciente, o por su cuidador, esta información puede ser sistemicamente obtenida en escalas, describiendo las actividades diarias como la Escala Espiramica de Hachinski (1974) en especial como modificador de Rosen, contiene numerosos puntos que se han encontrado que pueden ser útiles para diferenciar entre la demencia degenerativa primaria y la demencia vascular o de multi- infartos. La escala de Beck y Hamilton han sido útiles en el diagnostico y para determinar la severidad de la depresión.

Trabajo de Diagnostico: Pistas o huellas para diferenciar el diagnostico de demencia, provienen de un examen y una historia ya descritos. Ciertos exámenes de sangre y estudios de neuroimagen son necesarios en el diagnostico diferencial para separar causas metabólicas y estructurales. El y trabajo detallado depende de la sospecha diagnostica, pero usualmente consiste en exámenes de orina y de sangre, (pruebas de función hepática, gas, hormonas de la tiroides, nivel serico de B12, electrolitos, BUN, serología para sifilia, HIV).

La utilidad de las pruebas laboratorio estándar, para la investigación de demencia y la verdadera influencia de etiologías potencialmente reversibles han sido examinada por varios autores. Lardon et al encontró que el 5% de 200 pacientes con sospecha de demencia tuvieron anormalidades metabólicas que pudieron producir o contribuir al desorden cognitivo. La toxicidad de las drogas fue responsable por cerca del 10% de demencia en sus series. En el futuro, indicadores biológicos estarán disponibles para confirmar EA durante la vida y permitirán una identificación temprana de la enfermedad. En el presente, esto, parece que algunos individuos con riesgo de desarrollar EA, se les puede identificar por los alelos que están inherentes a la proteína transportadora del colesterol en la sangre; la apolipoproteina. Reciente información sugiere que el APO et alele, puede aumentar la probabilidad de desarrollar A los 85 años; el mecanismo exacto en lo cual esto ocurre, aun no se conoce.

Estudios de Neuroimagen: CT y MRI a la cabeza, han revolucionado el estudio de la demencia, facilitándonos la identificación de condiciones potencialmente tratables que de otra forma son olvidadas; tumores, hematomas, hidrocefalia e infartos. La clínica y las series con autopsia se encargaban de esto antes de la era de la TAC ya que se encuentran lesiones estructurales en 6- 20% de los pacientes dementes, incluso la prevalencia de lesiones. SNC es mas bajo en los estudios mas recientes. Larson et al argumento que estaba en contra de la rutina de usar TAC es una estrategia de alto riesgo donde uno puede ser, hacer o decir con 95 % de certeza de que no mas del 4% de los pacientes seleccionados en forma similar, van a traer importantes hallazgos que se pasan por alto. Nosotros sugerimos que estas condiciones a pesar de ser extremadamente raras son diagnosticadas fácilmente en radiología y generalmente son tratadas; de allí, que los procedimientos de neuroimagen deben ser realizadas por lo menos una vez a todos los casos de demencia.

Pruebas Neurosicologicas (opcionales):

En individuos en quienes la evaluación inicial para demencia esta en el limite o es sospechoso, las pruebas neuropsicologicas pueden mostrar suficiente deterioro cognitivo, para llevar criterios de demencia. Los test neurosicológicos pueden también ayudar a distinguir entre la depresión y la demencia.

Representación y Seguimiento de la Progresión Aunque existen muchos instrumentos bien estudiados por el seguimiento del deterioro cognitivo, estos han sido usados principalmente en AD y su valor en otras demencias es menos claro. Muchos doctores simplemente dividen en leve, moderada y severa como se describe en DSM-III-R, y usan designaciones para pacientes que presentan la enfermedad. Un meto do alternativo es usar rangos anuales de cambios de evaluaciones estandarizadas de estado mental, lo cual puede ser seguido hasta que un efecto de piso es alcanzado. Ocasionalmente los pacientes requieren revalidación cuando o sin un sorpresivo cambio ocurre en su estado, por ejemplo una disminución cognitiva o habilidad funcional mas larga de o esperado puede indicar delirio, infección, infarto, o algo parecido. Además varias condiciones medicas, tales como arritmias cardiacas, edemas pulmonares, y reacciones adversas por las medicinas pueden aumentar la demencia, si pueden coexistir condiciones siquiátricas tales como la depresión. Estos factores adicionales deben ser siempre considerados cuando se evalúa a un paciente demente, porque esto representa una reversión potencial o un componente tratable.

CONSENSO DE PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO PATOLOGICO DE DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY (DLB)

Recientes autopsias neuropatologicas encontraron que del 15 al 25 % de los pacientes dementes adultos, tienen cuerpos de Lewy en el tallo cerebral y en la corteza, y en las series de hospital, esto puede constituir el subgrupo patológico mas común después de la pura enfermedad de Alzheimer. El consenso de demencia con cuerpos de Lewy, desea establecer el consenso de pautas para el diagnostico clínico de demencia con cuerpos de Lewy para establecer un marco común para la estimación y caracterización de las lesiones patológicas en la autopsia. La importancia de la exactitud en el diagnostico antes de la muerte de cuerpos de Lewy, incluye una característica y a menudo un síndrome clínico de rápida progresión, una necesidad para el cuidado particular con medicamentos neurolépticos, y la posibilidad de que los pacientes con DLB puedan dar particularmente respuesta a los inhibidores de colesterol. Identificados la perdida progresiva e la incapacidad mental a demencia como la fracción central de DLB. La perdida de atención y la disproporción en la solución de problemas, y dificultades visoespaciales son a menudo las dificultades que se presentan tempranamente. Las fluctuaciones en el funcionamiento cognoscitivo, las alucinaciones visuales y las muestras motoras expontáneas de Parkinsonismo son el núcleo con el significado del diagnostico en diferenciar el DLB del AD y otras demencias Los problemas de la base del cerebro y la corteza con cuerpos de Lewy son la única característica considerada esencial para un diagnostico patológico de cuerpos de Lewy. La patología de Alzheimer, frecuentemente se presenta en DLB, usualmente como una difusión o como placas neuríticas, o ligamentos neocorticales neurofibrilares, siendo mucho menos comunes. La relación precisa entre el DLB y el AD es incierta aun, así como lo es entre los pacientes de DLB y los del mal de Parkinson, quienes subsecuentemente desarrollan características neurosiquiaticas. Finalmente, recomendamos procedimientos para la selección de una gran variedad de ensayos neuroquímicos, los cuales juntos con desarrollos en genéticas moleculares, deben ayudar a futuros refinamientos del diagnostico y su clasificación. Investigaciones sobre la demencia llevadas a cabo en la década pasada, ha revelado una compleja heterogeneidad patológica y clínica. La neurodependencia asociada con el mal de Alzheimer probablemente cuenta del 50 al 60% de los casos de demencia en pacientes ancianos, y la demencia vascular hasta recientemente era considerada responsable por la mayor parte de los casos restantes, ya sea solo o asociado con AD. Para mejorar el diagnostico y la validación, y el criterio operacionalizado ha sido desarrollado para estos subgrupos patológicos y para los síndromes clínicos asociados con ellos (NINCDS-ADRDA y NINDS_AIRES). Estos conceptos han figurado la nosologia clínica de demencias descritas en DSM- IV y ICD 10, pero estos sistemas no incorporan recientes descubrimientos con demencia con los cuerpos de Lewy, que de hecho pueden contar con una proporción sustancial de casos de demencia en ancianos. Demencia con Cuerpos de Lewy: Reciente estudios de autopsias neuropatologicas reportan descubrimientos adicionales de cuerpos de Lewy, en la base cerebral y la corteza de pacientes adultos dementes y en la mayoría de series han habido de 15 al 25% de todos los casos, constituyendo el subgrupo patológico mas grande después de la pura enfermedad de Alzheimer. las áreas predilectas de los cuerpos de Lewy son la base cerebral, el núcleo subcortical, la corteza límbica, y la neocorteza. Los ligamentos neocorticales son, vistos en solo una minoría. Estos términos probablemente describen grupos similares de pacientes con un grado de variación clínica y neuropatologicos. El consenso define la Demencia con cuerpos de Lewy como "un termino genérico para estos casos, porque reconoce la presencia de cuerpos de Lewy sin especificar su importancia relativa en los síntomas de formación con respecto a otros degenerativos o patología vascular que se presenta simultáneamente.

Criterio de Diagnostico Clínico de Demencia con Cuerpos de Lewy

Se propone que el criterio de diagnostico clínico que predice con alta fidelidad que la demencia esta asociada con los cuerpos de Lewy cortical. Estos representan un refinamiento del criterio temprano propuesto para la demencia con LB con corticales y para SDLT. Ellos son potencialmente aplicables a los pacientes con PD idipatico, el cual subsecuentemente desarrolla demencia. Ellos no excluyen la presencia de concomitante patología de Alzheimer, y algunos pacientes pueden obtener simultáneamente pautas para el diagnostico clínico y patológico de AD. La progresión de la perdida de la capacidad mental es un requisito. Obligatorio para el diagnostico de DLB: Esto conduce a una demencia global, algunas veces por un periodo de meses pero mas comúnmente por muchos años. La demostración de perdida cognitiva por evaluaciones formales del estado mental es un componente esencial para establecer el diagnostico. Aunque breves evaluaciones del estado mental puede considerar la presencia de la perdida cognitiva, también pueden tener insuficiente detalle para diferenciar el DLB del AD, o de otras demencias. Algunas de estas evaluaciones son: Wisconsin Card Sorting Test, el Trail Making TEst, y otros. En los estadios tempranos de la enfermedad, funciones personales y sociales y la realización de actividades de la vida diaria se pueden ir perdiendo, por una combinación de cognoscitiva y perdida neurológica, la progresión puede ser rápida (de 1 a 5 años), hacia el estadio final de profunda demencia y Parkinsonismo aunque en otros casos el curso a menudo se parece al de la enfermedad de Alzheimer. Los hombres pueden ser mas susceptibles al DLB y tienen un peor pronostico que las mujeres. Características principales: Por lo menos una de las siguientes tres principales características debe estar presenta para hacer el diagnostico clínico de DLB, cuando estas ocurren en unión con el síndrome de demencia previamente descrito. Si ocurre solo cada uno de estas características, puede asociarse con un rango de otras condiciones de DLB. El uso de dos o mas de estas características para el diagnostico o pronostico de DLB dará una especificidad mas alta al diagnostico.

Fluctuación:

La fluctuación en las funciones cognitivos son comunes en DLB. En los estadios tempranos, los pacientes pueden mostrar déficits de las funciones cognitivos y el mejoramiento global que alterna con periodos de normal o casi normal funcionamiento. Las funciones también incluyen y realmente deben puede ser basadas en variaciones pronunciadas en atención y alerta. Los pacientes con DLB pueden mostrar mejoramiento de ejecución en respuesta al ambiente, pero estos efectos usualmente duran muy poco. La periocidad y amplitud de fluctuaciones es variable, pueden durar desde minutos a horas o de semanas a meses. Los cuidados también reportan frecuentes somnolencia en los pacientes del DLB, su reducida conciencia de los alrededores, y la confusión asociada con es

Alucinaciones visuales: Estas han sido detalladas y descritas por la mayoría de grupos con C B investigados. También pueden ocurrir alucinaciones aditivas, pero son menos frecuentes. Las imágenes que ven los enfermos son descritas con bastante detalle. El relativo balance entre la respuesta y la penetración dictara la necesidad de tratamiento antisicotico.

Motor del Parkinsonismo:

expontáneas características motoras del parkinsonismo, leves son la tercera característica principal del DLB. El parkinsonismo aparece por primera vez en el curso de la demencia y coincide con un diagnostico de DLB, pero no especifica que sea este. El DLB puede distinguirse del parkinsonismo por la persistencia de los síntomas motores. Severo Parkinsonismo espontaneó que ocurra en DLB, puede acarrear un pronostico particularmente pobre.

Características de Sote: Una variedad adicional de características clínicas han sido incluidas en lo reportes preliminares de autopsias confirmadas de DLB, pero aun no se ha demostrado que tengan suficiente especificidad. Repetidas caídas, perdidas transitorias de conciencia y Sincopas: La demencia de cualquier etiología, es probablemente un factor de riesgo para las tres características clínicas, y esto puede ser una dificultad para distinguir claramente cuando un "evento" este sucediendo. Repetidas caídas pueden deberse a dificultades de alcance, particularmente pacientes con parkinsonismo. Ataques sincopales in DLB con perdida completa de la conciencia y tonos musculares puede representar la extensión de LB asociada patológicamente para involucrar la base del cerebro y el sistema nervioso. El fenómeno asociado de episodios transitorios sin respuestas con perdida de tono muscular, puede representar un extremo de fluctuaciones en atención y cognición.

Métodos Clínicos: Los pacientes con DLB pueden presentar problemas siquiatricos (perdidas cognitivos, sicosis y disturbios del comportamiento, medicina interna(estados de confusión y sincopas) o neurológicos (parkinsonismo o disturbios de inconsciencia). Los detalles del asesoramiento clínico figuraran en estos síntomas como base. Una historia detallada del paciente debe documentarse, para saber la naturaleza de los síntomas y sus efectos en las funciones sociales, ocupacionales y personales. Se deberán hacer cuestionamientos específicos sobre cognición, siquiatricos y neurológicos en todos los casos. Exámenes completos del estado mental son esenciales y deben incluir evaluaciones estandarizadas de memoria, atención y habilidad visoespacial y funciones ejecutivas.

Investigaciones especiales: Todavía no se definen datos sobre subnormalidades especificas en las investigaciones especiales que confirmen el diagnostico de DLB. Aunque no se especifican indicadores genéticos, aparecen poproteina e-4 y debresoquina oxidase cyp2d6b alleles con incremento frecuente en DLB. Bases Patológicas y Criterios de Diagnostico para DLB. Las características patológicas asociadas con DLB son las placas y la perdida de neurona, y aparece en la mayoría de los casos, pero no en todos. Morfología de los Cuerpos de Lewy.

Los clásicos cuerpos de Lewy son esféricos intracitoplasmicos pueden ser localizados extracelularmente y pueden ser multiloculares o de diferentes formas. El termino "Cuerpo de Lewy Cortical" se refiere a la inclusión menos bien definida vista en las neuronas corticales. El termino "Cuerpo Pálido" describe la inclusión mas granular eosinofilica carente de halo, encontrada en la base de las neuronas de la base cerebral. El termino "proteína constitucional" describe la base estructural (neurofilamento) componente de los cuerpos de Lewy, y el termino "proteína asociada" son demostradas por la inmunohisto-quimica tales como la cristalina ubiquitin y enzimas de los cuerpos de Lewy y su patobiologia son objetivos importantes de las investigaciones.

Identificación de los Cuerpos de Lewy: Los cuerpos de Lewy corticales y subcorticales aparecen en DLB. Los clásicos cuerpos de Lewy, en la base cerebral son usualmente rápidamente reconocidos en la sustancia negra. Una búsqueda cuidadosa, sin embargo, puede ser requerida para identificar los cuerpos de Lewy en estos núcleos, particularmente en todos los casos con poca o sin perdida de neurona. La identificación de cuerpos de Lewy corticales es usualmente ejecutada después de que se hayan encontrado cuerpos de Lewy en la base cerebral. Esto puede complicarse con la presencia de severos cambios de Alzheimer y patología relacionada con la edad. Se hace necesario la utilización de un indicador mas sensitivo para los residuos de cuerpos de Lewy corticales.

Patología de Alzheimer: Aunque algunos casos de DLB no tienen o tienen poca patología de Alzheimer, esta es una característica común de la mayoría de los caso. El protocolo de CERAD, provee una medida apropiada semicuantitativa de los cambios de alzheimer para correlaciones clinico-patologicas.

La relación nosologica precisa del DLB y el AD es un caso sin resolver. Si uno toma el unto de vista de que el diagnostico patológico del AD, puede ser hecho en la presencia de numerosas placas neocorticales, esto sugerirá la que la mayoría de casos de DLB son variantes de AD. Sin embargo, si uno considera que la presencia de ligamentos neocorticales y las placas neuriticas, es necesario para una diagnostico patológico de AD, entonces, una pequeña proporción de casos de DLB, es clasificada como AD.

Vascular y Otras Patologías: La existencia de patología vascular, debe seguir las recomendaciones de CERAD para enfermedades vasculares, particularmente las relacionadas con la distribución y tamaño de infartos, los protocolos de CERAD, también debería ser seguidos para otras patologías.

Discusiones: La formulación de éstos criterios de diagnostico, esta basada en la suposición de que la existencia de DLB como un desorden con patología discutible y parámetros clínicos. La posibilidad de que en otras condiciones cause demencia, AD y demencia vascular se puede considerar, sin embargo, no tanto como la relación con PD. Estudios de genética molecularpueden ayudar a describir la naturaleza de la relación deestos desordenes. Un solo set de criterios clínicos de diagnostico en compasa el espectro entero de la enfermedad de cuerpos de Lewy que necesitaría incluir presentaciones variantes de motores de PD para casos presentando demencia. Esta diversa heterogeneidad clínica haría difícil que los criterios sean aplicados en la practica. Esto ha sido resuelto al reconocer que el DLB puede presentarse o no como síndrome primario neurosiquiatrico, en cuya situación el diagnostico de diferenciación es de otras causas de demencia, particularmente de AD y VAD o puede desarrollarse después en un paciente al cual se le ha diagnosticado PD. En tales circunstancias, el termino PD con demencia puede ser usado.

LA EVALUACION NEUROPSICOLOGICA Y TRANSCULTURAL DE LA DEMENCIA SENIL

La Evaluación Neuropsicologica con una Población Latina: Desde una perspectiva neuropsicologica, la demencia de tipo Binswanger ha sido la menos investigada de las demencias vasculares. Los defectos cognitivos encontrados en la enfermedad de Binswanger comparten algunas características que se parecen a la demencia de los infartos múltiples. En ambos se aprecian deficiencias:

1- Motrices piramidales o extrapiramidales

2- Ataxia de marcha y disartria con o sin aspectosseudobares.

3- Síntomas psiquiatricos como la agresión, la manía o la apatía.

4- Una progresión insidiosa de la perdida de memoria.

Los déficits específicos corticales, tales como la afasia, la hemianopia, la agnosia o la apraxia de las piernas o de los brazos son con pocos comunes en la demencia de Binswanger.

Idealmente, existe la esperanza de que la evaluación neuropsicologica dará resultados comparables a los resultados discutidos anteriormente. Al mismo tiempo los autores, trabajando con varias poblaciones latinas estadounidenses, y específicamente con personas de la tercera edad, se han encontrado con la necesidad de hacer todavía mas preparaciones técnicas antes de poder entregarse directamente a la evaluación neuropsicologica.

Decisiónes Anteriores para Evaluar Latinos: La primera dificultad que el neuropsicologo encontrara en el ambiente estadounidense es la necesidad de contar con una técnica de traducción profesional para apoyar el esfuerzo clínico o de investigación, enfocándose en la población latina de habla hispana. En el momento actual, simplemente no hay suficientes instrumentos originales en español para evaluar todas las áreas de funciones cognitivos y motrices, en las cuales se basa el campo neuropsicologico. Es notable que en los últimos años se ha puesto mas atención a la necesidad de tener guías neuropsicológicas apropiadas para la población latina; por ejemplo, el trabajo de Taussig y el de Arambula, ha reportado varios instrumentos diseñados específicamente para la población hispana. Además se observa mas esfuerzo para validar diferentes instrumentos o conjuntos de instrumentos neuropsicologicos para la población latina, con el objetivo de apoyar a los profesionales en servir mejor al pueblo hispano. No obstanteestos avances, el neuropsicologico que desea evaluar a una persona hispana con indicaciones de demencia senil se encuentra con la necesidad de traducir muchas de las guías.

Pero todavía no todas las guías se adaptan a las múltiples variaciones idiomáticas regionales. Y mas importante, el neuropsicologo descubrirá que estas guías, aun traducidas al español, no necesariamente proveen normas universales, ni suficientes normas locales para acomodar a la variedad de subgrupos latinos en Norteamerica, o en América del Sur o en España.

La segunda dificultad que enfrenta al profesional es la realidad de que las guías que existen no necesariamente fueron desarrolladas para evaluar a la persona de mayor edad. Afortunadamente esta área esta recibiendo atención en el campo científico.

Finalmente el profesional estadounidense también tendría que estar atento a la dinámica del analfabetismo entre la población latina y, específicamente, al grupo de personas de 65 años en adelante. El porcentaje de personas analfabetas varia de grupo a grupo y de región a región. Pero la experiencia de Valle entre los latinos norteamericanos indicó que una tercera parte de la muestra incorporada en el estudio correspondía al grupo analfabeto. Considerando el grupolatino estadounidense entero, se estima que el analfabetismo puede aumentar hasta mas del 50% dependiendo de la muestra establecida. No es una exageración decir que la mayoría de los ancianos del grupo latino no ha tenido mucha experiencia con pruebas neuropsicologicas.

La importancia de la dinámica del analfabetismo esta recibiendo bastante atención en el campo neuropsicologico mundial. Es posible que el neuropsicologo en otros países de habla hispana encuentre variaciones a la experiencia estadounidense, pero el problema de evaluar con precisión a un paciente analfabeta persiste.

En resumen, considerando todos estos problemas juntos, el neuropsicologo necesita actuar en tres direcciones al mismo tiempo. Primero, se encontrara con la necesidad de traducir y de transculturalizar las guías que utilizará. En esto el neuropsicologo tendría que asegurar que cada guía sea equivalente a la guía original en varios aspectos. Por ejemplo si la guía entera suma 30 puntos, la guía en español exactamente 30 puntos también, si en la guía original se le pide a la persona que cumpla con una orden de 3 acciones, la guía traducida necesita incluir semejantes requisitos: aquí es donde el problema del analfabetismo se manifiesta, en que algunos guías neuropsicologicas incluyen instrucciones que requieren las habilidades de leer y escribir. Por esta razón es importante diseñar medidas alternativas que mantengan la integridad de la guía original. Igualmente, al transculturalizarse la guía, o conjunto de pruebas, es necesario seguir los requisitos de la validez transcultural, tanto como las demandas técnicas tocantes a las habilidades cognitivos examinadas y las propiedades psicometricas.

También el neuropsicologo tiene que mantenerse muy atento al desarrollar normas locales para la aplicación de la guía o el protocolo entero en sus programas clínicos o de sus investigaciones. El neuropsicólogo se encontrara, casi sin excepción entre el grupo latino, que cualquier región tendrá sus costumbres de intercambio entre el profesional, el paciente y su red familiar. Igualmente, se encontrara con expresiones idiomáticas regionales. finalmente, con la esperanza de la presencia de analfabetos en casi cualquier muestra, es indispensable que el profesional se quede atento a no traducir a un nivel mas sofisticado, o de menos armonía con el idioma común del pueblo en su región.

LOS RESULTADOS DE UNA PRUEBA NEUROPSICOLOGICA EMPIRICA

Los autores, en su estudio empírico, piloto, se basaron en estas consideraciones con el fin de lograr unos resultados para poder distinguir las capacitaciones de cognitivo y comparables a los aspectos teóricos sobre los diferentes tipos de demencias seniles. Con estos objetivos, los autores seleccionaron un conjunto de pruebas neurosicologicas para medir lascapacidades cognitivos en cinco areas:

1- la atencion.

2- la habilidad visoespacial

3- la habilidad lingüística

4- el aprendizaje y la memoria

5- las habilidades ejecutivas

Adicionalmente, prestaron atención a las consideraciones del analfabetismo pero siempre conscientes de que un solo estudio no puede abarcar el campo neuropsicologico en su totalidad.

LA MUESTRA

La población para este estudio se obtuvo de una investigación anterior que había recibido un diagnostico diferencial por un protocolo multidisciplinario, incluyendo un diagnostico, doble ciego, neurológico y psiquiatrico, y bajo ciertos requisitos. Además, los sujetos habían sido evaluados sobre su nivel de analfabetismo o medios de la Escala de Transculturacion de Cuellar.

El enfoque del estudio anterior, realizado totalmente en español, fue incluir personas monolingües (parlantes hispanos) o individuos con compresión del ingles, pero para quienes el idioma cotidiano o dominante es el español. La muestra estaba constituida por 51 sujetos, 35 diagnosticados normales, (11 analfabetos y 24 alfabetizados). El objetivo de los autores fue comprobar si el conjunto de las medidas neuropsicologicas podría distinguir entre los sujetos normales y los afectados con demencia tanto como entre los analfabetos y los alfabetizados.

LOS RESULTADOS

Al revisar los resultados de las medidas de los alfabetizados normales, se puede ver que estas medidas registraron los rangos normales esperados de tales guías. Es decir, que los autores lograron uno d los objetivos del estudio, específicamente poder distinguir por evaluaciones neuropsicologicas entre los sujetos diagnosticado normal y el sujeto diagnosticado con demencia. Al mismo tiempo, se registro otro fenómeno no favorable que las puntuaciones medias de los analfabetos diagnosticados normales estaban por debajo de las medias de los afectados con demencia alfabetizados. Aquí los resultados indican algunos efectos externos del nivel de alfabetización que destacan las propiedades neuropsicologicas de las varias guías utilizadas. Una observación importante es que estos resultados coinciden con los d otras investigaciones neuropsicologicas que han registrado problemas similares, de analfabetismo y/o la falta de educación formal con latinos y otras poblaciones étnicas.

Otra meta del estudio piloto era comprobar la posibilidad del conjunto de pruebas neuropsicologicas en poder predecir entre los ya diagnosticados normales y los afectados con demencia entre cinco funciones cognitivos utilizadas a menudo. Al final de la nota que el estudio no tuvo éxito con muchas de las guías en cada una de las cinco áreas.

Algunas de las guías utilizadas dieron los resultados pronosticados. Por ejemplo, en la dimensión cognitiva de la memoria, se distinguió entre los analfabetos normales y los afectados con demencia un alfabetizados o analfabetos. En esta área los resultados del estudio coinciden con el trabajo de Ardila quienes encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los alfabetizados y los analfabetos conciertas evaluaciones neuropsicologicas.

En busca de un mejor entendimiento de los resultados, los autores aplicaron otros análisis mas avanzados, utilizando la estadística no-parametrica de Mann-Whitney-Wilcoxon. Este análisis llevo a cabo seis comparaciones entre los subgrupos con un criterio de significación estadística.

Casi todas las medidas neuropsicologicas distinguieron entre el alfabetizado normal y el analfabeto afectado con demencia. Se puede decir que esto es un resultado intuitivamente anticipado. Inmediatamente se observa directamente que todos las otras comparaciones no tuvieron el mismo éxito. Los resultados antes vistos en que las medias no distinguieron bien entre el analfabeto normal y el afectado con demencia.

Es cierto que algunas de las guías llegaron a un criterio de significado, y se puede decir que posiblemente van en la dirección de ser significativas. Pero, en realidad, casi todas las pruebas fallaron en llegar a ser significativas a través de todos los subgrupos de sujetos y en las cinco categorías de funciones cognitivos.

Otro objetivo del estudio era validar algunas guías para poder distinguir los niveles de alfabetización de los sujetos, independientemente de las guías neuropsicologicas. En esto los autores tuvieron éxito con dos de los instrumentos.

Algunas de las medidas neuropsicologicas sirvieron mas como escalas para medir el nivel de alfabetismo del sujeto y menos como instrumentos neuropsicologicos.

Los autores lograron un objetivo secundario del estudio principalmente para validar un numero de pruebas extraída del campo educativo para medir el nivel de alfabetismo de los sujetos del estudio.

En resumen, la experiencia total presenta que el neuropsicologo, en medio de una población latina, puede esperar enfrentar el analfabetismo. Proyectando mas adelante las tendencias dentro del ambiente norteamericano, parecerá que el problema del bajo nivel de alfabetismo seguirá al grupo latino, no solamente a través de la década actual, sino también en el próximo siglo, esta tendencia se debe a un amplio rango de factores, los cuales incluyen el continuo flojo de subrupos latinos d baja escolaridad que emigran a USA.

Es por eso que se puede esperar que la próxima generación de latinos que llegan a la tercera edad se parecerán ala actual generación de latinos con respecto al nivel de alfabetismo.

Existe una urgente necesidad para diseñar y desarrollar medidas neuropsicologicas, que no dependían del alfabetismo, y que puedan aislar el nivel de alfabetismo de las funciones cognitivos en las áreas principales ya identificadas a través de este debate.

Este problema necesita ser discutido mas a fondo. Una alternativa disponible para los profesionales es continuar con el protocolo clínico actual para hacer el diagnostico diferencial, pero esta estrategia puede resultar un poco costosa. Además, en relación con la población latina, esta estrategia parecerá constantemente deficiente en relación a su valor empírico sobre el proceso cognitivo. Los autoras opinan que si la situación permanece tal como ahora, la población latina de mayor edad continuara siendo excluida enel proceso de la evaluación para la demencia.

La estrategia indicada seria diseñar medidas neuropsicologicas que no dependan del paradigma del alfabetismo. Esto significaría explotar otras maneras para evaluar las funciones cognitivos de un adulto normal analfabeto. En este sentido todavía queda mucho trabajo futuro para desarrollar instrumentos útiles en el aspecto transcultural y que no se vean afectadas por el nivel de alfabetismo del individuo examinado.

Los autores reconocen la urgencia de proceder en esta dirección y para en contra soluciones apropiadas en este campo de la neuropsicología.

INTERVENCIONES CON FAMILIARES QUE CUIDAN DE PERSONAS CON LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

El estudio de familiares que cuidan a ancianos débiles, se ha convertido en una importante área de investigación en el campo de la gerontologia durante la ultima década. En parte, este énfasis ha venido porque se ha comprobado que la familia es quien provee el mayor cuidado a personas ancianas dependientes en este país. El cuidado de la demencia ha recibido especial atención porque la persona con el mal de Alzheimer únicamente demanda la atención de su familia, y últimamente se esta incrementando tanto la incidencia de este mal entre las personas de las edades mayores. Recientes cálculos muestran que mas del 40% de personas mayores de 85 años sufren de demencia y que por lo menos la mitad de ancianos de todas las edades que padecen demencia, residen en la comunidad. Una cura para el mal de Alzheimer y demencia, no se ve en el futuro próximo, y mas de 8 millones de americanos pueden sufrir de demencia severa para el año 2020.

La mayoría de investigaciones sobre personas con demencia cuidadas por familiares, se ha enfocado en una descripción de aspectos seleccionados en esta complicada experiencia sobre el cuidado. Sabemos que en cada familia de personas con demencia hay muchas y diversas situaciones, y el cuidado de estas personas puede tener resultados tanto positivos como negativos, tanto par quien da como para quien recibe el cuidado.

La mayoría de estudios se ha enfocado en el impacto negativo de la experiencia de los familiares que cuidan de estas personas recalcando la carga y depresión que esto causa. Los estudios han puesto menos atención al desarrollo y evaluación de intervenciones clínicas inclinadas a apoyar los esfuerzos de la familia y mantener el bienestar psicológico de los familiares de la persona con demencia.

Este articulo describe los tipos de intervenciones que tienen el potencial para causar un impacto positivo en las familias de las personas que padecen el mal de Alzheimer y desordenes relacionados con este. Descubrimientos de estudios experimentales sobre tipos de intervenciones son resumidos asi:

1- Apoyo familiar y grupos de educación.

2- Intervención sicoeducacional y de consejo,
3- programas que proveen servicios dentro de la comunidad y dentro de la

familia.

Para el futuro se investigaran otras áreas critica

PERSONAS CON DEMENCIA CUIDADAS POR FAMILIARES Aunque esquemas detallados para caracterizar los estados progresivos de la demencia han sido trazados, los médicos a menudo clasifican el curso de la demencia en términos de emprano, medio tardío. Una persona en el estado temprano de demencia experimenta cambios emocionales y de personalidad, una leve deficiencia en la memoria y disminución de la habilidad para actividades complicadas. Durante el recorrido de la demencia media, la víctima de la demencia experimenta un incremento en la dificultad de realizar actividades de la vida diaria, déficit de la memoria, y disturbios en el comportamiento. Las manifestaciones de la demencia tardía incluyen, perdida de conciencia del ambiente, déficit severo de comunicación, inmovilidad y total dependencia de otros. A todo lo largo del proceso de la enfermedad, los familiares que cuidan de las personas con demencia, son responsables de supervisar y de tener control directo del cuidado de las necesidades del enfermo, además de las interacciones con la tolerancia de la sociedad y de la red de cuidados de salud para mantener al enfermo en la comunidad. Cada familia experimenta diferentes tipos de carga, relacionados con su caso en particular. Una multitud de otros factores influyen las respuestas de los familiares en su papel de cuidadores. modelos teóricos para explicar el proceso y los resultados del cuidado familiar, están empezando a desarrollarse. Los familiares de cada enfermo, también difieren en sus actitudes hacia el uso de ayuda de una red de apoyo de informal y sistema de cuidado formal. Algunos médicos atestiguan que en casos específicos la aproximación es vital para ala comprensión de las respuestas de la familia acerca de cuidar de un enfermo, y las percepciones de ellos acerca de que ayuda o tipo de apoyo es la que necesitan para hacerse cargo de cuidar al paciente con demencia. Aunque cada familia responde de diferente manera, es posible identificar algunos tipos de ayuda que puede beneficiar a las familias en curso de los diferentes estadios de la enfermedad. Estos se pueden dividir en dos categorías: 1- Intervenciones sicosociales que proveen apoyo emocional ayuda para la solución de problemas.

2- intervenciones de servicio que ayuda dan para el cuidado directo de las personas con demencia.

Smnith y algunos colegas han identificado categorías de problemas sicosociales que son frecuentemente reportados por los familiares que cuidan de un paciente con demencia, estos son:

1- Sentimientos de culpabilidad e inadaptabilidad.

2- Preocupación por la relación entre el paciente la persona que lo cuida.

3- Reacción a los resultados por parte de toda la familia

4- Mejoramiento de las habilidades copia.

5- Estrategias para maneja las necesidades emocionales y de conducta de paciente, seguridad sicológica, y asuntos financieros y legales.

6- Planes a largo plazo

Intervenciones sicólogas tales como apoyo familiar y grupos educacionales, individuales, familiares y grupos de consejo tienen pueden ayudar a las familias para enfrentar estos problemas La lista de servicios formales que las personas con demencia llegan a necesitar, son similares a los servicios requeridos por las personas ancianas sin perdida cognoscitivas. Estos tipos de ayuda formal que las personas que cuidan a pacientes con demencia son, ayuda para localizar individuos y organizaciones que provean servicios directos, y compañías privadas que proporcionen ayuda temporal, ayuda para solicitar el Seguro Social, y como localizar personas que cuiden del enfermo durante toda la noche, y por el día. Particularmente en el temprano estadio de la demencia se hace necesario que los familiares hagan una lista de las necesidades del enfermo, también se hace necesario servicios de planeamiento legal y financiero. Cuando la persona con demencia entra en el estadio medio y en el tardío, los familiares necesitan ayuda para localizar y evaluar opciones de instituciones que presten los servicios de asistencia durante toda la noche para el enfermo, y para desarrollar estrategias de cuidado para problemas de conducta, incontinencia e inmovilidad del paciente. Las personas que sufren la crisis de la hospitalización o muerte de su familiar pueden necesitar consejeros especializados para enfrentar estas situaciones.

En resumen, las intervenciones clínicas con personas que cuidan de pacientes con demencia, pueden presentar cambios en la naturaleza de la enfermedad, las reacciones emocionales que ellos experimentan, y falta de preparación de las familias para el uso de recursos formales. Mediante el uso de estrategias e intervenciones apropiadas, y cuidado profesional, se pueden influenciar positivamente en la adaptación de la familia y el bienestar de la persona con demencia.

TIPO DE INTERVENCIONES: Las investigaciones se han enfocado principalmente en tres tipos de intervenciones clínicas con familiares que cuidan de personas con demencia:

1- Apoyo a la familia y grupos educacionales.

2- Intervenciones sicoeducacionales y de consejo y asesoría.

3- Programas que conectan a la familia para dar servicios de la comunidad

GRUPOS DE APOYO A LA FAMILIA: Estos grupos están diseñadas para proveer apoyo emocional, e información general para las familia. Estos grupos pueden ser profesionales (8-15 sesiones). El objetivo de estos grupos es educar a la familia acerca de la demencia y promover las interacciones de apoyo entre familias que se encuentren en situaciones similares.

ENFOQUES SICOEDUCACIONALES: Estos se hacen con intervenciones individuales y de grupo y enseñan a la persona que cuida del enfermo, estrategias sicológicas y de conducta. Estas son generalmente en tiempo limitado y dirigidas por profesionales. Ellos se enfocan en el conocimiento y desarrollo de técnicas de auto-conciencia y auto-aprovechamiento, o una combinación de estas técnicas.

INTERVENCIONES DE SERVICIO EN LA COMUNIDAD: Intervenciones de servicio comunitario, conectan a las familias con fuentes de ayuda, que proveen servicios que disminuyen temporalmente las responsabilidades de la persona que cuida de la persona con demencia. El servicio que más frecuentemente ofrecen, incluye información y referencias para el manejo de cada caso en particular

INVESTIGACIONES DE INTERVENCIONES CON CUIDADORES DE PERSONAS CON DEMENCIA: Estas han sido el centro de recientes controversias entre las investigaciones gerontologicas. El debate se ha enfocado en el fracaso de los investigadores para diseñar bases teóricas de estrategias en intervenciones, las violaciones de los principales diseños experimentales y la carencia de resultados positivos en estas investigaciones con los familiares que cuidan de una persona con demencia. Se le ha dado poca atención a como las investigaciones influyen en la calidad del cuidado del paciente, la calidad de vida y otros resultados en el paciente.

DISTINTOS GRUPOS DE APOYO A LA FAMILIA: Cuatro estudios fueron encontrados que examinaron los resultados de la participación de las personas en estos grupos de apoyo. Los grupos de apoyo que fueron examinados, varían con dos estudios se evaluó la efectividad del tiempo limitado, en grupos estructurados, un estudio comparó los miembros de un grupo de tiempo limitado en grupos de apoyo estructurado, y el otro comparo a los cuidadores de personas con demencia que asistieron a un grupo de apoyo que por lo menos una vez con cuidadores que nunca habían asistido. Todos los estudios examinaron el impacto del grupo departicipación en donde por lo menos en una pequeña medida había sufrido aflicción, incluyendo depresión, sentimientos de soledad, y el impacto familiar, por parte del enfermo. Además, dos estudios examinaron el impacto del apoyo en grupos de participación sobre los conocimientos de los cuidadores sobre demencia. Basados en estos estudios, existe la evidencia de que el apoyo de estos grupos puede mejorar el bienestar sociológico y el nivel de conocimientos sobre demencia por parte de los cuidadores. Por lo menos, las familias valoran su participación en estos grupos. Investigaciones adicionales que emplean experimentos diseñados para examinar resultados a largo plazo de los grupos de participación, para demostrar la efectividad de la intervención del cuidador en estos programas

MODALIDADES SICOEDUCACIONALES:

Seis estudios han encontrado que usar intervenciones sicoeducacionales para cuidadores de pacientes con demencia, es generalmente positivo. Pocos detalles son provistos en la mayoría de reportes publicados acerca del contenido y proceso de las intervenciones experimentales, pero algunos estudios muestran que esto difieren grandemente del programa central. Por ejemplo la intervención en el estudio de Lovett y Gallagher se enfoca en establecer metas y promover un autocambio. Mittelman y otros colegas proveen sesiones de asesoramiento de tiempo limitado a las familias, y además grupos de apoyo. Al contrario, el estudio sobre intervenciones dirigido por Quayhagen y Quayhagen, enseña a los cuidadores a proveer estimulación cognoscitiva a su familiar con demencia. Los estudios han variado bastante en los resultados que se han examinado. Solo tres estudios han examinado los resultados a largo plazo de los programas de participación, pero los resultados finales de estos estudios, aun no están disponibles. Dada la diversidad de las intervenciones que han sido examinadas, solo muy limitadas conclusiones han sido arrojadas de los resultados de estos seis estudios. Han sido reportados resultados positivos de intervenciones sicoeducacionales en mas de un estudio que incluye el incremento de apoyo social, disminución de la depresión y un mejoramiento de los conocimientos acerca del cuidado de la demencia. Aunque estos estudios apoyan el potencial de las intervenciones sicoeducacionales para apoyar a las familias cuidadoras, investigaciones adicionales, son claramente necesarias. Algunos estudios que examinan los resultados de las intervenciones basadas en la teoría, y estudios que comparan la efectividad de los diferentes enfoques sicoeducacionales proveerán importante información para guiar la practica clínica con familias que cuidan de personas con demencia.

ESTUDIOS DE SERVICIOS DE INTERVENCIONES:

Basados en la literatura, existen por lo menos tres tipos de servicios de intervenciones de cuidadores. La primera intervención es el proveer información acerca de la red de servicios existente. El ejemplo más frecuente de este tipo de servicio es la información transmitida y patrocinada por la oficina de Areas y la Asociación de Alzheimer. Aunque se sabe que los cuidadores de pacientes con demencia necesitan y usan estas fuentes de recursos, no se han encontrado estudios que examinaran la efectividad de esta información y de los referidos programas. Un segundo componente de estos programa de servicio puede ser llamado de manejo o coordinación. Las tareas de esta fase son:

1- Caso de descubrimiento y protección.

2- Apoyo para comprender y determinar las necesidades desconocidas.

3- Planeación del cuidado.

4- Implementaron del Plan de Cuidado.

5- Control del progreso del paciente y la adaptabilidad al servicio.

6- Asesoramiento formar en intervalos regulares para determinar la continuidad de las necesidades.

Una gran variedad de proyectos de comprensión de casos de servicios de manejo para pacientes con demencia y su familia, fundado por la Administración del Cuidado de Salud están en marcha. Sin embargo aun no se cuentan con resultados de estos proyectos. El tipo final del programa de intervenciones para personas con demencia en su familia es en servicios basados en la comunidad. En el caso de cuidado de la demencia, el servicio ofrecido mas frecuentemente es el cuidado durante el día, en albergues, servicio profesional de enfermería, asesoramientopara el manejo de la casa, y cuidado de toda la noche temporalmente.

CONCLUSIONES:

Las investigaciones han hecho reflexionar en que si el estudio de este tema es tan necesario. Si se estudia cuidadosamente los libros y documentos sobre las personas cuidan pacientes con demencia, queda claro que existe una gran carencia de estudios en esta área tan interesante para los doctores. Pocos estudios han usado experimentos rigurosos diseñados para examinar los resultados a corto y largo plazo de las intervenciones. El numero limitado de estudios existentes sobre intervenciones clínicas, es particularmente alarmante cuando se prevee que el numero de personas con demencia durante los próximos 50 años necesitaran servicios y cuidados de tiempo completo. Las enfermeras tienen un papel muy importante al trabajar con personas con la enfermedad de Alzheimer y con sus familiares. Algunas evidencias sugieren que las familias que participan en intervenciones que apoyan el desarrollo de las habilidades y conocimiento especifico por parte de los cuidadores. Los médicos deberían incorporar estas estrategias en su practica clínica con los cuidadores de pacientes con demencia, también deben ser cuidadosos ya que es demasiado pronto para llegar a conclusiones de que las intervenciones son lo más efectivo e importante para las familias de personas con demencia y la sociedad en general. Importantes interrogantes que se presentan en la practica, han sido ignoradas en las investigaciones existentes. Por ejemplo se ha fallado en investigar la calidad de intervenciones que se ofrecen a los cuidadores, o el impacto de las intervenciones del cuidador en la salud y el bienestar de la persona con demencia.

OCHO METODOS PARA QUE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA LOS UTILICEN EN EL MANEJO DE LOS PROBLEMAS DE LA DEMENCIA:

Problemas de comportamiento suelen acompañar a la demencia y suele ser el aspecto más problemático en el cuidado de una persona con enfermedad de demencia, aun más, por la perdida del aspecto cognitivo. La capacidad de los encargados y miembros de la familia para apoyar a las personas con demencia en la casa o instituciones esta directamente relacionado con su habilidad para manejar problemas de comportamiento. La inhabilidad para tratar con estos problemas se asocia con sentimientos de abatimiento, luego depresión y la presencia de enfermedad física. Demencia es un síndrome homogéneo. Problemas del comportamiento varían con la clase de enfermedades que causa la demencia (ejemplo, Alzheimer, infartos múltiples, Parkinson), la localización exacta del daño cerebral se relaciona con una enfermedad en particular. La alteración de uno o varios transmisores la propia personalidad y el estilo de vida de la persona, la tolerancia de la familia, ya que el comportamiento es percibido "problema". Lo mismo que en la enfermedad de Alzheimer los problemas frecuentemente reportados incluyen: agitación, incontinencia, mal higiene, alucinaciones, creencias irracionales, cuestionamiento repetitivo, no colaboración, y actos explosivos. Algunos de estos problemas aparecen coincidentemente con la severidad de la perdida de la cognición, sin embargo otros están menos relacionados con el grado o nivel de la demencia. Los problemas iniciales pueden relacionarse con la disminución del intelecto, sin embargo, la causa de los problemas tardíos no esta clara; pero pueden ser el resultado de una alteración de los neuro transmisores. Aproximadamente 70% de todas las personas con demencia van a tener problemas de comportamiento. En los grados moderado y severo de demencia cerca de la mitad de estas personas tendrán tres o mas problemas. Es importante hacer notar que no son los problemas de comportamiento los causantes de la tensión, depresión, o enfermedad física en la familia, si no mas bien la inhabilidad de adaptarse a estos problemas. Esto es importante en que enfatiza que las interacciones deben enfocarse en dar soporte y formas de adaptación. Recientemente los investigadores han empezado a encontrar en el papel entre "eficacia propia" o "eficacia por sí mismo" (es la creencia que uno es capaz de formar el comportamiento necesario, porque uno tiene requisito, talento, conocimientos, capacidad física, y motivación). Programas que ayuden a los miembros de una familia el sentido de eficacia por si mismos pueden ser mejores que aquellos que solo dan educación y soporte. El propósito de este método es enlistar ocho métodos que las familias pueden usar en el trato con problemas de comportamiento asociado a demencia.

Métodos:

Ocho métodos para tratar los problemas de comportamiento han sido demostrados tanto en la investigación como en practica. Cada método tiene un comportamiento en particular para el cual fue instituido, y sin embargo, varios métodos pueden funcionar para algún problema en particular. El uso de estos métodos asume que el paciente ha sido clasificado de las causas medicas para sus problemas de comportamiento, tales como una inadecuada medicación a una enfermedad medica super impuesta. Los miembros de la familia y el medico necesitan ser flexibles en su acercamiento y en la selección de otro método si uno de ellos no funciona inicialmente. No es factible que un problema de comportamiento puede ser eliminado completamente por una intervención. Sin embargo la reducción en la frecuencia de un problema puede ser esperada del 50-75%. Estos 8 métodos incluyen: 1- Presencia del problema 2- Comportamiento modificado 3- Ocupación de la persona con tareas accesibles. 4 - Cambio del ambiente 5- Promoción de cambios en el cuidado. 6- Mejorar la comunicación. 7- Distraer a la persona.8- Medicamentos

eterminar el Problema: El primer paso para un efectivo tratamiento es determinar el problema de los problemas de comportamiento por los miembros de una familia (son quienes observan y reportan la mayoría de problemas)es difícil porque generalmente no están enterados del problema en esta área. Mas aun es la dificultad de enseñar a los miembros de esta familia para diferenciar el problema de comportamiento del paciente de la reacción de los miembros de la familia hacia el paciente. Por ejemplo, si un miembro de la familia reporta "el comportamiento del paciente es el problema o si el miembro de la familia se siente inseguro, poco amado y temeroso. El acercamiento de estos dos términos podía ser diferente. Los miembros de la familia necesitan aprender a observar los problema notando lo siguiente:

Frecuencia:

Que tan seguido se presenta el comportamiento. Ocurre esto una vez en una hora o una vez por semana?.

Duración:

Tiempo de duración del comportamiento? Esto dura un par de minutos o un par de horas?

Principio:

Empieza súbitamente o gradualmente? Especificidad: Reporte del comportamiento (que es lo que el paciente actualmente hace o dice) aparte es el cuestionamiento de lo que el paciente puede estar pensando o sintiendo. Circunstancias: Situaciones en las que ocurre. Antecedentes: Que ha pasado antes que el problema de comportamiento ocurra? Estos parámetros ayudan a definir la naturaleza y la seriedad del problema y da pistas de cual método puede ser el mas efectivo para corregirlo. Previniendo el problema: El mejor acercamiento a un problema es no tenerlo o no hacerle caso. Algunos problemas como insultar a otras personas, causan reacciones catastróficas. Si la persona demente "lleva de punta" a alguien como el dentista, o visitan a algunos amigos. Es buena idea llamar con antelación y recordar a otro de la condición de la persona. Una persona no llama antes a la clínica del dentista tuvo una terrible experiencia cuando la persona demente le dijo a la recepcionista "usted no esta tan fea, como la ultima vez que la vi". La recepcionista se sobresalto y el paciente se volvió agitado y empezó a lanzar cosas. Una llamada antes para advertir al personal de la oficina pudo haber prevenido todo el episodio. La prevención puede ser aplicada al problema de incontinencia algunas personas dementes no prestan atención a las sensaciones de "miccionar", y cuando ellos reconocen la sensación, ya es demasiado tarde. Algunas personas olvidan donde esta el baño o como usarlo. Para estas personas, el programa de ir al baño da 2 horas, puede prevenir el problema. Modificacion del comportamiento: Tiene sus orígenes en la teoría del aprendizaje operante e instrumental. Básicamente una teoría del aprendizaje es tener una respuesta seguida de ciertas circunstancias. Estas circunstancias usualmente son premios o reforzamientos. Los principios importantes del reforzamiento son:

1- Que deben ocurrir inmediatamente después del comportamiento

2- Aprendizaje de premio puede tomar tiempo para tener su máxima

oferta.

3- El premio se debe dar en cantidades apropiadas. Personas con demencia todavía mantienen la capacidad de aprender ciertas clases de comportamiento si se les da un premio. Eslinger y Damasio demostraron que el aprendizaje y la retención del comportamiento motor, así como su opuesto el comportamiento verbal están bastante bien conservadas en la enfermedad de Alzheimer. Así, hay una buena posibilidad que los acercamientos con reforzamiento pueden mejorar el manejo de los pacientes con la enfermedad de Alzheimer. Su mejor uso es con las actividades de vida diaria donde el comportamiento especifico puede ser identificado y donde es factible usar el reforzamiento. Por ejemplo, si una persona con demencia se resiste a tomar la ducha, incluso cuando el o ella necesiten de una, el problema puede ser visto en términos de aprendizaje puro. El comportamiento deseable es una tarea motora (tomar una ducha). Siguiendo los principios del reforzamiento, la persona primero debe ser premiada por estar en el baño. Cada vez que la persona simplemente vaya al baño con un miembro de la familia o la persona que lo cuida. Se le debe de dar algún premio (dulce, música). Así el estar en el baño se vuelve agradable, el premio puede dársele, después de abrir la regadera. Conforme el aprendizaje progrese, el premio será dado por estar en la regadera (incluso si el agua no esta lista todavía). Finalmente el premio se dará por tomar una ducha. En forma similar, el eliminar el reforzamiento puede disminuir la frecuencia de un comportamiento no deseado. La interrupción de los miembros de la familia por personas dementes es reforzada usualmente al desviar la atención al demente y partes de los miembros de la familia. Cooperación de la familia entera en el reforzamiento no deseado. La interrupción a los miembros de la familia por las personas dementes es reforzada por la familia al desviar la atención hacia los dementes. La cooperación por parte de toda la familia en no reforzar un comportamiento no deseado reduce la frecuencia. Zant y Zarit, discutieron sobre el uso de las técnicas de modificaciones del comportamiento por los miembros de la familia. Probablemente la tarea mas difícil en el uso de esta técnica por los miembros de la familia son: Paciencia y especificidad. Estas técnicas no funcionan instantáneamente y la mayoría de la familia esta tensa y desea soluciones relativamente rápidas. De tal manera el reforzamiento en un instrumento poderoso y puede ser usado en una amplia variedad de comportamientos. Las familias también tienen que aprender a ser mas especificas y exactas en el uso de esta técnica. Ser específico significa definir claramente y en términos exactos de comportamiento que es lo que se debe mejorar proveyendo el correcto reforzamiento y guardando cuidadosamente el récord del mejoramiento del comportamiento del paciente.

Ocupación de la Persona con Tareas Accesibles:

Las personas con demencia no se pueden comportar tan bien como lo hacían en sus ocupaciones sociales y en sus tareas diarias. Sin embargo, ellos generalmente tienen un deseo de participación en actividades, y los miembros de la familia ciertamente desean tenerlos ocupados en tareas accesibles de acuerdo al nivel de estabilidad que tengan. Tales actividades hacen que la persona demente se sienta mas satisfecha, con menos tendencia a la ansiedad. El mayor problema es encontrar la tarea accesible, esta tarea debe mantener a la persona entretenida y no causarle frustración ni enojo. Recientemente, Lewy describió un modelo de tareas accesibles de acuerdo al nivel de habilidad de la persona demente y del grado de severidad de su desorden. Por ejemplo, en el nivel 3; las tareas motoras de naturaleza repetitiva son aconsejables para algunas personas; la tarea simple de pasear es educada para otras personas las actividades deportivas, son aconsejables, como atrapar la bola, para otras ayudar a poner la mesa es la adecuada. Premios o retribuciones adecuadas, sirven para fijar o hacer las tareas, ya que el demente se sienta satisfecho.

Cambio del Ambiente:

El éxito en reducir (dishabilidad)requiere que la demanda de las tareas del ambiente sea examinada para asegurarse que son las alcanzables hasta donde sea posible para una persona con habilidades disminuidas. El ambiente típico es el hogar, oficina, hospital, o la facilidad de un asilo pero que también sea confortable, cómodo, seguro para una persona con demencia un mas tales ambientes pueden crear o tener facilidades que hacen mejor el funcionamiento de los dementes. El diseño y modificación del ambiente se debe hacer de tal forma que compense la habilidad intelectual y que eventualmente irá en aumento según las investigaciones de Alzheimer. Todo en el ambiente desde la seleccion del color de las paredes hasta la ropa de cama se examina en este contexto. Nueva tecnología esta siendo desarrollada para mejorar la capacidad funcional de las personas con demencia a vivir en ambientes lo mas restrictivos posible, estos mejoran el nivel funcional y reducen la confusión, ansiedad, y el descanso. Adaptaciones apropiadas pueden beneficiar a ambos, paciente y familia. Cambios en el ambiente incluyen:

1- Remover o cambiar costumbres

2- Agregar costumbres

3- Modificarlas.

Tips o consejos que pueden agregar para mejorar la función, incluyen señales apuntando al baño, luz durante la noche, barras en la regadera, y acerca del sanitario, sillas con descansabrazos, colores cálidos. Tips o consejos que modifican la función y disminuir los errores, usar velcro en lugar de botones, tener ropa de colores que combinen, un solo nivel de control en la ducha, remover objetos delicados de la repisa, eliminar las alfombras. Otros cambios incluyen cambios en las comidas regulares, hacer comida que se coma con las manos o licuados de comida nutritiva. En una guardería es posible colocar una verja alrededor del área para que las personas no puedan salir, pero que puedan caminar libremente.

Cambiando Uno Mismo:

Nada es un problema hasta que es percibido y definido en esta forma. Los miembros de la familia tienen mucho que hacer hasta que la persona demente es vista como un problema. El grado de tensión de la familia esta directamente relacionado con el numero de problemas que no puedan resolver y que son causados por la persona demente. En realidad, hay 3 interacciones que reducen la tensión:

1- La percepción de la familia

2- El comportamiento del paciente.

3- La habilidad para cambiar el comportamiento.

Algunas conductas son un problema solo cuando un miembro de la familia, o el cuidador, lo define así. Es comer con las manos realmente un problema?. Es no bañarse todos los días un problema?. Es realmente un problema la alucinación?. Estos son problemas reales solo si interfieren en el funcionamiento del paciente. De otro modo, estas son actitudes peculiares, o diferencias de opinión acerca de como debería de hacerse las cosas. Los problemas que se suscitan porque la manera en que el comportamiento es percibido o juzgado, si la causa del comportamiento es realmente dañina, se debe a una de estas dos razones: El conocimiento limitado o la mala interpretación acerca de la conducta o los estándares extremos respecto a como las personas deberían actuar. Si uno o ambos son cambiados, el comportamiento que una vez fue problema, deja de serlo. Por ejemplo, el miembro de una familia puede enojarse si el problema demente tiene un problema comiendo, el paciente no puede usar los utensilios bien. Para algunos miembros de la familia que insisten en que la gente DEBERIA comer con cubiertos, esto puede ser visto como un problema. Pero si esta bien que la persona coma sin cubiertos, esto no es un problema. Lo mismo se aplica a bañarse diariamente. En la misma manera, los miembros de la familia a menudo fallan al verse ellos mismos porque ellos no se permitirán tener un sentimiento normal asociado con copiar y no obtendrá ayuda, no tomara vacaciones, o salir a divertirse porque cree que NO DEBERIAN. Esto realmente es un problema. Frecuentemente, el problema son los estándares extremos. Si los familiares del paciente usan palabras tales como DEBERIA, NO DEBERIA, TIENE QUE, PODRIA, NO PODRIA, DEBE, u otras palabras similares, implantan una regla acerca de como las personas deberían comportarse. Los familiares con recios a la ayuda para entender de una mejor manera los sentimientos del paciente. Determinar de quien es el problema y proveer consejo e información puede reducir o eliminar mucho de los problemas.

MEJORAR LA COMUNICACION:

Las funciones del lenguaje empeoran en los pacientes de Alzheimer y de otras demencias. Disminuye la capacidad de comprender las palabras, de entender a otros y de expresarse ellos mismos. El mayor con la comunicación de información real en la demencia, es que la mayoría de oraciones son demasiado complejas para que la persona demente las entienda. Obviamente las oraciones compuestas son mas complicadas y enojan a la persona con demencia. Otro problema en la comunicación se da cuando el contenido emocional básico malentendido por otros.

DISTRACCION:

Una ventaja, si se le puede llamar así, es que la persona demente es mas fácil de distraer. Esto es beneficioso en situaciones donde una reacción catastrófica esta cerca. Es mejor si la forma en que se va a distraer al paciente es con algo que anteriormente disfrutaba haciéndolo.

MEDICINAS:

La discusión sobre medicinas ha sido tardado, pero no se ha minimizado su importancia. La medicina corregirá todo el problema. Sin embargo, el juicioso uso de medicinas que ha sido mostrado como un efectivo en tratamientos de algunos problemas de comportamiento, incluyendo, agitación, ansiedad, alucinaciones, desilusiones y depresiones. Reifler y Terri reportaron un alto grado de depresión entre las personas dementes. Ellos indicaron que el tratamiento apropiado con medicinas antidepresivas fue efectivo en la reducción de síntomas de depresión en la mayoría de los casos. Los neurolépticos han sido probados en el tratamiento de la agitación, alucinación y desilusión que puede acompañar la demencia. Cuando estos se dan en cantidades apropiadas, pueden ser altamente efectivas. Los familiares del demente necesitan aprender a reportar los problemas de agitación y cualquier cambio en el comportamiento a su doctor, y necesita saber que la persona demente no está loca, y que darle medicina no es malo, pero que los desbalances químicos en el cerebro causan estos problemas. Estados de ansiedad son comunes en los estadíos tempranos de la demencia, porque la perdida de las habilidades cognoscitivas asusta. Moderadas dosis de benzodiazepinas, tales como Serax, Ativan oXanax, puede ayudar en estas situaciones y puede también ayudar en mejorar los disturbios del sueño. Medicinas tales como Valium no es aconsejable que se use por mucho tiempo.

Etapas del Alzheimer Relacionadas con la Destrucción Cortical

Resumen

La acumulación intraneural gradual de un material fibroso insoluble, el cual en parte consiste en la fosforilación anormal de la proteína tau (cambios neurofibrilares), representa una importante característica neuropatológica de la enfermedad de Alzheimer. Los husos neurofibrilares y las fibras neurolipídicas formados de este tipo de material se desarrollan en solo unos pocos tipos de células piramidales corticales. Los primeros cambios se miran en la corteza entorrinal. Luego el proceso destructivo se expande a la formación hipocampal y eventualmente hay invasión sobre la isocorteza. Esta secuencia de eventos permite la distribución en seis etapas con un progresivo incremento en la severidad de la destrucción cortical. La región entorrinal sirve como una interfase importante entre la isocorteza y el hipocampo. Esta función de interfase es marcadamente dañada debido al deterioro temprano de la corteza entorrinal. El compromiso entorrinal severo se considera representa la contraparte morfológica de la incipiencia clínica de enfermedad de Alzheimer. Se encuentran cambios similares en lesiones mentales de individuos que sufren enfermedad de Parkinson o Parálisis Supranuclear Progresiva.

El daño sutil de la memoria es uno de las características más tempranas de la enfermedad de Alzheimer (AD). Los síntomas clínicos empeoran lentamente y están acompañados de cambios de la personalidad, deterioro de las funciones del lenguaje y eventualmente involucramiento del sistema motor extrapiramidal. Este agravamiento gradual de los síntomas es reflejado en el desarrollo gradual concomitante de cambios característicos en el cerebro. El proceso destructivo que subraya la AD inicia en unas pocas áreas alocorticales y luego se irradia en una manera predecible, no estandarizada a través de la isocorteza. La aplicación de criterios convencionales para la confirmación morfológica de la AD solo una decisión de “sí o no”, que distingue entre casos bien desarrollados y el amplio espectro de casos con cambios patológicos menos severos. Los estados iniciales e intermedios de la enfermedad no pueden ser correctamente diagnosticados. Sin embargo, la revisión de estos criterios con el propósito de establecer un procedimiento diagnostico apropiado sería muy valioso.

Una breve recapitulación de algunos hechos anatómicos básicos ayudarán a clarificar los patrones peculiares y específicos subsecuentes de los cambios patológicos relacionados con AD en la corteza. La corteza cerebral representa la estructura dominante del cerebro humano y es dividido dentro de una estructura extensa y más o menos uniforme de isocorteza y un pequeño y heterogéneo compuesto de alocorteza. Las regiones comprometidas después son las áreas olfatorias y los centros del sistema límbico como la formación hipocampal, presubiculum y la región entorrinal. Estas áreas corticales límbicas en el mantenimiento de las funciones de memoria y en el establecimiento de aspectos emocionales de la personalidad.

El hipocampo recibe un ingreso sustancial de la región entorrina. Esto genera que el fornix proyecte a los cuerpos mamilares y al núcleo límbico del tálamo. Estas estructuras están interconectadas con ambas, la región retroesplenial y el presubiculum, quien en su momento proyecta datos de regreso a la región entorrina. La corteza entorrina expande sobre las porciones anteriores del giro parahipocampal. Las capas entorrinales no corresponden a las capas del a iscorteza. Un rasgo característico de la región entorrinal es el desarrollo de grandes islas de células nerviosas que forman la capa celular superficial. Esta capa es especialmente responsable de la salida entorrinal dirigida hacia la formación hipocampal. La región “transentorrinal” esta situada a lo largo de la circunferencia lateral de la región entorrinal y media entre la alocorteza entorrinal y la isocorteza temporal. Esto se identifica fácilmente debido a lo notorio del descenso de la capa celular entorrinal superficial. El tamaño de la región transentorrinal desciende considerablemente, así la primera escala es descenso. En humanos la mayoría de información a las regiones transentorrinales y entorrinal viene de la isocorteza. Casi todas las de asociación isocortical generan proyecciones las cuales – a través de un número de estaciones de relevo corticales – convergen en un embudo sobre la región entorrinal. Abundante información somatomotora, somatosensorial, acústica y visual es transmitida de esta forma a la corteza entorrinal. La región transentorrrinal probablemente sirve como un puerto especial de entrada para estos datos. Los circuitos límbicos proveen información adicional vía el presubiculum. La capa celular entorrinal superficial eventualmente transporta ambos datos, de la isocorteza y el límbico al hipocampo. Las densas proyecciones de retroalimentación del hipocampo terminan en una de las capas entorrinales profundas, y de aquí los datos son retransmitidos a la isocorteza. La región entorrinal de los primates grandes y humanos predomiantemente sirve como una interfase entre la isocorteza y el hipocampo. El flujo de información entre estos dos componentes estructurales diferente de la corteza cerebral, será casi siempre lastimado por el daño a la pequeña región entorrinal.

Se sabe muy poco acerca de las causas reales de la AD. Él deposito progresivo de proteína insoluble es la alteración más conocida, entre los cambios cerebrales detectados en ambas localizaciones, extracélular e intraneuronal. Los depósitos extracelualres consisten en un amiloide especifico (proteína ßA4) con fosforilación anormal de la proteína tau contribuyendo la formación de material intraneuronal comúnmente referido en al AD con cambio de tipo neurofibrilar.

Los depósitos de amiloide ßA4, son frecuentemente referidos como placas difusas, que son frecuentemente, aunque no inevitable, encontrado en cerebros humanos seniles. Los ancianos no demenciados ocasionalmente exhiben un enorme deposito de amiloide cortical. Consecuentemente, una relación entre el grado de deposito de amiloide y la severidad de los síntomas clínicos, no puede ser sostenida. Los depósitos de amiloide varían de densidad dentro de cada cerebro y su patrón de distribución difiere de un individuo al otro. Por eso una evaluación de la distribución de amiloide es solamente de significado limitado cuando se trata de distribuir los estados en el desarrollo de los cambios del cerebro en AD.

Los husos neurofibrilares, las fibras neutrolipídicas y los componentes de la placa neurítica representan diferentes formas de depósitos intraneuronales. Las placas neuríticas (frecuentemente referidas como placas “primitivas” o Clásicas”) ocurren a densidades considerablemente más bajas que los depósitos de amiloide puro (placas difusas) y su predilección por sitios diferentes también difieren del amiloide ßA4. Por tanto, estas alteraciones deben ser cuidadosamente distinguidas unas de otras y evaluadas separadamente. Las placas neuríticas se distinguen en mejor en parches irregulares por toda la corteza y además su densidad varia considerablemente entre individuos. La evaluación la densidad de los parches de las placas neuríticas no provee ningún dato confiable de la evaluación de la severidad relacionada con la severidad de la destrucción en Alzheimer. Los husos nuerofibrilares se desarrollan dentro del cuerpo celular de la neurona mientras las fibras nerolipídicas se encuentran en las porciones distales de los procesos dentríticos. Solo pocos tipos de células piramidales corticales están propensas a desarrollar el huso neurofibrilar y la fibra nerolipídica. Tales células pueden sobrevivir con estas anormalidades unos años, pero finalmente mueren por razones que aun no comprendemos completamente. Mucho de la relativa ligera perdida neuronal vista en la AD está relacionada con el desarrollo de los cambios neurofibrilares intraneuronales.

Los husos neurofibrilares y las fibras neurolipídicas muestran un involucro selectivo de unidad arquitectónica específica que sigue una secuencia predeterminada con solamente variaciones menores entre individuos, durante el curso de la enfermedad. Está secuencia permite la distribución en seis estados en el desarrollo de los cambios. Ocurren alteraciones patológicas sutiles antes de la aparición de los síntomas clínicos. Las áreas del sistema límbico toleran consistentemente la fuerza de los cambios y están entre las primeras estructuras que desarrollan alteraciones. La mayoría de los casos levemente afectados muestran un involucro de solamente la capa entorrinal superficial y estas modificaciones son inicialmente confinadas estrictamente a la región transentorrinal. La proyección celular de esta capa, son las primeras neuronas en todo el cerebro en mostrar cambios neurofibrilares.

· El estado I, acordado, está caracterizado por pocos husos y fibras trasentorrinales.

· El estado II, muestra numerosos husos y fibras en esta localización y unos husos adicionales en la región entorrinal y en el hipocampo.

Clínicamente los estados I y II no están asociados con un obvio deterioro de la capacidad intelectual (fase preclínica). Posterior afección del test neuropsicológico sensitivo, sin embargo, permite la detección de disfunción cortical leve relacionada con los estadios transentorrinales I y II.

· El estado III se caracteriza por el severo involucro de la capa entrorrinal superficial. En este estadio, ambos, la isocorteza y la formación hipocampal permanecen virtualmente exentos de los cambios neurofibrilares.

· En el estado IV, también se han visto marcados cambios en la capa entorrinal profunda que recibe información hipocampal y transfiere datos de regreso a la isocorteza.

Previo a los estadios V y VI, solo un pequeño porcentaje de neuronas en el cerebro muestran cambios neurofibrilares. Esto es por la posición clave de la región entorrinal con el sistema límbico, que la destrucción de solamente dos de estas capas celulares pueden mostrar estos severos disturbios funcionales. Las neuronas destruyen específicamente la importante y continua transmisión de la isocorteza al hipocampo y viceversa. Esta alteración también resulta en la interrupción de importantes circuitos límbicos. El estado III y IV generalmente causan leve a moderado deterioro del conocimiento, también como cambios en la personalidad y estos estados so de esta forma considerados representan la incipiente AD. La expansión de os procesos destructivos dentro de la formación hipocampal y en particular dentro de las áreas de asociación de la isocorteza caracterizan los finales de los estados V y VI. Estos estadios finales reúnen los criterios convencionales para la confirmación neuropatológica de la enfermedad y obviamente, los individuos que muestran estos estados de destrucción cortical, están profundamente demenciados. Estos estados finales son además caracterizados por la aparición de disturbios en el habla y disfunción motora en forma de un síndrome hiertónico-hipocinetico. Los estados finales no causan problemas diagnósticos; sin embargo, no hay comúnmente una terapia efectiva disponible.

Una gran porción de pacientes que sufren enfermedad de Parkinson (EP), o Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP) muestran una progresión lenta de su deterioro intelectual. La inspección cercana de las regiones entorrinal y transentorrinal de estos casos, revelan la presencia de destrucción cortical severa y sorpresivamente no es causada por cambios relacionados con la EP y PSP, pero consisten en cambios neurofibrilares con distribución típica del patrón que corresponde a los estados límbicos III y IV de AD. Pacientes con EP y PSP sin alteraciones mentales no muestran este tipo de involucro o muestran solamente cambios leves correspondientes a los estados I y II. La presencia de tal destrucción cortical severa en casos de ED y PSP con declinación del conocimiento arguye contra el concepto de “demencia subcortical”.

Los estadios propuestos permiten reconocer no solamente los estados finales de AD, sin también los estados iniciales mucho de mucho más interés. La EP y PSP levemente demenciados son particularmente intrigantes en la consideración de incipientes estados III y IV de AD. Los estados iniciales ameritan particular atención para profundizar en el conocimiento de los estados iniciales de AD y ciertamente son prerequisitos para cualquier mejora en las herramientas diagnósticas y para el desarrollo de futuras terapias.

Predicción de Probable Enfermedad de Alzheimer

En Pacientes con problemas de Memoria

Estudio longitudinal prospectivo.

Deteerminamos que una bateria de test neuropsicológicos puede predecir quien desarrollará enfermedad de Alzheimer (EA) en un grupo de 123 pacientezs con problemas de memoria que no tienen demencia. Después de 2 años 29 desarrollaron probable EA y 94 no desarrollaron demencia. Utilizamos un analissi de regresión logistica pasa evaluar la exacta clasificación de las caaracteristicas de los sujetos que entrarom al estudio. Dos test conribuyeron significativamente a este modelo: el recordar mediato del Test de Aprendizaje Verbal Auritivo de Rey (RAVLT) y el subtest de control mental de la Escala de Memoria de Wechsler (WMS). Estos dos test solos producen la misma exactitud, sensibilidad y especificidad que el modelo mayor. Estos resultados demostraron qeu la probable EA puede ser predicha con aon un alto grado de exactitud y con una bateria de examenes relativamente corta.

La predicción exacta de quien desarrolla EA será importante cuando esté disponible un tratamiento apropiado temprano, especialmente si los agentes farmacologicos son desarrollados para parar la enfermedad. Estisten algunos estudios longitudinales que intentan predecir la EA en pacientes preclínicos. El estudio de envejecimeinto del Bronx siguió un grupo de ancianos no dementes y encontró que su ejecución en la memoria mediata fue un importante predictor de demeincia.

Petersen encontró que la Apo E es el mejor predictor de demencia en pacientes con daño cognitivo leve cuando se compara con una evaluación del estado mental, la escala de clasificación de demencia (DRS) y una medidicon de la memoria fija y libre. En el estudio de nevejecimiento del Bronx, los investigadores estaban interesados en demencia de cualquier etiología, y su evaluación de predicción fue utilizado también para propositos de diagnostico.

Hay un número de estudios de corte seccional que comparan la EA leve con el envejecimiento normal. Algunos encuentran que la medición de la memoria mediata y el aprendizaje produce una excelenta clasificación. Storandt encontró que una bateria corta de 4 test (que incluyen mediciones de memoria, atenciaón, fluecia erbal y función psicomotora) fue muy adecuado para hacer esta diferenciación.

Nuestro propocito en esta investigación fue conducir un estudi longitudinal en pacientes no dementes con problemas de memoria que tienen alto riezgo de desarrollar EA probable. Administramos una bateria de test neuropsicológicos eligiendo aquellos con cominancia cognitiva que previametne re reporto diferenciaban tempranamente la EA con el envejeciento normal. Estos test fuon tomados separadamente de las evaluaciones diagnósticas de los pacientes. Después de 2 años se evaluó la utilidad utilidad de estos test en predecir quienes desarrollaron probable EA.

Metodos.

Participantes: fueron referidos por sus medcos familiares para estudio si teneian al menos 3 meses de problemas de memoria sintomática que interfirienron con su funcionamiento diario. (estadio 2-3 de la escala de deterioro global) pero que no habian sido diagnósticados como enfermdad demencial. Estos pacientes fueron elegidos porqeu se consideró que podrían desarrollar mas probablemetne EA en los proximos años.

Se evaluaron por un psicometrista entradon el el Minimnetal state examination (MMSE) y el DRS. Se incluyeron solo los que tuvienon un score mayor a 24 en el MMSE o mayor a 123 en el DRS. Es obtuvo una historia de problemas médicos y neuroógicos.

Se hicieron evaluaciones medicas por geriatras expertos para descartar causas alternativas de la perdida de la memoria que incluyen abuso crónco de drogas o alcohol, infecciones crónicas, ECV, hipoxia, desordenes metabloicos, desordenes nutricionales, masas intracraneales, trauma o otras enfermedades neurológicas que incluyen Parkinson o enf, de Huntinton. Además del examen clínco se realizó TAC, SPET, labs, hematológicos renales, metabolicos, hepaticos y se exluyó quien presentara cualquier porblema.

Se excluyó cualquer pacietne que al er evaluado por el geriatra presentara cualquier signo de demencia segun el DSM IIIR.

Los pacitnes elegidos se evaluadon con intervalos de 12 meses por el mismo médico. Se evaluó de nuevo los test neuropsicologicos y se clasificó si tenia demencia según el DSM IIIR y se era probalbe EA por medio del NINCDS-ADRDA. Si se hacia Dx de demencia se repetia toda la bateria de examentes.

Despues de 2 años 29 pacientes llenaron los criterios y 94 no.

Mediciones: la bateria de diagnostico neuropsicológicos fue.

El diagnpóstico siguio la guia del NINCDS-ADRDA y constión en las siguietres evaluaciones:

· Escala de memoria de Wechsler (WMS)

· WMS-revisada con reproducción visual.

· Memoria inmediata y mediata

· Test de Aprendizaje erbal de California

· Test de Nominacion de Boston, test de la Asociación del lenguaje Oral Controlado

· Clasificación de Fluencia (nombres de animales)

· Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler (WAIS)

· Test de percepcion de lectura

· Finger Tapping Test

· Tokens test

La bateria de evaluación neuropsicoógica.

Control mental de WNS, Asociación de parejas y menormia logica.

RAVLT que consite en un número promedio de palabras recordadas despuesd e 5 ensayos de aprnedizaje (memoria inmediata) y un número de palabras recordadas despues de una lista de intrerferencia (memoria mediata) y el percentaje de palablas positivas y negativos reconociadas de la lista.

Test de Asociación de Lenguaje Oral Controlado consiste en un número de palabras que inician con la letras A, F, S generadas en 1 minuto

Resultados.

Caracteristicas delos 2 drupos

	Grupo Probalbe EA	Grupo DC
N	29	94
Educación (años)	13.48 +/- 3.2	14.13 +/- 3.26
Edad (años)	73.93 +/- 6.69	71.51 +/- 7.83
DRS ingreso	125.94 +/- 0.91	137.50 +/- 0.50
MMSE ingreso	26.81 +/- 0.30	28.07 +/- 0.17
MMSE 2 años después	21.36 +/- 0.47	28.59 +/- 0.26
Memora mediata ingreso	2.87 +/- 0.58	8.91 +/- 0.32
Memoria inmedadta ingreso	5.43 +/- 0.35	9.29 +/- 0.19
Control mental ingreso	5.82 +/- 0.37	7.02 +/- 0.20

Discusión.

Nuestros hallazgos que RAVLT de memoria mediata es un importante predictor de probable EA lo que soporta los estudios previos.

Parámetros prácticos para la evaluación y diagnóstico de la demencia

Introducción

Los estándares de calidad del Subcomité de la Academia Americana de Neurología son cargados con el desarrollo de parámetros prácticos para los neurólogos para los procedimientos diagnósticos, modalidades de tratamiento y desordene clínicos. El Subcomité define los parámetros prácticos como resultados, en la forma de una o más recomendaciones especificas, de evidencia basada científicamente de problemas específicos. La selección de los tópicos para que los parámetros se desarrollen es basada en factores tales como la Prevalencia, frecuencia de uso, impacto económico, necesidad de asociación, controversia, urgencia, obligaciones externas y recursos requeridos. Este documento expresará lo que creemos son los componentes más útiles para la evaluación diagnóstica de los pacientes ancianos con quejas cognitivas que sugieren demencia. Las recomendaciones en este papel han sido designadas como “estándares”, “guías”, y “opciones” basadas en la evidencia disponible; Vea las definiciones en este articulo.

Justificación

La demencia es la mayor causa de discapacidad y muerte en países desarrollados y contribuye al desproporcionado gasto por utilización de recursos médicos y gastos en cuidados de salud. El correcto diagnóstico de los síndromes demenciales es importante para detectar las demencias reversibles y las irreversibles. Además el impacto de los individuos dementes en su familia es sustancial; Un diagnóstico correcto permite al médico proveer una guía anticipada al paciente y su familia, para mejorar él pronostico, para facilitar la planificación legal o financiera, y para asistir con el acceso a los recursos comunitarios.

Proceso de desarrollo de los parámetros prácticos

Una revisión del Medline de la literatura de habla inglesa desde 1985 a 1993 utilizando las palabras claves “demencia”, “demencia senil”, “enfermedad de Alzheimer” y “demencia vascular” cruzado con “diagnóstico”. La literatura anterior a 1985 fue revisada usando los listados de literatura de investigación. De 3096 citas identificadas, se revisaron 1843 resúmenes o los artículos originales, haciendo una eliminación previa por medio de los títulos. De estos se utilizaron 110 artículos para preparar este articulo, estas referencias claramente describieron métodos, utilizaron definiciones diagnósticas uniformemente aplicadas, y utilizaron muestras lo suficientemente amplias (usualmente más de 25).

Identificación de la demencia

La demencia es un estado clínico caracterizado por la significativa perdida de las funciones cognitivas, no debido a un nivel de incapacidad de recordar. La presencia de demencia no necesariamente significa irreversible, u curso progresivo o cualquier causa especifica.

El diagnóstico de demencia requiere igualmente 1) Evaluar un individuo en su nivel corriente de función cognitiva y documentar su nivel máximo de función intelectual en el pasado, o 2) documentar la disminución en la función intelectual a través de exámenes seriados. Defectos cognitivos debido a delirio, lesiones cerebrales restringidas (afasia), y problemas psiquiátricos (depresión) deben ser excluidos. No se puede hacer un diagnóstico inicial de demencia cuando hay perdida de la conciencia o cuando las condiciones existentes evitan la adecuada evaluación del estado mental. Si la demencia es identificada, una futura evaluación es necesaria para determinar la etiología de la demencia y estatificar la severidad.

Los individuos quienes deben ser evaluados por evidencia de demencia incluyen aquellos con quejas sobre memoria y otras funciones cognitivas, con o sin deterioro funcional, ancianos quienes se cree incompetencia, pacientes deprimidos o ansiosos con quejas cognitivas, y pacientes en quienes el médico sospeche daño cognitivo durante la entrevista debido a la ausencia de quejas.

Algunos pacientes pueden no tener criterios de demencia inclusive cuando ellos o sus familiares concuerdan sobre cambios en la función intelectual. Este grupo debe incluir individuos bien educados, con alta función, que tengan problemas psiquiátricos (ej., depresión o ansiedad), y pacientes con temprana o demencia muy leve quienes pueden ser considerados de riesgo para demencia. A estos pacientes deben se les debe animar para una reevaluación, después de observación algún tiempo, frecuentemente 6 a 12 meses, pueden ser útiles para documentar la disminución cognitiva. Para estos pacientes, la evaluación neuropsicológica es frecuentemente valiosa para detectar dificultades cognitivas subclínicas.

Dependiendo de la severidad de la demencia, una historia hábilmente tomada puede revelar déficit en varias áreas de la función intelectual. Para la mayoría de pacientes, esta información debe ser obtenida de, o por lo menos sustentada por un informante. En la toma de la historia, ciertos puntos funcionales, tales como la dificultad para recordar eventos recientes, preparar un alimento, jugar juegos de destreza, llenar formas de negocios, llevar registros financieros y comprare solo, son útiles para confirmar la presencia de deterioro intelectual. También es útil investigar sobre historia familiar de Alzheimer u otras demencias.

La mayoría de neurólogos recogen la información considerando el deterioro cognitivo, presencia de depresión, evidencia de enfermedad vascular, y las funciones social y ocupacional, por la historia. Muchos de estos elementos han sido incorporados dentro de los instrumentos que, especialmente en investigación, puede asistir al clínico en el diagnóstico.

La evaluación del estado mental o cognitivo debe incluir la evaluación del nivel de despertar, atención, orientación, memoria reciente o remota, lenguaje, praxis, función visoespacial, calculo y juicio. La técnica usada para la evaluación de estos puntos está a discreción del médico. Varios instrumentos cortos de evaluación del estado mental son útiles auxiliares que mejoran el reconocimiento del déficit y engrandecimiento del juicio clínico. Sin embargo los puntajes del test, por si solos no pueden establecer el diagnóstico de demencia y no pueden establecer la etiología de la enfermedad demencial si está presente. Los puntajes del test deben ser anormales cuando cualquier forma de deterioro cognitivo persiste, y los pacientes con demencia leve pueden puntear dentro del rango normal. Además, edad, educación, etnia y lenguaje de las respuestas se ha visto que influencia las respuestas del estado mental y el clínico debería hacer asignaciones para cada uno de estos pacientes evaluados con dificultades cognitivas. Aunque los puntos de quiebre se han sido recomendados para algunas estandarizaciones, bien se sabe que el test del estado mental no son definitivo.

Diagnóstico

La historia neurológica y el examen (incluyendo la evaluación del estado mental) son componentes esenciales para el diagnóstico de la demencia y podría revelar importantes claves sobre la etiología de la demencia. Se debe prestar especial atención en la existencia de anormalidades focales, signos extrapiramidales y desordenes de la marcha.

El test diagnóstico también son necesario en el diagnóstico diferencial de la demencia para descartar causa metabólicas y estructurales. El trabajo detallado depende del diagnóstico sospechado, pero generalmente debe incluir las siguientes evaluaciones: hematología, electrolitos séricos (incluyendo calcio), glucosa, BUN/creatinina, pruebas hepáticas, función tiroidea (hormona estimulante del tiroides y índice tiroideo libre), vitamina B12 sérica y serología para sífilis. Otros tests que pueden ser útiles en ciertas circunstancias, pero no son recomendados de rutina: velocidad de sedimentación, nivel de folato sérico, HIV, Rx tórax, orina, orina en 24 horas, metales pesados, tóxicos, neuroimagenes (TAC o RMN), evaluación neuropsicológica, punción lumbar, electroencefalografia, PET, SPECT.

La neuroimagen debe considerarse en todo paciente con demencia basado en la presentación clínica y puede facilitar la identificación de condiciones potencialmente tratables que podrían obviarse, tales como tumores, HSD, hidrocefalia y ataques. Sin embargo estas condiciones son poco comunes cuando no se sospechan clínicamente, especialmente cuando la evaluación clínica es realizada por un examinador experto. En particular no hay consenso en la necesidad de tales estudios en la evaluación de los pacientes con inicio insidioso de la demencia después de los 60 años sin signos o síntomas focales, convulsiones, o disturbios en la marcha.

Aunque generalmente no es necesario, la evaluación neuropsicológica puede ser útil en: 1) demostrar incapacidad cognitiva en individuos quienes su evaluación inicial es limítrofe o sospechosa, 2) distinguir depresión de demencia; 3) determinar competencia para propósitos legales; y 4) ayudar a la evaluación de la demencia temprana, particularmente cuando es necesario tomar decisiones para conservar el empleo del paciente (ej., determinar discapacidad) u otros compromisos personales. La evaluación neuropsicológica es más valiosa haciendo un diagnóstico longitudinal de demencia cuando la presencia de un deterioro cognitivo significativo es difícil de establecer, como sucede frecuentemente en individuos de alto nivel de funcionamiento, en individuos con retardo mental, o en individuos con grado de escolaridad muy limitado.

La punción lumbar no es recomendada como rutina en la evaluación de demencia. Sin embargo, asumiendo que no hay contraindicaciones, se debe realizar cuando algo de lo siguiente está presente: cáncer metastasico, sospecha de infección al SNC, serología sifilítica reactiva, hidrocefalia, demencia en un persona menor de 55 años, un progreso rápido o una demencia inusual, inmunosupresión, y sospecha de vasculitis en el SNC, (especialmente en pacientes con enfermedad de tejido conectivo).

El EEG no se recomienda de rutina pero puede servir para distinguir depresión o delirio de la demencia y evaluar una sospecha de encefalitis, enfermedad de Creutzfelt-Jakob, encefalopatía metabólica, o convulsiones.

Diagnóstico diferencial

Un pequeño porcentaje de casos (menos del 15% en promedio), se identifica una etiología tratable o reversible del síndrome demencial, usualmente con la asistencia de los estudios diagnósticos mencionados antes. Los ejemplos más importantes son: la encefalopatía inducida por medicamentos, depresión, enfermedad tiroidea, infecciones SNC (neurosífilis o meningitis cripotococica), deficiencias de vitaminas (especialmente B12), y lesiones cerebrales estructurales (tumores, HSD, hidrocefalia). Cuando se han excluido estas condiciones, las causas restentes de demencia consisten en enfermedad de Alzheimer y demencia vascular.

PARAMETROS EN ENFERMEDAD ALZHEIMER

La enfermedad de Alzheimer es el más frecuente tipo de demencia en América y en la mayoría de ancianos europeos, afectando entre el 50-80% de sujetos en varias series clínico-patológicas. Las dificultades con la memoria son la primera y más común queja de tanto los pacientes como los familiares. Cuando la enfermedad avanza, aparentemente incrementan los problemas de lenguaje, calculo aritmético, orientación visoespacial, y praxis. Las alteraciones en el comportamiento como la depresión, agitación , delusión y alucinaciones se hacen evidentes en cualquier momento durante el curso de la enfermedad. El examen neurológico es frecuentemente normal. Características asociadas pueden incluir reflejos primitivos (chupeteo, glabelar, prehención) y deterioro en grafestesia. Tardío se presentan signos extrapiramidales (rigidez o bradicinesia) disturbios de la marcha y pueden ocurrir mioclonías.

El diagnóstico se sospecha por lo siguiente: 1) inicio insidioso y empeoramiento progresivo de la demencia; 2) dificultad prominente con la memoria (principalmente retención de material nuevo) temprano en el curso de la enfermedad; 3) inicio después de los 60 años; 4) sin signos focales o disturbios de la marcha en el examen neurológico, especialmente al inicio de la enfermedad; 5) exclusión de otras condiciones tratables. El inicio agudo o subagudo de discapacidad o la presencia de signos focales, convulsiones, dificultad a la marcha en el inicio de la enfermedad, o la presencia de alteración del comportamiento significativa previo a los problemas de memoria sugieren demencia de otra etiología.

Una variedad de criterios útiles y bien validados están disponibles para el diagnóstico de Alzheimer. Con tales criterios y con estudios de diagnóstico correctos, el valor predictivo puede ser del 80-85%, aunque se reportan tasas menores cuando se incluyen pacientes de inicio presenil. Sin embargo la utilidad de tales criterios es limitada por 1) la dificultad para indentificar a los individuos con demencia leve o presentaciones atípicas; 2) la exclusión de individuos con condiciones prevalentes o solapadas (ECV); 3) la dificultad para aplicar evaluaciones psicométricas y de laboratorio extensas como practica de rutina, y 4) la disponibilidad de una amplia interpretación individual de los criterios. Además no está claro como se alcanza la validez con estos criterios sobre el diagnóstico clínico no basado en los criterios, particularmente en clínicos experimentados.

La demencia vascular, causada por uno o más infartos cerebrales pequeños o grandes, constituye cerca del 5-10% de las causas de demencia. Los síntomas aparecen cuando se presenta cierta cantidad de tejido infartado, o pequeños infartos en zonas estratégicas, pero el tamaño, número y distribución de las lesiones vasculares que se necesita para producir la demencia permanece incierto.

El diagnóstico de demencia vascular es sospechado por lo siguiente: 1) inicio súbito de uno o más dominios cognitivos; 2) curso de deterioro escalonado; 3) signos neurológicos focales, incluyendo debilidad de una extremidad; hiperreflexia, respuestas plantares, y anormalidades de la marcha; 4) historia o evidencia de ataque previos; y 5) evidencia de factores de riesgo de ataque y enfermedad vascular sistémica. Las características clínicas han sido incorporadas dentro de un número de criterios clínicos diferentes o puntuación de “isquemia”. Desafortunadamente no existen criterios aceptados para el diagnóstico de demencia vascular. La diferenciación entre demencia vascular con Alzheimer con ECV sobreimpuesta o la demencia mixta es especialmente difícil.

Definiciones

Clasificación de evidencia

Clase I Evidencia proveniente de uno más estudios clínicos bien diseñados y elaborados.

Clase II Evidencia proveniente de uno o más estudios clínicos bien diseñados, tales como estudios de control de casos, estudios de cohorte, y prospectivos.

Clase III Evidencia proveniente de expertos de opinión, controles historicos y uno o más casos de reporte.

Poder de la recomendación

Estandar Generalmente se aceptan los principios para el manejo de los pacientes que tienen un alto grado de certeza clínica (ej., basados en evidencia de clase I

UTILIDAD DEL GENOTIPO DE APOLIPOPROTEINA E EN EL DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Resumen

Introducción: El alelo e4 del gen codificado de la apolipotroteína e (APOE) está fuertemente asociado con la enfermedad de Alzheimer, pero su valor diagnóstico permanece incierto.

Métodos: Revisamos el diagnóstico clínico y por necropsia obtenida en 2188 pacientes referidos a uno de los 26 Centros de Enfermedad de Alzheimer referidos para evaluación de demencia. Se calculo la sensibilidad o especificidad del diagnóstico clínico o de la presencia del alelo APOE e4, con la confirmación patológica utilizada como el estándar. El valor asociado del genotipo APOE fue estimado con pre y post-test de probabilidades con un análisis multivariable para generar las curvas características de sensibilidad contra una tasa de falsos positivos.

Resultados: De los 2188 pacientes, 1833 tenían diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer, y el diagnóstico fue confirmado patológicamente en 1770 pacientes. El 62% de los pacientes diagnosticados clínicamente se comparó con el 65% de los confirmados patológicamente, tenían al menos un alelo APOE e4. La sensibilidad del diagnóstico clínico fue del 93%, y la especificidad del 55%, mientras que la sensibilidad y especificidad del alelo APOE e4 fue del 65 y 68% respectivamente. La adición de la información sobre el genotipo APOE incrementa la especificidad a un 84% en pacientes quienes tienen criterios clínicos de enfermedad, aunque la sensibilidad disminuye. El incremento de la especificidad es significativamente significativo en el análisis multivariable después de hacer un ajuste para las diferentes edades, diagnóstico clínico, genero y centro.

Conclusiones: Genotipo APOE no provee suficiente sensibilidad y especificidad para ser utilizado solo como test diagnóstico para enfermedad de Alzheimer, pero cuando se usa en combinación con los criterios clínicos, provee especificidad en el diagnóstico.

Introducción

Para el diagnóstico clínico de la enfermedad de Alzheimer, los criterios del Instituto Nacional y el Comité de Desordenes de Comunicación y Neurológicos y Ataques (NINCDS) y la Asociación de Enfermedad de Alzheimer y Desordenes Relacionados (ADRDA), quienes incluyen estudios de laboratorio y de imágenes cerebrales, tienen excelente puntualidad y validez. La presencia en un paciente con demencia de uno o más alelos e4 del gen de apolipoproteina E (APOE e4), ha sido asociada con la enfermedad de Alzheimer, en comparación con los alelos e3 y e2. En pocos y pequeños estudios postmortem del genotipo APOE en el diagnóstico clínico de Alzheimer, la sensibilidad del alelo APOE e4 promedió entre 46-78%, mientras que la especificidad fue cerca del 100%. Dos estudios adicionales incrementaron la duda sobre el valor del genotipo APOE en el diagnóstico, pero ninguno incluyó confirmación postmortem.

Para evaluar la utilidad del genotipo APOE en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer entre personas con demencia, integramos los datos de 26 Centros para Enfermedad de Alzheimer en EEUU, de pacientes con diagnóstico patológico de demencia de varias causas en quienes se determinó el genotipo APOE. Usando el diagnóstico patológico de la enfermedad como estándar, comparamos la sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico, el genotipo APOE, y el genotipo y el diagnóstico clínico utilizados secuencialmente.

Métodos

Sujetos: revisamos el diagnóstico clínico y de necropsia en 3177 pacientes referidos a 26 centros de Enfermedad de Alzheimer para diagnóstico de demencia. Las variables demográficas incluyen edad al momento del diagnóstico clínico, edad de muerte, genero, y grupo étnico. Todos los diagnósticos clínicos y patológicos fueron hechos sin conocimiento del genotipo APOE. Cada centro dio autorización para la investigación.

Los criterios NINCDS-ADRDA, los criterios de la tercera edición del Manual de diagnóstico y estadística de desordenes mentales (DSM III) y la tercera edición revisada (DSM III R) o los criterios de Cummings y Benson, que son similares uno a otro, fueron usados para el diagnóstico clínico. Estos criterios son basados en evaluaciones clínicas, bioquímicas y radiológicas. Los criterios para demencia vascular que también son similares son los recomendados por el Instituto Nacional de Desordenes Neurológicos y Ataques. Para enfermedad de Parkinson, fueron utilizados los criterios de Hughes en combinación con el DSM III o el DSM III R.

Diagnóstico neuropatológico: El diagnóstico primario y secundario incluye enfermedad definitiva, probable y posible; Enfermedad de Parkinson, cambios relacionados a enfermedad de Parkinson; enfermedad Cerebro-vascular; enfermedad de Pick; atrofia lobar sin cuerpos de Pick; y otras enfermedades. En la mayoría de centros el diagnóstico fue basado en criterios neuropatológicos estandarizados por el Consorcio para Establecimiento y Registro de la Enfermedad de Alzheimer (CERAD).

Genotipo APOE: Fue determinado en sangre y otros tejidos el genotipo APOE del genoma DNA, en cada centro de acuerdo al protocolo en el cual el DNA fue amplificado por la reacción de cadenas de polimerasa (PCR) como fue descrito por Hixson y Vernier.

Análisis estadístico: El diagnóstico clínico fue caracterizado como probable y posible o como otros tipos de demencia. El diagnóstico patológico fue caracterizado como Alzheimer u otros tipos de demencia. La definición patológica de Alzheimer fue incluida como probable, posible y definitiva como diagnóstico primario, y como definitiva o probable como diagnóstico secundario. Los pacientes con la variante de los cuerpos de Lewi se consideraron como Alzheimer, mientras que los que tenían diagnóstico de enfermedad difusa de cuerpos de Lewi se categorizaron en otros tipos de demencia.

El diagnóstico clínico de la enfermedad y la presencia de los alelos APOE e4 fueron usados como test de contingencia dos por dos para determinar la sensibilidad y la especificidad.

Resultados

Aunque se revisaron 3177 pacientes elegidos, no se tuvo diagnóstico clínico en 252 (8%) y diagnóstico patológico en 143 (5%). En los restantes 2782, se tenía disponible el genotipo APOE en 1850 (66%) y en otros 338 se obtuvo el genotipo de muestras de tejido congelado, obteniendo información completa en 2188 pacientes de 3177 (69%).

Donde 1108 (51%) eran mujeres y 1080 hombres; 97% blancos, 2% negros y 1% de otros grupos étnicos. La edad promedio al momento del diagnóstico clínico fue 72 +/- 10 años, y la edad de muerte fue 77 +/- 10 años. Sus características no fueron significativamente diferentes en aquellos 594 pacientes quienes no tenían genotipo APOE.

Se utilizaron los criterios del NINCDS-ADRDA para el diagnóstico clínico en el 78% de los pacientes, DSM III en 3%, otros criterios estandarizados 3% y no especificados en 16%. Los criterios patológicos CERAD fueron usados en 62%, y los criterios Khachaturian en 31%. Otros criterios 6% y no especificados 1%.

La sensibilidad del diagnóstico fue de 93% y la especificidad 55% (tabla 1). No hay cambios significativos con relación a genero. La especificidad pero no la sensibilidad variaron significativamente de acuerdo con la edad. En grupo étnico, la sensibilidad fue ligeramente mayor y la especificidad menor que en otros grupos étnicos.

La presencia de uno o más alelos APOE e4 como test para diagnóstico patológico de la enfermedad tuvo una sensibilidad del 655 y especificidad del 68% (tabla 2). Estos resultados fueron similares en las diferentes variables, excepto por centros. Cuando la presencia del APOE e4 fue considerada como resultado positivo, la sensibilidad cayó al 14% pero la especificidad incremento al 95%.

La sensibilidad y especificidad para el diagnóstico clínico no cambio significativamente cuando se estatifico de acuerdo a los diferentes genotipos (tabla 3).

La presencia de uno o más alelos APOE e4 disminuyó la sensibilidad al 61% pero incrementó la especificidad al 84%.

Tabla 1

Diagnóstico Clínico	Diagnóstico Patológico	No pacientes
	Enfermedad de Alzheimer	Otros tipos de demencia
Enfermedad de Alzheimer	1643	190
Otros tipos de demencia	127	228
total	1770	418

Tabla 2

Genotipo APOE	Diagnóstico Patológico	No pacientes
	Enfermedad de Alzheimer	Otros tipos de demencia
>1 alelos e4	1142	133
No alelos e4	628	283
Total	1770	418

Tabla 4

Genotipo APOE	Diagnóstico Patológico	No pacientes
	Enfermedad de Alzheimer	Otros tipos de demencia
>1 alelos e4	1076	66
No alelos e4	567	124
Total	1643	190

Discusión

La presencia de alelo APOE e4 ha sido considerada como factor de riesgo para enfermedad de Alzheimer esporádica y familiar de inicio tardío, una medida de susceptibilidad genética de enfermedad y junto con los criterios del NINCDS-ADRDA para el diagnóstico probable de enfermdad de Alzheimer.

ESCALA DE HACHINSKI

(modificada por Rosen)

	Llene el espacio
	2 puntos
	O 1 punto

	* Modificado
Inicio súbito*
Progresión a pasos*	O O
Curso fluctuante
Confusión nocturna	O

Preserva relativamente la personalidad	O
Depresión	O
Contenido somático*	O O
Incontinencia emocional*	O O

Historia de hipertensión	O O
Historia de ataques*
Evidencia de asociación a aterosclerosis	O
Síntomas neurológicos focales*
Signos neurológicos legales*

Total

DSM-IV CRITERIOS PARA DEMENCIA

(todos los puntos son contestados con “sí”)

	Si No ?
1. Hay múltiples déficits cognitivos, incluyendo ambos a y b.	Chequee si está presente
a. Memoria deteriorada (deterioro en la habilidad de aprender nueva información o para recordar la información aprendida previamente
b. Uno o más de los siguientes
I afasia
II apraxia
II agnosia
IV disturbios en función ejecutiva
2. Los déficit cognitivos (1a y 1b) pueden causar deterioro en el funcionamiento significativo en la función social u ocupacional y representa un declive significativo al nivel de funcionamiento
3. Se ha descartado la ocurrencia exclusiva durante el curso de un delirio
Si la respuesta a cualquier pregunta 1, 2 o 3 es no, salte a la próxima sección.

De tipo Alzheimer (respuestas las preguntas 1-3 y 4-6 son “sí”)

4. El curso es caracterizado por inicio gradual y declive cognitivo continuo
5. Lo siguiente ha sido descartado	Chequee si está presente
a. Otras condiciones del SNC que causan déficit progresivos en memoria y cognición (ej., ECV, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, HSD, hidrocefalia a presión normal, tumor cerebral)
b. Condiciones sistémicas que son conocidas como causantes de demencia (ej., hipotiroidismo, vitamina B12, o deficiencia de ácido fólico, deficiencia de niacina, hipercalcemia, neurosifilis, infección por HIV)
c. Condiciones inducidas por sustancias
6. El disturbio no es mejor explicado por otro desorden (ej., desorden depresivo mayor, esquizofrenia)

DSM-IV CRITERIOS PARA DEMENCIA VASCULAR

(Respuestas a las preguntas 1-3 {vea la pagina anterior} y 7 son “sí”

	Si No ?
7. Presencia de ambos a o b que se considera están relacionados etiologicamente con el disturbio:
a. Signos y síntomas neurológicos focales (ej., exageración de los reflejos osteotendinosos profundos, respuesta de extensión plantar, parálisis pseudobulbar, anormalidades de la marcha, debilidad de una extremidad)
b. Evidencia de laboratorio indicativa de ECV (ej., infartos múltiples que involucran corteza y subcorteza)

NINCDS-ADRADA CRITERIOS PARA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)

	Si No ?
1. Demencia
Establecido por examen clínico, documentado por evaluación del estado mental y preferiblemente confirmado por test neuropsicológicos
2. Excluidos los disturbios de conciencia
Si la respuesta a cualquier pregunta 1 o 2 es no, sáltese a la próxima pagina
Probable EA (pintos 1-2 y 3-6 son contestados “sí”)
3. Déficit en dos o más áreas de conocimiento
4. Empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas
5. Inicio entre los 40 y 70 años
6. Se han descartado desordenes sistémicos u otras enfermedades cerebrales que por sí mismas pueden explicar el déficit progresivo en memoria y conocimiento
Posible EA (puntos 1-2 y {7, 8 o 9} son contestados “sí”
7. Presencia de variaciones en el inicio, presentación o curso clínico
8. Presencia de un segundo desorden sistémico o cerebral suficiente para producir demencia, el cual no se considera la causa de la demencia
9. Presencia de un déficit cognitivo único, gradual, progresivo, severo en ausencia de otra causa identificable

ADDTC CRITERIOS PARA DEMENCIA VASCULAR ISQUEMICA

		Si No ?
1. Presencia de demencia (a-d son contestadas “sí”)	Chequee si está presente
a. Deterioro de un nivel intelectual previo conocido o estimado
b. Suficiente para intervenir ampliamente en la conducta de las costumbres diarias del paciente
c. No está aislado en una categoría estrecha de desempeño intelectual
d. Independiente del nivel de conciencia
Si la respuesta a 1 es no, sáltese a la próxima pagina
Probable DVI (respuestas a 1-3 son contestadas “sí”)
2. Evidencia por historia, examen o neuroimagen de cualquiera a o b:
a. 2 o más ataques
b. Un simple ataque con una clara relación temporal, documentada con el inicio de la demencia
3. Evidencia por neuroimagen de al menos un infarto fuera del cerebelo
Posible DVI (respuestas a 1 y {cualquier 4 o 5} son contestadas “sí”
4. Evidencia por historia, examen o neuroimagen de un ataque único sin relación temporal documentada al inicio de la demencia
5. Evidencia del síndrome de Binswanger (ej., presencia de a, b o c
a. Inicio temprano de incontinencia urinaria (no explicado por enfermedad urológica) o disturbios de la marcha (no explicados por causas periféricas)
b. Factores de riesgo vascular
c. cambios en sustancia blanca extensos en estudios de neuroimagen

NINDS-AIREN CRITERIOS PARA DEMENCIA VASCULAR

		Si No ?
1. Presencia de demencia (puntos a-e son contestados “sí”)	Chequee si está presente
a. Deterioro cognitivo de un alto nivel previo de función establecida por examen clínico y preferiblemente evaluación neuropsicológica
b. Deterioro de la memoria
c. Deterioro en uno o más dominios cognitivos
I Orientación
II Atención
III Lenguaje
IV Visoespacial
V Ejecutivo
VI Control motor
VII Praxis
d. Suficiente para interferir con las actividades de la vida diaria
e. Se han descartado los disturbios de conciencia
2. Se han descartado varios factores de exclusión
a. Se ha descartado deliro o psicosis
b. Se ha descartado afasia severa
c. Se han descartado otras enfermedades cerebrales (incluyendo EA) que por si mismas pueden causar los déficits en memoria y conocimiento
3ª. Evidencia de ECV
a. Presencia de signos focales en el examen físico consistentes con el ataque
I Hemiparesia
II Parálisis facial central
III Babinky
IV Déficit sensorial
V Hemianopsia
VI Disartria
VII Otros
Si la respuesta a cualquier pregunta 1,2 o 3 es no, sáltese al final de la sección

Probable Demencia Vascular (Respuestas a las preguntas 1,2,3ª,3b y 4 son “sí”)		Si No ?
3b. Evidencia de ECV
a. Evidencia de ECV en neuroimagen
I Múltiples infartos vasculares grandes
II Infarto único estrategicamente localizado
III Infarto del giro angular
IV Talámico
V Base del lóbulo anterior
VI Distribución de la arteria cerebral anterior
VII Distribución de la arteria cerebral posterior
VIII Múltiples lagunas en ganglios basales
IX Múltiples lesiones de sustancia blanca
X Lesiones extensas de sustancia blanca periventricular
4. Presencia de una relación entre demencia y ECV
a. Inicio de demencia antes de 3 meses de ataque
b. Deterioro abrupto de la función cognitiva
c. Progresión pausada, fluctuante
Posible Demencia Vascular (Respuestas a las preguntas 1,2,3ª y 5 son “sí”)
5. Relación dudosa entre demencia y ECV
a. Inicio sutil
b. curso variable (meseta o mejoría)

CLASIFICACION CLINICA DE DEMENCIA (CDR)

			Deterioro
	Ninguno 0	Cuestionable 0.5	Leve 1	Moderado 2	Severo 3
Memoria	No hay perdida de la memoria u olvidos leves inconstantes	Olvidos leves consistentes; recuerdo parcial de eventos; “ser” olvidadizo	Perdida de memoria moderada; más marcado para eventos recientes; el defecto interfiere con las actividades diarias	Perdida de memoria severa; solamente material bien aprendido es recordado, el nuevo material se olvida rápido	Perdida de memoria severa; solamente de retiene fragmentos
Orientación	Bien orientado	Bien orientado excepto por ligera dificultad con la relación temporal	Moderada dificultad con la relación de tiempo; orientación espacial; puede tener desorientación geográfica	Severa dificultad con la relación espacial usualmente desorientado en tiempo, frecuentemente en espacio	Orientado solamente en persona
Juicio y resolución de problemas	Resuelve problemas diarios y maneja relaciones comerciales y financieras bien; juzga bien con relación al cumplimiento pasado	Ligera dificultad en resolver problemas, similitudes y deferencias	Moderada dificultad para manejar problemas, similitudes y diferencias; juicio social usualmente conservado	Incapacidad severa de manejar problemas, similitudes y diferencias; juicio social usualmente dañado	Incapaz de hacer juicios o resolver problemas
Relación comunitaria	Función independiente en nivel usual en trabajo, compras y en grupos sociales o voluntarios	Ligero impedimento en estas actividades	Incapaz de funcionar independientemente en estas actividades aunque puede ocuparse de algunas; pare- ce normal en la inspección casual	No hay función fuera de casa Parece suficientemente capaz de realizar funciones fuera de casa	Independiente Parece demasiado enfermo para realizar funciones fuera de casa
Casa y hobbies	Vida de casa, hobbies e interés en funciones intelectuales bien mantenidas	Vida de casa, hobbies e interés en funciones intelectuales ligeramente deteriorada	Leve pero definitiva incapacidad de funciones en casa; abandona tareas más difíciles; abandona intereses y hobbies más complicados	Solo se preservan tareas simples; intereses muy restringidos; pobre mantenimiento	Ninguna función significativa en casa
Cuidado personal	Completamente cuidado person	Capaz del Al	Necesita ayuda	Requiere asistencia para vestirse, higiene, mantener sus objetos personales	Requiere mucha ayuda para cuidado personal; frecuentemente incontinente

La calificación disminuye del nivel usual previo debido a perdida cognitiva, no se deteriora debido a otros factores

DESORDENES DE LA PERSONALIDAD

En sentido descriptivo, el termino personalidad se refiere a la mezcla de las caracteristicas del temperamento, actitud y comportamiento de una persona. A un nivel mas funcional, la personalidad representa un set de estrategias, trazos, o estilos que son cultivados desde una temprana edad bajo la influencia de factores interpersonales, constitucionales, intelectuales, y socioeconomicos. Estas estrategias, con uso repetidos se vuelve el modo de operación para la vida diaria. Debido a que algun trazo de carácter son mas comun y tiende a manifestarse en conjunto con otros, es facil reconocer distintos tipos de personalidad. Sin embargo algunos individuos pueden exhibir una gran variedad de estrategias situacion-especificos que pueden ser clasificados en un solo gran grupo ( eg. seclusivo o aun peculiar).

Individuos con desordenes de la personalidad son aquellos cuyo estilo de vida son amenudo no efectivos o ineficiente. Su trazo puede tener valor unitaritario en algunas circumstancias ( aquellos de su infancia) pero estan restringidos en calidad. Esta purificacion de estrategias a un repertorio lo hace mas predicible y por lo tanto mas facil para categorisar. Tambien limita severamente su adaptabilidad, la base por lo que se considera un trastorno psiquiatrico. El manual sobre estadistica y diagnostico de la asociacion psiquiatrica americana (DSM-IV) reconoce 10 desordenes de la personalidad. Son categorizadas en tres grupos (A,B,y C) sobre la base de trazos generales y son registrados sobre el Axis II en la categoria de esquemas. Se debe notar que la poblacion saludable puede tambien ser clasificado tentativamente bajo estos grupos primarios. Esto refleja el hecho la personalidad NORMAL exhibe algunos de estos trazos observados en desordenes individuales. El punto es que personalidad normales poseen una bolsa de trucos que personas con desordenes de la personalidad. La siguiente discusion trata de ilustrar solamente lo esencial de desordenes de la personalidad delineado por el DSM-IV. Aunque no es directamente relevante para el neurologo, principios generales de tratamiento son ilustrados para mostrar la apreciacion de estas desordenes.

CONSIDERACIONES GENERALES

Por definicion, desordenes de la personalidad son persistentes y se preservan: evidencia de disfuncion desde la edad temprana debe de ser documentado. Representan un patron que se desvia sustancialmente de las expectaciones culturales y crea distress o alteracion en areas importantes de funcionamiento. Factores ambientales pueden causar hasta la mitad de los casos, pero genetica, constitucional y factores de maduracion han sido implicados. Estatus socio-economico bajo, residencia urbana, enfermedad afectiva, alteracion del comportamiento e historia de desordenes de la personalidad en familiares de primer gado estan asociados con un riesgo para su desarrollo. Hasta un 20% de la pobalcion general puede experimentar uno de estas desordenes con igual distribucion entre los sexos.

GRUPO A

Como grupo, pacientes con desordenes de la personalidad en este grupo puede ser descrito como excentricos, sospechosos o tontos. Estan incomodos con o desinteresados en compania y tienden a existir en la periferia de la sociedad.

Desorden de la personalidad de PARANOICO

Estos induividuos son intensos y predispuestos al celo o a no confiar. Tienden a ser argumentativo, se quejan de todo no aguantan las criticas, hacen las cosas malas a proposito y forman muy pocos amigos. Ellos sin embargo no exhiben la sintomatologia tipica de un psicotico asociado con esquizofrenia (tipo paranoide), desordenes de dilusion, depresion major o la fase de tipo manico.

Psicoanalistas piensan que estos pacientes habiendo crecido con la critica severa de los padres, aprenden a atribuir su misma auto-alabanza negativa a otros (mecanismo de defensa conocido como de projeccion). Abuso paterno, restricion en interaccion social, critica hiperactiva constitucionalmente basada, y aprenden la tendencia a procesar las acciones de otros como de intencion persecutora tambien son factores en su desarrollo. Se calcula una prevalencia de 2.5%. La desorden se diagnostica mas en masculinos, parece occurir mas frecuentemente en grupos de bajo nivel socio-economico, y se encuentra mas frecuente en familias con miembro esquizofrenicos.

Los pacientes con estan desorden no buscan tratamiento hasta que esto interfiere con su comportamiento que causa problemas significativos. Psicoterapia abierta y honesta es el tratamiento de eleccion y trata de reducir el sentido del paciente de vulnerabilidad ayudandolo reconocer que muchas de las atribuciones de otros surge de su propia percepcion. Los medicos deben de evitar ser provocados por el odio o confrontacion por las acusaciones de estos pacientes. Neurolepticos, particularmente pimozide, e inhibidores de la recaptacion de serotonina pueden reducir la sintomatologia.

Desorden de la personalidad ESQUIZOTIPICA

Estos son individuos peculiares y eccentricos. Ellos exhiben habla estereotipada o agresiva y pensamientos magicos o vagos, expresan ideas extravangantes y expresan significados personales o idiosincarticos a eventos ordinarios. Como personalidad paranoide, son sospechos y mantienen poca relacion social. Como personalidad de evitar estos pacientes son flor de pared. Sus ansiedades no reciden con familiaridad. Las aberaciones en contenido de ideas notado arriba son prominentes, persistentes y se parecen a manifestaciones de pensamiento observados en esquizofrenia. Sin embargo no exhiben periodos de psicosis.

La desorden esquizotipica comparte sintomatologia similar, agresion familiar y respuesta a tratamiento como esquizofrenia; sugiriendo una relacion etiologica similar. Sin embargo algunos autores atribuyen esta patologia paternal fria, exploitiva y otros sugieren que hay un amortiguamiento del sistema activador reticular que lleva a fantasia auto-estimuladora. La prevalencia se estima que oscila aproximadamente 3% de la poblacion general.

Como en esquizofrenia,el tratamiento incluye anti-psicoticos. Bajas dosis de neurolepticos son de beneficio. Antidepresivos, particularmente amoxapina o inhibidores de la serotonina y axioliticos son de utilidad. La psicoterapia ayuda al paciente en desarollar una relacion interpersonal. Ademas terapia de apoyo povee en momentos de crisis, la meta de reducir la anxiedad severa.

Desorden de la personalidad Esquizoide

Aislamiento social, separacion emocional, indiferencia a pacer y retroalimentacion social, y un rango limitado de expresion afectiva son marcas de esta desorden. A pesar de estos hallazgos, algunos creen que la personalidad esquizoide quiere compania. Socialmente noson atentos. Su conversacion es lenta, distactible y con aprodia. Ellos no solo viven solos pero tambien buscan empleo que los protege en su soledad (veladores de seguridad). Su aislamiento social y restriccion emocional se parece a los sintomas negativos de esquizofrenia. Sin embargo pocas veces piensan de forma psicotica.

Entre los factores etiologicos en el desarrollo de la personalidad esquizoide hay vulnerabilidad genetica a ansiedad excesiva y exposicion una ninez emocionalmente empobrecida. Debido a que no recibio cuidado materno, estos individuos no esperan apoyo emocional externo. Es infrecuente encontrarlo en la clinica aunque es muy frecuente y parece ser mas frecuente en el hombre.

Terapia de de apoyo individual y en grupo es empleado para ayudar a estos individuos desarollar una capacidad para compartir sus pensamiento. Gradualmente esto lleva a minima participacion social. Uso limitado de inhibidores de monoaminooxidasa o antidepresivos SRI, baja dosis de antipsicoticos y anxioliticos han sidos eficaces.

GRUPO B

Hay cuatro desordenes de la personalidad en este grupo. Como grupo, comparten trazos dramaticos, emocionales, y erraticos.

Desorden de la personalidad NARCICISTA

Engreido y sensacion de grandiosidad enmascaran vulnerabilidades fragiles y creen sentirse alabados y atraer la atencion. Su aparente auto-seguridad los defiende de la profunda inseguridad. Consecuentemente, los narcisistas estan incesantes buscando poder y éxito y toman ventaja de otros en el proceso. Debido a que la auto-confianza es igual con competencia, los narcisistas frecuentemente adquieren posicion de prestigio e influencia. Aquellos con verdadera personalidad de narcisista sin embargo tipicamente fallan al respecto y son incapaces de mantener su éxito porque explotan e invalidan las habilidades de otros y sobre reaccionan furioso a criticas menores.

Muchos creen que la personalidad del narcicista surge cuando egocentrismo no es dirigido hacia otros durante el desarrollo psicologico. Madres indiferentes pueden causar que el nino busque refugio emocional en sobre-evaluacion de su propia fuerza. Aunque la prevalencia del narcicista es de 1%, un gran numero de individuo tiene trazos de narcisista. La desorden se diagnostica mas en el sexo masculino. El tratamiento depende casi exclusivamente de psicoterapia. La meta es proveer oportunidad a asesorarse en forma mas realistica de su fuerza y sus limitaciones y apreciar el valor de otros. Los antidepresivos SRI y los anxioliticos pueden ser de utilidad para sintomas especificos.

Personalidad de tipo HISTRIONICO

Histrionico son inmaduros, buscan atencion, sobre dramatico y frivolos. Ellos enfocan en puntos sin substancia son superficiales y hacen decisiones a base de intuiciones. Su expresion afectiva es a veces labil, provocativo e insegura. Manipulacion y exploitacion son prominentes en esta desorden y estos individuos muchas veces influyen sobre la vida de otros atraves de seducion y encanto.

Tradicionalmente estos individuos han sido vistos como las manifestaciones del adulto de una relacion manipuladora de ambos padres. Las mujeres se cree han mantenido una alianza platonica con el padre. El histrionico masculino se ha identificado con la figura de la madre y proyecta su caricatura de feminidad.

Después del diagnostico Conceptos de tratamiento

Cuando las palabras “Enfermedad de alzheimer” son usadas en respecto a pacientes. Con incremento de problemas de memoria y juicio, la persona involucrada y sus miembros. Sin embargo, el Dr. Hom cree que el uso del termino es importante, porque este da estructura para el manejo y puede ser el ímpetu para buscar información acerca de la enfermedad y aprender acerca de la organización y apoyo local.

Los Médicos tienen un fuerte role en sus pacientes con enfermedad de alzherimers, este rol debe extenderse mas allá de la decisión médica, éticas , emocionales y consideraciones financieras, por ejemplo educando cuidadores en métodos para afrontar los ramificaciones de comportamiento, cognositivo y físico de la enfermedad lo que beneficiara a todos los involucrados. Guías de soporte de servios, que incluyan información, financiera y legales como también atenció0n nutricional , y cuidados de casa pueden eliminar la preocupación y frustración . Y quizá la mas dificultosa pero esencial parte de el rol médico es dar información y consejos respecto a directrices y colocación a largo plazo, así como a los cuidados en el asilo.

EVALUANDO EL PACIENTE Y SU SITUACIÓN:

Si es llevado apropiadamente , el proceso de diagnóstico en la enfermedad de Alzheimer, forman la base para el futuro tratamiento.

Durante la evaluación del paciente todos los factores contribuyentes deben buscarse, incluyendo condiciones médicas y el uso de medicamentos. El exámen médico debe ser completo con énfasis en la funcionalidad.

Factores médicos ejemplo (pérdida auditiva, disminución de la movilidad por artritis, problemas intestinales y de vejiga urinaria son a veces considerados por los pacientes y su familia como parte normal del envejecimiento) contribuyen grandemente a la morbilidad de la demencia.

INVOLUCRANDO A LA FAMILIA.

Una evaluación cuidadosa debe involucrar aspectos que rodean a la familia y al ambiente.

Pocos médicos pueden hacer visitas domiciliares, pero la información puede ser obtenida de alguien que haya visitado el hogar , al medio ambiente y a los servicios de emergencia, así como los hábitos diarios del paciente y los hábitos de alcohol y nutrición también deben ser investigados.

Métodos usados para establecer el diagnóstico pueden comunicar los principios de administración por ejemplo :las familias necesitan conocer que su entrega es vital para el diagnóstico y el tratamiento.

Muchos médicos dudan en dar el nombre de una demencia progresiva, pero cuando los criterio para demencia de tipo Alzheimer es establecido el término Enfermedad de Alzheimer debe ser usado.

Una vez dado el diagnóstico las pacientes y las familias a menudo investigan la enfermedad en librerías buscan ,por asociaciones locales de alzheimer , en la guía telefónica y comienzan a encontrar el apoyo que ellos necesitan.

EDUCACION DE LA FAMILIA:

Muchas personas inmediatamente consideran equivalente la enfermedad de Alzheimer, con las peores formas de demencia. Ellas deben ser informadas que es un simple y diagnóstico específico. Un informe para la basta mayoría de demencias progresivas en la vejez.

Con instrucción las familias generalmente dejan de culpar al paciente y asumen que tienen el control sobre la misma. En su lugar vienen a comprender que los pacientes verdaderamente no pueden funcionar igual que ellos en ciertas maneras.

A la familia se le debe dar indicaciones educativas que son apropiadas a sus necesidades, algunas buscan información por sí mismas y otras requieren instrucción directa. Algunas desean conocer el cuadro total, mientras otras prefieren esperar y ver como progresa la enfermedad. Se deben indicar los aspectos importantes.

1. Referencia de los medios de comunicación que tienen a enfatizar el sufrimiento que causa la enfermedad de Alzheimer y a menudo dan la impresión de que el progreso es rápido, de hecho generalmente es prolongado y una razonable calidad de vida a menudo se puede gozar durante el curso de la enfermedad.

2. No todo paciente tiene todos los problemas que se han descrito con la enfermedad, algunos tiene un curso notablemente benigno.

3. Muchos síntomas molestos se resuelven con el tiempo, por ejemplo el paciente deja de vagabundear y eventualmente no hecharán de menos su inhabilidad para conducirse.

La agonía que los pacientes sienten al principio de la enfermedad se resolverá al tener conocimiento de su enfermedad y tienen una mejor visión hacia el futuro.

ETAPAS DE LA ENFERMEDAD E INTERESES ESPECIFICOS.

Hay una gran diversidad entre los pacientes en relación al progreso de las características claves de la enfermedad de Alzheimer y las limitaciones resultantes.

Los pacientes que tienen problemas visuoespaciales tempranamente en el curso de la enfermedad deben dejar de manejar pronto(para otros manjar es permitido siempre que vaya alguien a su lado, y que pueda observar las capacidades visuoespaciales y hacerse cargo si es necesario). La afasia causa dificultades de comunicación especifica y puede ser asociada con una rápida progresión si ocurre tempranamente. Sin embargo es la perdida de la memoria y la inhabilidad para usar el buen juicio y tomar decisiones. (y los peligros consiguientes) que dominan la sintomatología temprana. La medición cognoscitiva con el uso del mini- mental state examination (ver articulo correspondiente pagina 42) puede ser útil en la determinación del progreso de la enfermedad (aunque los resultados no son absolutos puesto que la educación y el deterioro pueden influenciar la suma en esta prueba culturalmente especifica) El nivel de funcionamiento de los pacientes puede ser caracterizado al registrar formalmente las actividades que ellos pueden efectuar. Por ejemplo actividades rutinarias de la vida diaria (IADLs) requieren interacción con el ambiente y son necesarias para un funcionamiento independiente entre estos se encuentra viaja ir de compras, labores hogareñas manejar dinero, preparación de comida y hacer llamadas telefónicas. Habilidades requeridas para el cuidado personal (IADLs) son bañarse, vestirse, arreglarse. Uso del sanitario alimentarse por si mismo.

Demencia moderada

Los pacientes con Demencia Moderada generalmente tienen un mini mental state examination que suma en los 20s (sobre 26 se considera generalmente). En general ellos son capaces de vida independiente aunque puedan mostrar comportamiento desafiante particularmente en tomar medicamentos y necesitan ayuda con trabajos complejos tales como balancear presupuestos y planificar comidas.

Sencillas técnicas recordatorios (tablero de aviso, calendario de medicación distribuidor diario de tabletas, llamadas diarias de la familia pueden ser de ayuda. Cuando la habilidad para efectuar tareas complejas principia a declinar se le debe tomar cuidadosamente. En esta etapa directrices avanzadas a una vida deben construir y se debe nombrar un tutor para atención de la salud.

Consejos prácticos para el manejo de características de comportamiento en la enfermedad de Alzheimer’s.

1. Repetitividad: causada en parte por la perdida de memoria pero también por la falta de autoconfianza, la repetitividad de un paciente a veces se puede ayudar dándole una respuesta determinada y luego distrayéndolos a él o a ella, los cuidadores pueden necesitar salirse del cuarto por un momento y regresar armados con un nuevo tema o actividad.

2. Falta de Motivación: la indecisión y el sentimiento de estar anonadado resulta en una perdida de motivación que puede ser confundida con una depresión (y puede ser también una característica de ella) Los cuidados deben organizar actividades que llenen lo que a menudo significa iniciar un proyecto para que el paciente lo pueda completar.

3. Cambios de Personalidad: los miembros de la familia indican “ esta no es la persona que yo siempre conocí comportamientos no representativos de la personalidad anterior del paciente tales como desinhibición, sexualidad inapropiada son difíciles de aceptar por la familia. Los familiares deben ser aconsejados a veces por un terapista de que su ser amado esta enfermo y no esta escogiendo comportamientos o dirigiéndolos hacia un punto especifico un sentido de humor es la mejor protección pero desafortunadamente, esto no se puede prescribir. Los tranquilizantes son de poca ayuda en modificar los cambios de personalidad.

4. Dificultades de Comunicación: Desde las etapas iniciales de la enfermedad de Alzheimer’s los pacientes tienen mas problemas en expresarse que entender a otros. La comprensión se puede preservar mejor de lo que aparenta por lo que discusiones acerca del paciente, no deben tener lugar frente a el o ella. En algunos casos audición deteriorada o la concentración es la causa de problemas de comunicación.

5. Deterioro del lenguaje: La expresiva afasia de la temprana enfermedad de Alzheimer’s finalmente se vuelve en afasia sensorial. Terapia formal del lenguaje generalmente no esta indicada muy bien para reducir la frustración e incrementar la función se debe estimular a los miembros de la familia para que se pongan en el lugar del paciente ( representen al paciente).

6. Deambulando: Perderse es un problema familiar en los pacientes con enfermedad de Alzheimer’s por lo que participan en el programa de Safe-return es una buena idea desde las etapas tempranas. El paciente usa una pulsera para identificarlo y un código de cuatro dígitos Este puede ser utilizado desde cualquier parte de Norteamérica, para identificar al paciente y busca a quien registrarse en el programa se puede completar através la asociación de Alzheimer local o llamando al No. **********

7. Emocionalidad: Arranques eufóricos algunas veces se pueden superar con distraccion. Viviendo y sollozando sobre ( memorias) recuerdos pueden ser una característica de depresión.

8. Arranques de Agresividad: no solo son espantosos si no también pueden ser peligrosos, algunas veces suceden cuando el paciente se encuentra sobrecogido por una situación por ejemplo: ( visita al departamento de emergencias) a las familias se debe enseñar a evitar sucesos que puedan inducir “ reacciones catastróficas” para reducir el numero des experiencias que tenga lugar en el mismo momento, y asegurar la guía por un compañero familiar en situaciones comprometedoras. Si los arranques agresivos son parte de un patrón generalmente agitado o suceden a menudo, baja dosis de un agente ansiolítico o tranquilizante suave pueden ayudar.

· Conservación de memoria a largo plazo mediante recuerdos, viendo fotos, y visitando lugares familiares puede ser provechoso para el paciente de Alzheimer y sus familia.

· Demencia Moderada

Usualmente estos pacientes tienen en el examen mini mental promedio de 10 son capaces de vivir independientemente pero requieren ayuda con trabajo diario son incapaces de enfrentar un ambiente desconocido. Usualmente la atención diaria formal es buena para el paciente. La desnutrición y la deambulación son serios problemas en esta etapa.

· Demencia Severa

El paciente tiene un mini mental promedio de 10 o por debajo de 10. Ellos necesitan ayuda con trabajo diario corrientes, y sufren generalmente de alienación fisiológica ejemplo:. Perdida de control al defecar, y a la micción y probablemente de movilidad. Todo esto conduce a una dependencia severa y finalmente a la muerte. La atención en ambiente supervisado es necesario en esta etapa.

Perdida de la memoria

Es el primer y mas persistente signo de la enfermedad de Alzheimer, y es requerido en la definición de demencia. Inicialmente los recuerdos a corto plazo son los mas afectados, pero finalmente la memoria de largo plazo se deteriora y aun gente familiar y cosas pierden su significado. Durante fases tempranas los cuidados imaginativos puede reducir el impacto de perdida de la memoria. La herramienta mas útil en esta etapa cuando la conciencia aun esta intacta el paciente debe usar un pequeño libro de anotaciones , este método simple puede ayudar a disminuir la disfunción y frustración. La conservación de memoria de largo plazo durante fases temprana y media de demencia puede ser terapéutica. Es reconocido que los recuerdos cumplen provechosamente y realizadora incrementando la calidad de vida del paciente valiendo sus experiencias e incrementando su sentido de valor y ser. Debido a que los pacientes tempranamente les falta organización y habilidades y conceptuales aun en etapa temprana el cuidador debe organizar y estimular discusiones, acerca de fotos familiares, video tapes y música que evoquen memoria y recuerdos, asi como planificar actividades en lugares familiares. Esto ayuda a mejorar las relaciones familiares así como video y pelicula.

· Depresión

Especialmente en los viejos puede causar deterioro cognositivo suficiente para dar la impresión de demencia ( ejemplo, la demencia síndrome de depresión) puede coexistir con demencia temprana pero los signos son inadvertidos. Depresión concurrente en pacientes con enfermedad de alzheimer desencadena un decaimiento repentino en la capacidad cognositiva o un incremento en la conciencia somática, ocasionando quejas de dolores y otros síntomas algunos pacientes tienen síntomas clásicos vegetativos. La depresión con demencia puede ser tratamiento con medicamentos. Sin tratamiento esto resulta en desacondicionamiento con efectos permanentes. La terapia electro convulsiva ha sido usada en pacientes con demencia profundamente deprimido, y no es mas insegura que en cualquier otro paciente. Se debe considerar en pacientes muy deprimidos que están en peligro ( que no comen).

· Consejos prácticos para administrar las características cognocitivas de la enfermedad de Alzheimer.

1. Indecisión: reduciendo el numero de selecciones disponibles puede ayudar a esta en la DT puede casi paralizar pacientes. Por ejemplo: seleccionando alimentos, vestidos, actividades abrumadoras los cuidadores deben evitar pedir decisiones y en su lugar dar una señal adecuada ( ejem.: “ no querra su almuerzo ahora?” si o no “ tomemos nuestro almuerzo “).

2. Desorientación: Inicialmente los ambientes nuevos son confundidos, pero mas tarde aun el hogar se vuelve un lugar confuso debe darse señas ( ejemplo: al final del corredor esta el cuarto). Generalmente la localización causa confusión deben traer objetos personales de la casa aun en estancias temporales ( en el hospital). El personal medico y paramédico debe mantener contacto directo de uno a uno.

3. Alucinaciones: Visuales y auditivos ocurren durante toda la enfermedad pero pocas veces son molestas a menor que el paciente este siendo dirigido o asustado por ellas. Si se necesita tratamiento debido a la interferencia del funcionamiento del paciente o agregar agitación, la primera elección son agentes antipsicóticos.

4. Decepciones o engaños: estas se derivan de la mala interpretación de asuntos y objetos actuales pero ellos pueden ser construidos desde las alucinaciones. Debe desde el inicio una vez se ha establecido debe usarse drogas antipsicótica. A la familia se les debe enseñar a no confrontarse a pacientes alucinatorios o confundidos; la familia no debe seguir la corriente en las alucinaciones o confusiones ya que esto reforza los patrones de alucinación y confusión Las técnicas claves son: Redirección, Distracción, Prevención.

Nutricion:

Mantener una buena nutrición es un reto en todas las etapas. En la enfermedad temprano la disminución habilidad viso espaciales y el juicio pueden causar problemas ejem: dar bandeja llena de alimentos al paciente pueden no elegir, sin embargo dar alimentos uno a uno o en pequeñas porciones , fácil de manipular otros pacientes comen mejor la ofrecer frecuentemente y con los dedos. Otros pacientes comen mejor en ambientes sociales, minimizando distracciones a Pacientes que gustan comer fuera, pueden ir a restaurantes, es útil explicar al mesero de las necesidades especiales . Además deben de ser suplementados con suplementos completos y saborizados.

Al progresar la demencia , los pacientes son incapaces de organizar sus comidas e ir de compras.

En la demencia tardía pierden habilidad para alimentarse por sí mismos.

Los cuidadores deben conocer las técnicas de alimentación, para evitar el uso de la sonda.

Un terapista del habla y un nutricionista (para problemas de la deglución) son esenciales para la continuación de la alimentación oral.

Tubos endoscópicos y gastroscópicos per cutaneos han revolucionado el mantenimiento nutricional a largo plazo.

¿Sin embargo, es correcto mantener la nutrición en la etapa final de la demencia?

HOSPITALIZACIÓN:

Es molesta para pacientes con demencia a la familia se debe estimular , para acompañar al paciente para reducir la ansiedad.

En el hospital se debe estar preparado para conservar las habilidades motrices.

Pacientes dementes se desacondicionan rápidamente y pierden la habilidad para la vida diaria.

Deben hacerse por ejem: mantener luz en las habitaciones para evitar desorientación.

DESICIÓN DE CÓMO USAR TERAPIA DE DROGAS.

El estrógeno puede tener papel protector en mujeres y posiblemente en hombres.

Drogas anti-inflamatorias no esteroidales también son buenas, y pueden reducir el daño neuronal, alrededor de lesiones de la enfermedad de Alzheimer hay evidencia que pacientes con Enf de Alzheimer que toman estas drogas tienen declinaciones más lentas en el conocimiento.

La terapia antioxidante con vitamina E puede posponer la declinación funcional en los pacientes con enfermedad de Alzheimer moderadamente severa. Los resultados han sido ampliamente interpretados como implicando que la Vitamina E puede tener un papel preventivo.

El estudio también involucra al Selegiline hydroschloride (eldepyl) y confirmó que este también puede posponer el cambio funcional. Sin embargo, los dos agentes dados juntos , tuvieron menos efecto que cada uno dado solo.

Por razones económicas y de seguridad la mayoría de los investigadores creen que la vitamina E será la elección razonable de las dos.

Solo dos medicamentos están aprobados como tratamiento específico de la Enf. De Alzheimer: los inhibidores de la colinesterasa(descrito en el texto siguiente).

Los médicos deben tener cuidado de no pasar inadvertidos los problemas médicos que son aún más tratables farmacológicamente (ejemplo: depresión concurrente, dolor, pérdida de la audición.

INIBIDORES DE COLINESTERASA:

hydrochlorido tacrine (Cognex) y donepezil (Aricept) han sido probadas como drogas anti enfermedad de Alzheimer's. Ambas [aumentan la cantidad de neuro transmisores acetylcholine se sabe que reduce con la enfermedad de Alzheimer. Esta reducción esta directamente relacionada con el grado de ayuda de conocimiento.

Yo creo que pacientes con moderada demencia del tipo Alzheimer se les debe dar a probar estas drogas terapéuticas. Tacrine se toma cuatro veces al dÍa, lo que es difícil por pacientes con deficiencia mental. Las dosis deben ser incrementadas lentamente y el nivel usual terapéutico no se debe alcanzar sino hasta seis meses después. Pruebas de laboratorio son necesarias cada dos semanas durante las primeras ocho semanas de la terapia para verificar si hay daño al hígado ( el cual es raro). Donepezil es más nuevo, así que las experiencias clínicas no son muy disponibles. Esta es tomada una vez al día no requiere que se tomen muestras de laboratorio y aparenta ser más efectiva y más tolerada que tacrine.

En el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer’s alcanzar una planicie en lo que concierne a la función cognoscitiva deteriorativa es considerada como un logro. Por eso se debe tener conocimiento sobre el deterioro pre- terapia del paciente asÍ como un buen juicio clínico ayudado con exámenes de estatus mental seriales.

Agentes Psicotropicos.

Muchas familias tienen grandes negativas sobre el uso de medicamentos psicotrópicos. Pero estos agentes pueden ser extremadamente valiosos cuando al haber utilizado acercamientos ambientales y de comportamiento han fracasado. Una prueba terapéutica de un agente psicopatológico puede ser beneficiosos para pacientes que son agitados la mayor parte del tiempo, alucinaciones o con visiones hasta el punto en que se ven perturbados y asustados. Pacientes que esperan el atardecer (psicótico en las tardes y en las noches) y son un problema difícil de controlar debido a que no se les logra dormir. O pacientes que tienen periodos de agresión.

La regla de los agentes psicopatologicos es comenzar con dosis pequeñas e ir incrementado hasta ver mejorías. Comenzar con pequeñas dosis si puede causar el riesgo de desinhibición, que puede hacer que el paciente se mire como que si empeora al principio. En esos casos la dosis debe ser incrementada no descontinuada prematuramente como ocurre a veces con doctores nerviosos y la presión de las familias. Estas medicinas casi nunca causan efectos permanentes, aunque a veces puede haber largas secuelas de disquinesia. descontinuación de estos medicamentos usualmente provoca muchos y muy marcados efectos colaterales. Como el sindrome extrapiramidal y reacciones distónicas (ejem: Akatisia).

Los dos agentes anti psicoticos son thioridazina hidroclorica (Mellaril) y haloperidol ( Haldol). thioridazina hidroclorica no puede ser recomendada universalmente debido a sus efectos anti colinergicos y sedativos. Haloperidol es tomada por muchos con el nombre de “ droga aspera” debido a su uso desmesurado en el pasado. Se le considera como una buen agente anti psicotico pero puede producir el sindrome extreapiramidal.

Risperidone (risperdal) es una nueva droga con mejor perfil en lo que consierne a los efectos secundarios que las antiguas drogas. Pero es mucho mas cara que las demás. Yo he encontrado que es muy útil porque caza perfectamente la ventana de los terapéuticos. Entre calmar comportamientos agitados y crear sedación.

Tranquilizadores

Tranquilizadores menores también tienen cabida en el tratamiento de Alzheimer’s. Lorazepam (Ativan) es probablemente la mas recomendada benzodiacepina de corto plazo y puede producir sedación, inclusive en situaciones difíciles. Ocasionalmente es una alternativa muy útil para agentes anti psicoticos para severas agitaciones.

Sedativos

Pacientes que están despiertos la mayor parte de la noche pueden ser un gran problema para los que los cuidan. Simples remedios como el uso de melatonina (se puede obtener en tiendas de salud y comida) o un sedativo de corto plazo como zolpidem tartrate (Ambien) puede ayudar con el imsomnio. Si sedantes mas fuertes son nescesarios pequeñas dosis de anti psicotocs son mejores que usar benzodiacepina. Que puede tener efectos el dia siguiente. Diphenhydramine hidroclorico se puede consequir en medicinas como Benadryl, Tylenol PM pueden ayudar pero pueden causar un incremento en la confusion debido a sus efectos anti colinergicos.

Antidepresivos

Cuando dos o mas de estas señales persisten por mas de dos semanas terapia y antidepresivos no anticolinérgicos ( serotonin reutake inhibitor ) deben ser tratados:

Ø Nuevas perturbaciones para dormir

Ø Cambio en el apetito

Ø Constipación

Ø Variacion de el humor diurno

Ø Tristeza persistente

El antidepresivo ligero trazodone hidroclorico (Desyrel) es ampliamente usado en la enfermendad de Alzheimer’s por sus efectos tranquilizantes. Aunque es posible que cause hipotensión ortostática. Por eso es una descision razonable en un paciente que esta deprimido y agitado. Aunque muchas veces es mejor utilizar dos medicamentos uno para cada síntoma,si los beneficios y los efectos laterales pueden ser analizados individualmente.

La phenothizina relacionada con el antidepresivo amoxipina (Asedin) es algunas veces útil para utilizarse en pacientes avanzados y muy deprimidos que se les nota un estado de desgano total.

Planeando alojamiento a largo plazo

Aunque el alojamiento en casa puede funcionar hasta en los periodos grandes de demencia y evita el trauma de realojamiento parientes o amigos deben estar decididos a devotamente hacerse cargo del paciente por bastante tiempo. Por eso mismo las familias son responsables por el cuidado y los costos las 24 horas del día.

Aun más con la demencia se hace mas clara la necesidad de mas supervisión con el paso del tiempo. Y puede haber un tipo de riesgo para los paciente que son cuidados en casa. Los pacientes muchas veces se rehusan el ser trasladados aunque ellos se podrían beneficiar grandemente de esto. Y pueden llegar a sentir desagradable la persistencia de los familiares sobre su seguridad y buena alimentación.

Planear el internar al paciente en una clínica a largo plazo antes de que sea una necesidad puede ayudar a aligerar el efecto de la transición. Los doctores tienen que haber discutido con la familia las distintas opciones y también dependiendo de sus posibilidades económicas. Algunos plantean la posibilidad de poner a los pacientes en programas Medicáis tan pronto como les sea posible una practica que algunas veces se toma como éticamente cuestionable porque el Médico fue creado para ayudar a pobres realmente pobres y no a personas con capacidad económica.

Una opción es la de poner al paciente en casa de adultos (algunas veces llamada casa de ancianos) Estos lugares fueron creados para los pacientes que pueden aun prepararse comidas sencillas. Pero pueden utilizar el área de comedor si gustan. Los residentes en casas de este tipo tienen la opción de realizar algunas de sus necesidades por ellos mismos.

Si he hace necesario el uso de enfermera especializadas, el doctor debe ayudar a la familia a que realice las mejores elecciones. La tarea del doctor es el estar informado sobre los mejores recursos en su comunidad. Casi siempre sucede que el paciente sufre alguna lesión y es hospitalizado y después es transferido a una unidad especial de trato intensivo. Algunos pacientes no necesitan ser enviados a lugares de cuidado especial de personas con Alzheimer’s pero si muchos de estos lugares ofrecen mejores programas de cuidado (ejem. mantener la memoria a largo plazo, un ambiente apropiado, etc) En algunos casos los pacientes funcionan mejor en ambientes mezclados.

Cuidado terminal

En la ultima etapa del Alzheimer’s el control de las funciones psicológicas es perdido (urinario y a veces rectal) contracturas y problemas de la piel se presentan. En la gran mayoría de los casos los hospicios se hacen cargo del paciente debido a que cuentan con los recursos y las habilidades necesarias para hacerle frente a la enfermedad en sus ultimas etapas. El doctor debe dictaminar que unicamente le quedan seis meses de vida al el paciente para que Medicare se haga cargo de los pagos al hospicio. Se han realizado estudios para identificar los criterios para los pacientes que sufren de Alzheimer’s progresiva.

Si un hospicio no esta disponible métodos adecuados para el tratamiento del paciente deben ser utilizado, así como también debe ser organizada ayuda de consejería y demás para los parientes del paciente. Las medidas deben utilizar el uso de delicadas técnicas de atención oral, técnicas de obstrucción intestinal y a infecciones presentes. El control de enfermedades respiratorias y el poder reducir el dolor. La morfina debe ser utilizada en dosis progresivas para poder mantener al paciente cómodo no solo cuando el dolor se presente.

Directivas avanzadas y el poder realizar decisiones éticas

El doctor y la familia deben llegar a entender de ,que en lo que concierne a la nutrición lo deben realizar como si ustedes fueran el paciente. El gusto personal del paciente debe ser tomado en cuenta pero también tiene que ver el punto de vista del doctor al determinar viendo que tan cerca esta el paciente de la muerte.

Los caso usuales como el uso de medicinas y tratamientos innecesarios debe ser evitado debido a que no se va a lograr ninguna mejoría para el paciente. Por ejemplo si el doctor encuentra ya inefectivo el uso de alimentación vía tubo gastro endoscópico se debe tomar como correcta pero si es la decisión de la familia o del paciente esta debe ser respetada.

Muchos otros puntos sobre la intensidad del tratamiento se van presentado conforme llega el fin o algunas veces antes. Por ejemplo Olser sufre de neumonía y puede ser que sea cercana a la muerte del paciente. Al no tratar a la neumonía hace que el paciente se muera lentamente tomando en cuenta que el paciente esta muriendo de todas maneras, una forma razonable de verlo aunque cualquier cuidador o medico responsable tiene que estar conciente de esta opción.

Para poder clarificar la forma de tomar estas decisiones en las fases terminales de la enfermedad los pacientes al igual que sus familias deben construir un deseo ferviente o otras directivas avanzadas al principio de la enfermedad, clarificando los casos como resucitación, alimentación artificial y el incrementar los tratamientos cuando la enfermedad se vuelve incontrolable. Por ejemplo los deseos de un paciente de no ser mantenido vivo por medio de un tubo que lo alimente o de respiración es vital cuando llega ese momento. Tomando decisiones sobre el como se debe cuidar al paciente cuando este ya no pueda por si solo. Y también puede ser de utilidad poner a un abogado para que se haga cargo de los recursos financieros.

Resumen

El poder manejar de la mejor forma la demencia progresiva hace que se estiren todas las capacidades del doctor así como del sistema de salud. Para el doctor es algo decisivo el poder recetar la medicina mejor indicada así como también es necesario que los doctores puedan ser una buena ayuda a los parientes y a la familia para que estas puedan tomar las mejores decisiones en lo que concierne al uso de los recursos y el de la colocación del paciente en los lugares apropiados.

Los doctores que están lidiando con pacientes con demencia progresiva deben recordarse de estos principios básicos:

· El mejor cuidado es el que se le da por el doctor, otros profesionales de la salud y la familia ( o el substituto de esta)

· El objetivo primordial de el control es no dejar que se acrecienten el degenere de las funciones cerebrales.

· La seguridad del paciente es primordial en todo momento.

· El ambiente aunque sea temporalmente debe ser apropiado a las necesidades del paciente

· Las enfermedades producidas por la demencia deben ser tratadas pronta y eficazmente.

· Directivas avanzadas y decisiones sobre las salud del paciente deben ser hechas cuando aun el paciente puede tomar cartas en el asunto.

PROGRAMATICA DEMENCIA:

1.- CONCEPTO GLOBAL:

A medida que la población envejece y alcanza longevidades arriba de los 75 años, la enfermedad de ALZHEIMER (AD) tiende a ser mas frecuente, y en este grupo etario es responsable del 20% de muertes, además se convierte en una verdadera carga para las familias y para la sociedad.

Mediante el aprendizaje sobre la enfermedad y la identificación de factores etiologicos, se pueden encontrar nuevas modalidades de tratamiento, prevención y mejorar la calidad de vida de la población.

2.- DATOS EPIDEMIOLOGICOS ACERCA DE LAS DEMENCIAS:

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: 50 AL 80% DE CASOS DE DEMENCIA.

DEMENCIA VASCULAR: 5%

DEMENCIA MIXTA: AD Y VASCULAR: 10%

CAUSAS REVERSIBLES DE DEMENCIA: 13% MENCIONAMOS:

--Metabólicas como el Hipotiroidismo y otras: 13%

--Depresión

--Medicamentos

--Hidrocefalia a presión normal

--Trauma craneocefalico.

--Infecciones crónicas como SIDA

--OTRAS

3.- CONSIDERACIONES GENERALES: AD

3.1. Es una enfermedad devastadora tanto emocionalmente como económicamente para el individuo y

su familia.

3.2. Después de los 60 años es la 4ª. Causa de muerte le anteceden: Cardiopatías, cáncer y ECV.

3.3. Prevalencia aumenta de 2% antes de los 60 años a 20% arriba de los 65-80 años.

3.4. La prevalencia aumenta en 5% cada 5 años después de los 65 años, luego baja después de los l00.

3.5. Es una carga económica para la Sociedad debido a los altos costos de tratamiento.

3.6. Caracterizada por una perdida gradual de la memoria, inhabilidad para desempeñar tareas rutinarias, cambios de personalidad, desorientación, dificultad para aprender, deficiencia en lenguaje y juicio.

3.7. Es una condición progresiva y Neurodegenerativa.

3.8. Existe una deficiencia en el SISTEMA COLINERGICO CENTRAL aunque también otros sistemas

4.- DEFINICION:

AD es una enfermedad NEURODEGENERATIVA que conduce a destrucción de las neuronas, particularmente las que están involucradas en las funciones mentales superiores tales como memoria, pensamiento abstracto, con dificultad para funcionar en las tareas de día a día, y que interfiere con actividades personales, produciendo consecuencias catastróficas emocionales y físicas.

5.- AREAS BASICAS AFECTADAS

COGNICION

COMPORTAMIENTO

ABILIDAD PARA DESARROLLAR ACTIVIDADES DIARIAS.

CAUSA MAS FRECUENTE DE DEMENCIA: 60%

6.- CARACTERISTICAS:

Inicio lento a través de varios años.

Deterioro progresivo en funciones mentales superiores.

Síntomas clínicos generalmente aparecen después de la edad de 60 años.

Incidencia se inicia usualmente a los 40 años y se acelera después de los 60.

Los signos mas tempranos de la enfermedad son trastornos en:

Memoria Reciente

Olvidos muy frecuentes

Perdida de concentracion

Torpeza en movimientos.

Fases mas tardías podemos encontrar:

Se enoja fácilmente porque siente que algo esta mal en él pero no lo entiende.

Con facilidad se siente ansioso y deprimió.

La personalidad cambia y se transforma en alguien socialmente inaceptable.

Dificultad para realizar actividades diarias.

Disfunción en control de esfínteres y torpeza en los movimientos.

Deterioro gradual de memoria, cognición, y perdida de independencia.

Al final paciente con mutismo e incontinente.

Muerte generalmente en 7 a 10 años después de establecer el diagnostico.

7.- PROGRESION DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Estadio 1: paciente aparentemente norma.

Estadio 2: Déficit funcional moderado, el paciente se nota olvidadizo.

Estado 3: La familia y los amigos notan el problema.

Estado 4: Dificultad para manejar problemas personales.

Estado 5: Imposibilitado para mantenerse por si solo: incontinente, deprimido, institucionaliza

Estado 6: Perdida del lenguaje, locomoción, inconsciente, muerte de Neumonía.

8.- FACTORES GENETICOS :

Tienen un factor importante en AD

Una historia de AD en un familiar de primer grado en primer grado aumenta en 4 el riesgo de AD.

En una proporción pequeña de casos se trasmite como autosomica dominante.

Estudios Genéticos han encontrado anormalidades en los cromosomas: 21, 19, 14, y 1.

Cromosoma 14: esta cerca de C-Phos. Se asocia con la proteína heat schock o térmica.

Cromosoma 19: Involucrado en AD de aparición Tardía.

Cromosoma 21: Involucrado en casos de aparición temprana de AD como en Down.

Aumento de la producción de la proteína precursora de Beta Amiloide( APP)

Mutación en el aminoácido C-N Terminal del peptido amiloide de la APP.

9.-: SINDROME DE DOWN: CORRELACION GENETICA CON AD.

Hallazgos patológicos en down son similares a los de AD y aparecen antes de los 40 años.

Patología se atribuye a un gen adicional resultando en una trisomia en lugar de pareja en Cr.21

Cromosoma 21 codifica para la proteína Beta Amiloide.

Cr. 21 codifica también para el gen de la APP y de la producción de placas difusas de amiloide.

Los cambios neuropatologicos aparecen a partir de los 10 años.

En los casos tempranos de AD aumentan las mutaciones hacia Amiloide.

10.- UN PORCENTAGE ALTO DE PACIENTES CON AD TIENEN + APOLIPROTEINA(APOE-4) ALLELE

Un test positivo de APOE-4 en tejidos o sangre es un factor de riesgo para desarrollar AD

11.- DIAGNOSTICO CLINICO DE AD:

Existen muchas causas en el diagnostico diferencial de Demencia. Podemos mencionar algunas:

Síndromes psiquiátricos como Depresión.

Delirio

Enfermedad cerebrovascular.

Enfermedad de Parkinson.

Deficiencias de Vitamina B-12.

Otras.

12.- CAUSAS COMUNES DE DEMENCIA: RESUMEN.

Enfermedad de Alzheimer

Enfermedad vascular multi-infarto.

Infarto talamico Dorsolateral.

Enfermedad de Parkinson

Daño Cerebral.

13.- TESTS PSICOMETRICOS ESTANDARIZADOS PARA ESTUDIO

DE DEMENCIA

ICD-10: Clasificación Int. De desordenes mentales y del comportamiento.

Divide Demencia como el DSM-IV: LEVE, MODERADA Y SEVERA

Incluye un test mas detallado para análisis de memoria y procesamiento de datos.

DSM-IV: Diagnostico y Estadístico Manual de enfermedades mentales, 4ª. Edición. Requiere que los déficits cognitivos interfieran con su acción social y ocupacional.

NINCDS: Instituto Nac. Neurológico y de desordenes de comunicación y derrame cerebral (stroke). Requiere confirmación de Demencia por Tests Neuropsicologicos.

ADRDA: ALZHEIMER disease and Disorders Association Criteria.

Incluye criterios diagnósticos para AD: Posible, Probable, Definitiva.

POSIBLE: personas con signos o características atípicas, con una segunda condición que no causa Demencia.

PROBABLE: Demencia establecida por tests Neuropsicologicos y entrevista, encuentra por lo menos dos déficits cognitivos que son progresivos.

DEFINITIVA: Confirmado en autopsia o por Biopsia Cerebral

LOS 3 SETS DE CRITERIOS DIAGNOSTICOS NECESITAN:

Múltiples déficits cognitivos, es decir mas que solo un déficit en memoria

Empeoramiento progresivo de los déficits descritos.

Estado de conciencia normal( No tiene delirio).

Ausencia de otras causa de demencia en el paciente.

CARACTERISTICAS REQUERIDAS EN EL DIAGNOSTICO DE AD:

Demencia sin alteración en el estado de Conciencia.

Aparecimiento Insidioso o crónico.

Exclusión de enfermedad sistemica o cerebral que pueda causar Demencia.

Ausencia de hallazgos neurológicos focales al inicio de la enfermedad.

TESTS DE MEMORIA SON UTILES AL PRINCIPIO DE LA CONDICION DE AD.:

MINIMRNTAL STATE EXAMINATION( MMSE) es un instrumento útil en la detección defectos cognitivos y perdida de memoria, aunque no diferencia entre Demencia de tipo AD y demencia Vascular. Estos son simples de administrar y lo pueden dar no médicos.

14.- DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE AD:

Se obtiene solo por Biopsia cerebral o autopsia. Los niveles de husos neurofibrilares y placas neuróticas se encuentran en exceso de las esperadas de acuerdo a la edad de los esperada en los individuos.

15.- BENEFICIOS DE TRATAMIENTOS TEMPRANOS:

Permite planificar el futuro del afectado

Consejo genético y general de la familia y el paciente es muy útil.

Nuevos medicamentos para mejorar la memoria pueden utilizarse como el Excelen.

Medicamentos neuroprotectores pueden utilizarse en forma temprana.

16.- PROBLEMAS CON ACTIVIDADES DIARIAS:

La declinación de capacidad intelectual lleva a disminuir actividad.

Los afectan el área emocional, y social y pierden independencia... funcional.

Problemas para asearse, para comer, para privilegios del baño se pierden.

Los problemas del paciente son una gran carga para el cuidador que se llega a cansar

Es importante planificar el medio ambiente donde se moviliza el paciente.

17.- CARACTERISTICAS CLINICAS DE AD DE ACUERDO A LOS ESTADIOS:

NIVEL COGNITIVO TEMPRANO:

Pobre capacidad para recordar nueva información.

En el lenguaje perdida moderada de la fluencia o producción de palabras.

Visuoespacial: Tiende a poner mal las los objetos en lugares. no usuales.

Comportamiento: Delusiones, depresión, insomnio.

Neurológico: Test mano-cara anormal, dificultad para escribir, signos liberación frontal

ESTADIO INTERMEDIO AD:

Memoria: pobre recolección de memorias remotas.

Lenguaje: perdida de fluencia y pobre entendimiento.

Visuoespacial: se pierde con facilidad, dificultad para copiar figuras.

Comportamiento: Delusiones, depresión agitación, Insomnio.

Neurológico: Signo dedo nariz anormalinabilidad para escribir bien, signos frontales.

ESTADIO TARDIO:

Memoria: no medible por demasiado deterioro.

Lenguaje: Prácticamente con mutismo.

Visuoespacial: no medible por grado de deterioro.

Comportamiento: Agitación, anda vagabundeando.

Neurológico: Mutismo, incontinente, signos frontales, rigidez, ataxia, con o sin clonus.

18.- NEUROPATOLOGIA Y BIOQUIMICA:

ANATOMIA GRUESA:

Circunvoluciones cerebrales disminuyen de tamaño.

Aumento del tamaño de los Surcos cerebrales.

Aumento del tamaño ventricular.

Atrofia de áreas mas afectadas como: Amígdala, Hipocampo, lóbulos temporales.

NIVEL CELULAR:

Husos Neurofibrilares (NFT): Alta concentración en las neuronas. Corteza, hipocampo,:

Concentración de NFT correlaciona con el grado de deterioro cognitivo.

NFT contienen filamentos helicoidales en parejas (PHF)

PHF: Contiene proteína fosforilada llamada Proteína TAU, esta en cerebro normal ayuda a mantener la forma y la estructura de las neuronas. Exceso nocivo.

NIVEL EXTRACELULAR

Placas de Beta Amiloide: Son insolubles, se encuentran mas en hipocampo y corteza.

Aparecen normalmente con la edad no necesariamente en gente con demencia.

Algunos dudan: Beta amiloide es en si el tóxico o producto de deterioro de sustancias?

NIVEL BIOQUIMICO:

Déficits en Neurotrasmisores especialmente acetil colina. (Ach).

Actividad excesiva de Aminoácidos Excitatorios como Glutamato, NMDA

Déficits en Serotonina, noradrenalina, y somastatina, y otros.

19.- ACETIL COLINA Y SU FUNCIONALIDAD:

Deterioro cognitivo en AD se asocia a déficits de Acetil colina Central.

Existe perdida de neuronas Colinergicas.

Acetil transferasa (AcAT) esta enzima reducida en pacientes con AD

Existe correlación entre déficits colinergicos y déficits cognitivos

Existe una reducción del 30 al 90% de Neuronas Colinergicas en la corteza e hipocampo en AD avanzado

La vía Colinergica central juega un gran papel en memoria y cognición.

Degeneración de estas vías es central para el desarrollo de AD.

La síntesis de AchAT que produce la Ach. Esta reducida en AD en un 30 a 90%

Las vías Colinergicas centrales están involucradas en el proceso de la cognición.

La degeneración de estas vías es importante en el proceso de la enfermedad AD.

Síntesis de ChAT esta reducida en AD en 30 a 90% en la corteza y el hipocampo.

Disminución de a ChAT correlaciona directamente con degeneración neuronal y disfunción.

Correlación directa entre NFT, y severidad del trastorno cognitivo..

Lesiones del cerebro anterior (forebrain) de predominio Ach inducen cambios en la memoria.

Mejoría relevante en el proceso cognitivo con la utilización de agentes colinergicos.

20.- IMPLICACIONES PARA UNA TERAPIA RACIONAL:

Es importante restaurar los niveles de Ach para mejorar cognición.

AD debera mejorar al utilizar drogas que ayuden en la transmisión Colinergica.

Utilización de precursores colinergicos han sido insatisfactoria.

Utilización de agonistas Nicotinicos y Muscarinicos ha mostrado resultados equívocos.

21.- INHIBIDORES DE COLINESTERASA:

La Ach. Normalmente es inactivada por hidrólisis mediante la Ach. Esterasa.

Producto de la hidrólisis: Colina y Acetato.

Existen dos tipos de AchE: Butirilcolinesterasa se encuentra en corazón, pie, glandulas, suero.

Ach Globular existe en dos formas: G-1 y G-4

G-4: Es la mas abundante normalmente y declina con la edad y AD

En AD la G-1 que es baja normalmente se encuentra aumentada.

En AD la relación G-1/G-4 se encuentra aumentada.

En AD la G-1 se afecta muy poco y la G-4 muy disminuida.

EXCELON afecta mas selectivamente a la G-1 elevada en AD.

Rivastigmine por este mecanismo es efectiva en AD

DOSIFICACION EFECTIVA: 3 a 12 mgs/ día dividido en 3 dosis.

22.- TRATAMIENTO DE DEMENCIA BIOMOLECULAR:

Dentro de los mecanismos biomoleculares para la DEGENERACION, MUERTE CELULAR Y APARECIMIENTO DE DEMENCIA están los relacionados con receptores Neuronales presinàpticos, pero principalmente Postsinàpticos con Neurotrasmisores respectivos.

El Neurotrasmisor mas abundante del sistema Nervioso es el GLUTAMATO que para efectuar sus funciones y efectos debe actuar sobre receptores principalmente post sinápticos siendo uno de los mas importantes el RECEPTOR NMDA y AMPA .

Estos receptores al activarse y llevar a cabo su función lo hacen mediante mecanismos en los cuales las membranas de las neuronas modifican rápidamente su permeabilidad a sustancias especialmente LOS ELECTROLITOS IONIZADOS O SEA IONES, en este caso los mas importantes resultantes de esta excitación son el CALCIO Y EL SODIO.

En caso específico de NMDA ser la permeabilidad al calcio la que tendrá mas significación.

En caso del AMPA será la permeabilidad del sodio la mas afectada.

En los procesos neuronales normales como por ejemplo los involucrados en Memoria y aprendizaje relacionados con el GLUTAMATO Y EL NMDA se activa un proceso que se le denomina POTENCIACION A LARGO PLAZO (Long term potenciación) este proceso es fundamental y al igual que otros se lleva a cabo en el cerebro principalmente en las neuronas del lóbulo temporal mas que todo en el HIPOCAMPO.

Para que el glutamato lleve a cabo sus funciones debe hacerlo a través de entrar al interior de la célula cantidades específicas de calcio a trabes del receptor NMDA, .

En algunos procesos patológicos o anormales como sucede en la demencia sobre todo DEMENCIA TIPO ALZHEIMER uno de los mecanismo de su producción es una activación anormal de los receptores NMDA los cuales en este estado penetran grandes cantidades de calcio al interior de la neurona y le producen disfunción y muerte neuronal, cuando la cantidad de neuronas afectadas excede el 60 a 80% se produce el cuadro florido y clínico de Demencia.

Uno de los tratamientos utilizados para combatir la progresión de esta enfermedad y mejorar los casos clínicos ya establecidos es la utilización DE INHIBIDORES NO COMPETITIVOS DE LOS RECEPTORES N-MDA siendo el medicamento prototipo de esto LA NEMANTINE O AKATINOL que teniendo un buen margen de seguridad es efectiva en el tratamiento de los pacientes con DEMENCIA DEL TIPO ALZHEIMER.

Este tipo de terapia además de ser sintomática es decir ayudan al tratamiento sintomático también entran en la categoría de NEUROPROTECCION CEREBRAL..

SELEGILINE (JUMEX): El nivel de acción de este tipo de medicamentos en el área de Neuroprotecciòn. Su mecanismo básico de acción está con el metabolismo de la Dopamina y de los radicales libres que se producen de su catabolismo que van a producir mas neurodegeneraciòn.

La enzima Monoaminooxidasa o sea la MAO tiene como función el catabolizar o destruir normalmente los excesos de dopamina o la que ya ha efectuado su función a nivel de las neuronas dopaminèrgicas. Es una enzima Intracelular y también a nivel extracelular actúa en las sinapsis dopaminèrgicas.

Desde el punto de vista terapéutico se utiliza en pacientes con enfermedad de Parkinson y Síndrome de Parkinson donde existe una deficiencia de Dopamina.

Al evitar que la principal enzima que destruye o cataboliza la dopamina que en este caso es la MAO actúe esto permite que a nivel de la Sinapsis se mantenga actuando mas tiempo la Dopamina y con ello se logra su efecto beneficioso en el metabolismo Neuronal.

En casos en que no se utiliza suficiente la dopamina o no hay suficientes neuronas dopaminèrgicas la MAO o sea la Monoaminooxidasa actúa en exceso sobre la dopamina y la consecuencia es que se producen mas derivados de la dopamina siendo los principales:

ION SUPEROXIDO: Es tóxico pero es catabolizado por la enzima SUPEROXIDO DISMUTASA. Si no existe esta enzima o hay demasiado superoxido o hay un proceso anormal que produce exceso de superoxido se produce toxicidad ejemplo en casos de Hipoxia o bien en casos de Hipoglicemia o en procesos que alteran todo el metabolismo Neuronal.

Luego otro metabolito es el Peróxido de Hidrógeno que en presencia de la enzima catalaza y oxigeno y energía se convierte en Agua, H20 de H202.

Si no existen las condiciones adecuadas o existe depresión neuronal se produce el Ion Hidroxilo y de allí también saldrá el ion Superòxido y la consecuencia es que se producirá sustancias denominadas RADICALES LIBRES que son tóxicos para las neuronas y pueden producir su muerte.

Cuando sucede la cadena de eventos indicada anteriormente es decir la acción de MAO SOBRE LA DOPAMINA y la generación crónica de toxicidad neuronal, existe una forma de disminuir la actividad de la MAO y mediante un tipo de medicamentos que inhiba su acción , el medicamento mas conocido en esta línea de acción es un INHIBIDOR DE LA MONOAMINOOXIDASA que en este caso se denomina I-MAO. El especial para este tipo de receptores dopaminèrgicos que actúa mas sobre receptores D-1, y D-2 es el IMAO-B. El medicamento tipo de estos que se encuentra siendo utilizado para este propósito se le denomina SELEGILINE O JUMEX.

ANTIOXIDANTES: Como complemento de este tipo de medicamentos indicado en párrafo anterior se tienen LOS ANTIOXIDANTES COMO LA VITAMINA C Y ALFATOCOFEROL O VITAMINA E. Su forma de accionar va estar en disminuir mecanismos de oxidación que lesionan a las neuronas e intervienen conjuntamente en mecanismos para evitar la producción y proliferación de radicales libres.

UTILIZACION DE BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO:

Este tipo de medicamentos puede ser útil en pacientes con Demencia TIPO VASCULAR por su efecto liberador y dilatador del endotelio en aquellos vasos que permiten este tipo de acción, pero también pueden actuar en demencias tipo excitotoxico o inicio Neuronal como algunos casos de Alzheimer porque evitan el exceso de entrada de calcio al interior de la neurona y con ello puede ayudar a disminuir la excitotoxicidad que produce el exceso de calcio. Medicamentos que tienen este tipo de acción son por ejemplo la NIMODIPINA y la FLUNARAZINA y otros.

Recordemos que cerca del 10% de pacientes con Demencia progresiva son mixtas es decir ALZHEIMER MEZCLADA CON ETIOLOGIA VASCULAR.

23.- TRATAMIENTO SINTOMATICO DE ENFERMEDAD DE

ALZHEIMER:

SINTOMAS PRINCIPALES A TRATAR:

Pobre Memoria y Cognición.

Depresión.

Agitación

Alucinaciones.

Insomnio.

SINTOMAS PROMINENTES SECUNDARIOS AL TRATAMIENTO:

Sedación

Desinhibición

Caídas frecuentes

Incontinencia

Parkinsonismo

Akaticias o movimientos anormales.

GUIA GENERAL PAR EL TRATAMIENTO SINTOMATICO DEBERA INCLUIR.:

Definir cada problema de tal manera que pueda tratarlo.

Establecer el impacto de cada problema en el comportamiento del paciente.

Seguir la historia natural de cada síntoma porque muchos son transitorios.

Buscar la presencia de factores precipitantes.

Considerar modificaciones ambientales y estrategias no farmalogicas ayudando al paciente.

Iniciar medicamentos a dosis pequeñas y luego ir subiéndolos.

Cuando los síntomas estén controlados por varios meses, retiro gradual de medicamentos

24.- TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO EN EL TRATAMIENTO DE

AD:

Terapia Ambiental: hacer modificaciones en el ambiente como señalizar, facilitar caminar

Baños amplios, y colores alegres, poner cosas atractivas por donde el se moviliza.

Terapia de tipo conductual: Ayuda al paciente a controlar su carácter y su personalidad.

SUGERENCIAS GENERALES PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON AD:

Evitar amarrar al paciente salvo en casos extremos.

Utilizar brazaletes u otras formas de identificación.

Limita la cantidad de dinero que el paciente tiene en su cartera.

Evitar en casos ya significativos de AD evitar que maneje.

Evitar situaciones de pánico.

Mantener al paciente bien vestido durante el día.

Evitar siestas durante el día.

COMO MANEJAR PROBLEMAS COMUNES EN CUADROS CLINICOS DE AD:

DEPRESION: Nortriptilina, Desimipramina, Fluoxetina u otro de los ISR.

DEPRESION Y AGITACION: Utilizar de preferencia triciclos en peligros de suicidios.

ANSIEDAD: Utilizar benzodiazepinicos de acción corta como lorazepan, etc.

AGITACION: utilizar Neurolepticos, antidepresivos modernos pueden agravarla.

Puede utilizar haloperidol, thioridazine, oxacepan, difeniramina.

DELUSIONES Y ALUCINACIONES: Haloperidol, thioridazine o similares

INSOMIO: Evitar siestas, un vaso de lecho al acostarse, trazadone, difeniramina, benzodiazepinas de acción corta. Acción.

25.- E X C E L O N ( R I V A S T I G M I N E )

Es un CARBAMATO inhibidor selectivo de ANTICOLINESTERASA (AchE) Bloquea la hidrólisis de la acetil colina que efectúa la COLINESTERASA. Tiene una acción central mas selectiva para la NEOCORTEZA Y EL HIPOCAMP

Duración de acción es corta: l0 horas.

La RIVASTIGMINA + AchE forma productos fenolicos con mínima interacción.

Debido a su selectividad central, los efectos periféricos son mínimos.

Selectividad de acción sobre la AchE G-1 que es la mas activa en AD.

PSEUDOIRREVERSIBLE inhibición de la AChE y por ello su excreción renal es lenta.

Vida media 2-3Hrs. Pero por Pseudoirreversilidad su vida media aumenta a 10 hrs. activas.

Mecanismo independiente del citocromo P-450 y esto crea menos interacciones con drogas

Algunos medicamentos que por esta propiedad no se interactuan: AINES, BZD, y otros.

EXEL0N en el Sistema nervioso central SIMULA la Ach y ayuda memoria, y cognición

QUIMICA: S-N-etil-3-amino-l-dimetamino-etil-N-Metilfenilcarbamat

APECTOS CLINICOS RELEVANTES DE RIVASTIGMINE( EXCELON)

Deterioro anual de AD es usualmente 9-12 puntos (ADAS-cogtest)

Con Rivastigmine disminuye el deterioro a 5-6 puntos por año.

Metabolismo de RVT disminuye con fallo hepático.

Con disfunción renal tener precaución por su excreción predominante renal.

--EL PROGRA,MA ADENA representa lo mas avanzado en Dx, y seguimiento AD como un deseño Clínico.

ADAS-cog. Explora déficits cognitivos en AD: Nombres, praxis, orientación.

PDS: Mide calidad de vida medida por el cuidador, va de 0-100.

CEDIC-PLUS: Identifica cambios en síntomas y cognición, va de 1 a 7.

MMSE: Toma 10 a 15 minutos, escala de 0 a 30. Chequea memoria, orientación.

Comprensión, praxis, concentración.

GDS Se utiliza para gradar la severidad de la demencia: Escala 1-7 en severidad.

SEGURIDAD CLINICA.:

En los tests efectuados la tolerancia de Rivastigmina ha sido adecuada

Baja incidencia de efectos secundarios serios.

Baja Incidencia de muertes por el medicamento, prácticamente no reportadas.

Baja Interacción medicamentosa con otros medicamentos.

Cuando se compara con Tacrine, efectividad es similar pero Rivastigmine tiene mejor Tolerancia y una excreción predominante renal. No hepatotoxicidad.

26.- DIFERENTES MODALIDADES DE TRATAMIENTO PARA AD. INHIBIDORES DE COLINESTERASA:

1.-INHIBIDORES DE COLINESTERASA:

Rivastigmine (EXELON): NOVARTIS.

TACRINE: (COGNEX) PARKE DAVIS

METRIFONATE( BAYER)

DONZEPIL:(ARYCEPT) EISAI-PFIZER

GALATHAMIC(RENNIL-JANSSEN.

PHYSOSTIGMINE(SYNAPTON) FORREST.

27.- VITAMINA E: ALFA TOCOFEROL:

Antioxidante y disminuye los RADICALES LIBRES mediante disminución de reacciones de exceso de HIPER-LIPO-PEROXIDACION, esto reduce el estrés oxidativo de las Neuronas.

VIT. E+ SELEGELINE: Este ultimo es un IMAO-B Su función es inhibir la deaminacion oxidativa de dopamina, de esta manera en la reacción Heiss: del peróxido de hidrogeno: H202 mediante catalaza resulta H20, los patológicos que resultan de esta reacción son 0-3(ion superoxido, ) OH hidroxiloo que son muy tóxicos para las células. Enzimas buenas que se inhiben: superoxido dismutasa y glutaion sintetasa, resultado excos de oxidantes y muerte celular.l

28.- AGONISTAS DE RECEPTORES Ach MUSCARINICOS:

Los que funcionan en AD son l

Los M-1, y no los M-2 este ultimo es un autoreceptor. Y por ello baja la Ach.

Medicamentos para estos receptores: Xanomeline, milaneline. La aplicabilidad

Clínica de estos en AD aun en estudio.

29.- AGONISTAS DE RECEPTORES NICOTINICOS DE ACh : Su estimulación tiende a Menos efectiva que los muscaricos, en estos y AD el cigarrillo: Positivo.

SUSTANCIAS NO ESPECIFICAS:

30.- ESTROGENOS: Se han encontrado que pueden ser beneficios en AD.

AINES: Reportes han mostrado en AD mejorías sustanciales: Antiinflamatorio

Estos bajan la inflamación neuronal y en las glias bajan activación.

NGF Su activación, ayuda en AD, medicamento típico: PROPENTOXIFILINA.

ANTI-BETAMILOIDE Estrategias: La beta amiloide así como el oxido nítricos

Son potentes formadores de oxidantes e inducen lesiones en las neuronas.

Su bloqueo puede mejorar a los pacientes de AD.

JUMKO-BILOVA: El JAMA publico evidencia de su efectividad, es natural.

LIBRO: DEMENCIA-1

POSIBILIDADES TERAPIA GENETICA EN ENF. ALZHEIMER:

La enfermedad de Alzheimer ( AD) es un desorden GENETICO y ETIOLOGICAMENTE HETEROGENEO que evoluciona invariablemente a un aumento en la pérdida de MEMORIA Y COGNICION o entendimiento.

LESIONES CEREBRALES que afectan múltiples circuitos NEURONALES y sistemas de NEUROTRASMISORES se correlacionan patológicamente con el avance de la DEMENCIA.

Estas lesiones son básicamente DEPOSITOS DE AMILOIDE en el Parenquima y en la CEREBROVASCULATURA. Se suceden también HUSOS NEUROFIBRILARES intraneuronales y una degeneración AXONAL Y SINAPTICA.

La etiología de AD se conoce solo parcialmente y por esto es que el tratamiento farmacologico se ha dedicado a la DISMINUCION DE LOS SINTOMAS.

La TERAPIA GENETICA antes de que sea efectiva deberá atravesar una serie de conocimientos que aun solo son parciales, esto aun requiere de mas tiempo de investigación.

Las dificultades en un tratamiento genético efectivo son básicamente en la naturaleza de la enfermedad: AD es una enfermedad NEURODEGENERATIVA progresiva que resulta en la MUERTE de poblaciones NEURONALES.

Existe un problema especial para la terapia genética y es el hecho que las Neuronas no se REGENERAN en el sistema nervioso Central.

La terapia genética deberá ser dirigida a preservar las Neuronas que han quedado y a considerar acciones para suplir la función de las que han desaparecido, o a buscar algún mecanismo de regeneración de Neuronas del sistema nervioso central.

Otro grupo de problemas se origina en el hecho que la enfermedad AFECTA DISTINTOS SISTEMAS en el cerebro y por ello no es claro que un mismo GENE pueda curar toda la enfermedad.

La falta de un marcador certero diagnostico evita un reconocimiento temprano de la enfermedad, otros inconvenientes para una terapia curativa o preventiva es la falta de modelos animales experimentales de AD así como en las pruebas clínicas definir parámetros de inicio y de finalización de los estudios.

Otro problema es también el METODOLOGICO, el cerebro es uno de los órganos del cuerpo humano que es menos accesible para una intervención genética.

El status de neuronas o células finales evita que puedan ser utilizados VECTORES como son los RETROVIRUS CONVENCIONALES que depende de replicacion celular para poder mantenerse estables en las células. Esto también limita cualquier intervención a una subpoblacion de neuronas durante su desarrollo y maduración.

Lo anterior hace que se busquen vectores que permanezcan estables en células postmitoticas y que puedan identificarse tanto en forma ESPACIAL como TEMPORAL en el sistema nervioso.

METODOS DE TERAPIA GENETICA PARA EL CEREBRO:

La terapia Genética involucra el transferir DNA O SECUENCIAS DE RNA dentro de las células, tejidos u órganos. El propósito es el de INHIBIR, o proveer

Un soporte para GENES QUE ESTAN MALFUNCIONANDO, o bien para que se produzcan otro tipo de productos de genes que puedan tener un efecto beneficioso en el huésped de tal manera que altere el CURSO DE LA ENFERMEDAD.

Se ha diseñado 2 tipos de ESTRATEGIAS PARA TERAPIA GENETICA:

l.- TERAPIA IN VIVO O DIRECTA:

Esta terapia involucra una trasferencia directa de un gen del individuo afectado.

Esta terapia requiere de métodos excesivamente exactos para la trasferencia del gen de tal manera que el máximo de células en el tejido seleccionado puedan recibir y expresar el gen terapéutico.

2.- TERAPIA EX VIVO: INDIRECTA.:

Este tipo se utiliza en desordenes en los cuales el defecto no es AUTONOMOCELULAR. El gen terapéutico se introduce en células multipotentes o de líneas inmortales, también en células adrenales cromafìnicas, células gliales, mioblastos, fibroblastos, o neuronas fetales en vitro, también en células expresando un transgene.

Cuando es posible las células genéticamente fabricadas son incubadas y luego implantadas en el HUESPED afectado. Este método tiene varias variables ya que requiere de un crecimiento exitoso de las células apropiadas in vitro, también la infección con el vector RECOMBINANTE que posee el GENE CORRECTIVO, la subsiguiente sobrevida después que ha sido IMPLANTADO. En este método indirecto el gen pasado a través de un vector NO ES AFECTADO POR EL SISTEM INMUNE.

VECTORES VIRALES PARA LA TRANSFERENCIA DE GENES:

Los vectores virales son la forma mas común para TRANSFERIR GENES por su fácil obtención y su expresión genética.

Históricamente los primeros virus utilizados para transferir información fueron los RETROVIRUS. Estos vectores integran su material genético en el huésped de una manera eficiente y predecible y dependen de la división celular. Por necesitar una división celular su utilidad en el CEREBRO es muy reducida ya que éste órgano ya no se divide por ser las neuronas CELULAS TERMINALES.

Recientemente se han identificado ciertos retrovirus que transfieren su información aun en células que no se dividen como las neuronas, los astrocitos, y oligodendrocitos. Dentro de estos retrovirus esta el de SIDA (HIV-VIRUS) pero por su patogenicidad no es utilizado en experimentación humana..

TRANSFERENCIA GENETICA IN VIVO hacia el cerebro se ha obtenido con eficiencia utilizando: HERPES VIRUS SIMPLEX, ADENOVIRUS, como vectores.

Los de Herpex simplex son de los mas utilizados como vectores para meter genes al cerebro. Este posee varias elementos que lo hacen atractivo como vector:

--Acepta grandes cantidades de moléculas de DNA EXÒGENO.

--,I infecta células que no se están dividiendo

--Se mantiene como una infección Permanente.

n Se han utilizado dos tipos de Herpex virus simplex REPLICACION DEFICIENTE

1-El DNA externo de interés se CLONA dentro del genoma del mismo virus(Se denomina vector de REPUESTO.

2—El formado de PLASMIDA ( Amplicon) que lleva una secuencia mínima de DNA

lo que permite empacar en partículas virales con la presencia de un VIRUS AYUDADOR.

La mayor ventaja de este último tipo de Vector que la manipulación de clones y la construcción de virus son relativamente sencillas debido al pequeño tamaño

(5-10 kilobases-kb- del plasmid.

Lo esencial de las secuencias de HSV en el aplicom incluyen una replicacion original de DNA y un empacamiento de la secuencia. En el prototipo desarrollado del vector HSV que se ha desarrollado, el promotor para HSV para el gen temprano o inmediato(IE) 4,5 regula la expresión del gene de recombinaciòn.

Los estudios mencionados arriba que citan HSV genomico y HSV plasmid deficiente como vectores en la transferencia in vivo genética, ha tenido grandes logros, pero tienen ciertas limitaciones en los sistemas corrientes de vectores.

El HSV es un virus encapsulado es frágil cuando se utilizan bandas de gradientes con cloruro de cesio, es difícil de concentrar lo suficiente.

Esto descrito y otras situaciones propias de este tipo de virus lo han hecho difícil de utilizar en forma consistente en la terapia GENETICA.

Si un vector viral tiene utilidad para una terapia genética, los efectos citopaticos del virus no deberán eclipsar los efectos de un TRASGEN. En este orden de ideas cuando se utiliza el HSV replicacion deficiente como vector se ha reportado que tiene efectos tóxicos elevados para las neuronas tanto in vivo, como in vitro. Esta toxicidad se disminuye se disminuye con vectores 2ª. Y 3ª. Generación haciendo deleción genomica de vectores.

El efecto citotòxico también casi se ha eliminado al obtener una proporción mas favorable de vector-ayudador, también prácticamente eliminando los virus salvajes.

Estos hechos ha logrado que el vector aplicom de HSV sea mas utilizado.

Otro problema es la persistencia de la expresión. En unos casos la expresión genética se pierde 2 a 3 semanas post infección lo que constituye un problema de fondo

Factores de transactivacion proveídos por el virus ayunador presumiblemente pueden reactivar la transcripción del TRANSGENE

ADENOVIRUS COMO VECTOR:

El Adenovirus al igual que HSV-1( Virus del Heplex simplex) infecta células post mitòticas actuando como vector, y tiene capacidad para infectar una serie de células de diferentes tipos. Tiene la ventaja que pueden ser concentrados a títulos altos (10x10

De placas formadoras de unidades. Sin embargo la utilización de Adenovirus ha sido restringida por la respuesta inmune que hace sobre el huésped y por los efectos citopatogenicos en una multiplicidad de infecciones que causa, teniendo una expresión que no es especifica en relación a sus genes, a pesar de estos inconvenientes del Adenovirus muestra características que lo hace atractivo para ser utilizado en la terapia

Genética de ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS.

Se ha utilizado ya en forma experimental para conferir protección contra la enfermedad de Motoneuronas inducida en especies murinas y también en modelos de roedores para protección de neuronas dopaminèrgicas en un modelo experimental de

ENFERMEDAD DE PARKINSON.

Los vectores que se han utilizado in vivo para transferir genes hacia el cerebro

Han sido HSV, ADENOVIRUS YEL VIRUS ADENOASOCIADO (AAV) todos ellos utilizados como vectores. Este último es un virus natural con defecto no patogénico que se sitúa de una manera especifica en el cromosoma humano 19 cuando infecta a las células. Un problema en esta variante esque cuesta producir títulos suficientemente altos.

ESTRATEGIAS NO VÍRALES PARA TRANSFERENCIA INVIVO DE GENES:Los vectores vírales son eficientes para conducir y expresarse pero están plagados de problemas por la toxicidad del vector o por su inmunogenètica y por lo transitorio de la expresión de los TRANSGENES.

Desde el punto de vista físico la transferencia de genes se puede llevar a cabo a través de inyecciones directas de pasmidas o de complejos de plasmidas-liposomas.

Estos métodos tienden a ser laboriosos porque el PLASMIDO DE RECOMBINACION debe además de ser incorporado a las células, deberá también evadir las vías normales de degradación lisosomal, además deberá incorporarse al núcleo y ser expresada

INCORPORACION MEDIADA A TRAVEZ DE RECEPTORES permite la

Transferencia mas fácil que cuando se hace con partículas vírales.

El DA se hace complejo con policaciòny ligados formándose un conjugado que molecular que se une a al receptor de la superficie del ligando y luego es internado a la célula. Una parte del conjugado hace un bypass de la red de lososomas y llega a traslocarse al núcleo celular. Si se quiere reformarzar la actividad del vector endonucleoso se le introduce una secuencia adenoviral.

La factibilidad de transferencia de genes a través de receptores ha sido demostrada con un gran numero de ligados que incluyen: TRANSFERRINA, ASIALOGLICOPROTEINAS, FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMICO(EGF) Y OLIGOSACARIDOS SINTETICOS.

Los conjugados son modalidades atractivas para la terapia con genes porque pueden incorpora grandes cantidades de transgenes y no se ha encontrado que sean tóxicos in vivo.

Esta modalidad es de interés particular para tratar de combatir la enfermedad de Alzheimer, los conjugados pueden ser marcados para afecten un tipo especifico de

Células que se expresan a través de un RECEPTOR.

Los conjugados en la actualidad no son tan efectivos como los VECTORES VÍRALES.

Existe aun otra técnica para transferencia de genes a las neuronas que utiliza OLIGONUCLEOTICOS antisentido, pero esta aun se encuentra en investigación.

ESTRATEGIAS EXVIVO PARA TRANSFERENCIA DE GENES:

Para el tratamiento de enfermedades Neurodegenerativas como AD la transferencia hacia el SNC de genes que codifique ciertos factores tròficos o codificación de neurotrasmisores que reemplacen a los de las células dañadas pueden tener en el futuro efectos muy beneficiosos desde el punto de vista terapéutico.

Injertos de células modificadas genéticamente se ha utilizado para producir

ACETIL COLINA IN VIVO, también factor neurotropo derivado del cerebro, dopamina, y factor de crecimiento neural. Han notado que estos elementos protegen contra el efecto tóxico de MPP involucrado en el metabolismo de la dopamina y que produce enfermedad de parkinson con modelos de APOPTOSIS o sea muerte cerebral programada.

Células progenitoras de líneas cerebrales o de células de sostén multipotenciales

Muestras potencialmente vehículos promisorios para administrar genes apropiados al cerebro mediante tècinicas in vivo.

TERAPIA CON GENES EN ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:

De los casos de AH 90% son esporádicos en etiología, y los hereditarios son genéticamente muy variados.

Existe un patrón característico neurodegenerativo en AD, afecta neuronas con distintos fenotipos de Neurotrasmisores, de tal manera que es casi imposible que si se repone un tipo de neurotrasmisor por terapia de gen, esto pueda resolver el problema

De demencia del paciente. Aun con esto poco a poco se van conociendo mas mecanismos de la enfermedad de tal manera que puedan diseñarse terapias especificas.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER FAMILIAR:

AD familiar ocurre en un 5 10% de los pacientes con AD. Se hereda como enfermedad autosòmica dominante.

Se han encontrado TRES MUTACIONES DE GENES y que conjuntamente constituyen el 90% de todos los casos de AD familiar.

El primer gen codifica para la proteína preciosura de Amiloide APP la cual como su nombre lo indica es preciosura de la BETA AMILOIDE que se acumula en el parenquima cerebral y en la vasculatura cerebral. La APP es una proteína de

TRANSMEMBRANA que puede actuar como un RECEPTOR SEÑALADOR.

La APP secretada ha sido implicada en INTERACCIONES célula a célula y célula a matriz y también en el mantenimiento homeostàsico del calcio y se sabe tiene un papel en la plasticidad sináptica. Mutaciones en la aPP son muy raras y se cree constituyen solo 12 familias de AD familiar en el mundo.

Aproximadamente 70% de los casos de AD familiar resultan de mutaciones dominantes en genes que codifican la proteína denominada PRESENILINA-1( PS-1) Y PRESINILINA-2 en los cromosomas 14 y 1 respectivamente.

PS-1 Y PS-2 codifican proteínas de la integridad membranal encontradas en el retículo endoplàsmico y en el golgi.

La estrategia de terapia con genes para AD familiar depende de si las mutaciones de APP y de las presenilinas representan una perdida o una ganancia de mutaciones funcionales o si los defectos son célula autónomos.

Los genes humanos PS-1 y PS-2 que llevan las mutaciones de AD-familiar son deficientes en su capacidad para rescatar el mutante sel-12 fenotipo C. Elegans sin causar una ganancia evidente en la actividad de función., esto sugiere que las mutaciones de ADF estarán en el grupo en que se ha perdido la función.

Sobrexpresiòn de PS-2 puede aumentar la APOPTOSIS causada por la retirada del factor de crecimiento (NGF) en las células PC-12, mientras que la expresión de mutantes de ADF o la APP causan fragmentación del DA neuronal. Estos datos sugieren que los mutantes de ADF pueden interrumpir la modulación normal de la apoptosis de la PRESINILINA Y DE LA APP.

Siendo los conceptos enunciados correctos la terapia con genes deberá ser dirigida hacia la restauración de la regulación normal de la apotptosis en las células afectadas por ejemplo utilizando un vector viral que exprese el BCL-2 en el cerebro bajo el control de un PROMOTOR NEURONA-ESPECIFICO.

Si por otro lado si la AD-F es causada por una perdida de función por mutaciones, se espera que cambios transgènicos con mutaciones anuladas en APP Y PS pueden generar fenotipos similares a los de la enfermedad de AD.

Cuando se hacen estudios genéticos en roedores se puede observar que los ratones que expresan un 10 a 20% de APP tienen dificultades en el aprendizaje

Espacial, pero SI N DEGENERACION, mientras que los roedores deficientes en APP muestran GLIOSIS REACTIVA, pero ninguna degeneración ni tampoco disfunción en la memoria espacial, esto muestra poco traslape fenotipico entre los ratones que se les quito la APP y AD.

Los pacientes con AD-F no muestran ningún defecto congénito o genético cerebral lo que sugiere que las mutaciones no son debidas solo a disfunción de los genes APP o PS.

Análisis de Beta Amiloide en líneas celulares de ingeniería genética expresando la APP de mutantes de FAD han expresado en el mutante sueco de APP causa un aumento en la secreción general de beta Amiloide, por un lado la expresión de mutantes 717 causa aumento en la secreción de la cadena larga de aminoácidos (42-43) de la beta Amiloide y la relacionan con la forma corta de beta Amiloide (menos de 40 aminoácidos). Estos dos a tres aminoácidos aumentan la AGREGACION Y NEUROTOXICIDAD DE LA BETA AMILOIDE. Esto hace que sea atractiva la teoría en AD que el aumento de 42-43 AA de beta Amiloide comparte una buena correlación con las mutaciones de AD-F y que representa una ganancia del efecto deletorio que causa la enfermedad..

La importancia de esto es que se permite diseñar una terapia de genes que

Anule a el segmento 42-43 y con ello se disminuiría la neurotoxicidad y la degeneración en AD.

APOLIPOPROTEINA SUBTIPO-E.

Tanto la AD-F de inicio tardío y el AD esporádico tienen una fuerte asociación con la Apolipoproteina-E(ApoE) allele e-4 localizado en el cromosoma 19q.

La función de la apolipoproteina –E en el cerebro es DESCONOCIDA.

El riesgo para AD en individuos en individuos con un genotipo e-4, +e4 se aumenta grandemente mucho mas que el del e-2+e2. Con el aumento de la edad.

La edad de 10 a 20 años de aumento aumenta posibilidades. El que tiene el e-3+e3 tiene un riesgo intermedio entre el 4 alto y el 2 que es bajo.

Se cree que lipoproteina e-4 no un mal gen sino un protector en el caso de AD.

Actualmente es aun prematuro manipular la lipoproteina –E para terapia genética de AD porque se conoce poco de esta proteína.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER ESPORADICA:

Excepto por su aparición mas tardía, la AD esporádica es idéntica a la AD-F sobre todo en el aspecto fenotìpico. La etiología MOLECULAR de AD esporádica .

ES DESCONOCIDA.

A diferencia de la AD-F la esporádica no tiene un aumento en la proporción

AB-42-43 a AB-40 y esto sugiere que esta alteración de relación de estas fracciones no es un requisito para las formas NO GENETICAS DE AD.

Debido a que la causa de las formas esporádicas de AD no son conocidas, las estrategias terapéuticas corrientes de terapia con genes están dirigidas hacia la

Disminución de los problemas NEUROPATOLOGICOS en lugar de buscar una de los eventos que producen la neurodegeneraciòn como en el caso de las que son genéticas.

La AD se caracteriza por una degeneración de las neuronas de la corteza y del hipocampo acompañada de una perdida selectiva de las neuronas COLINERGICAS en el procencéfalo o cerebro anterior las cuales a su vez proyectan hacia la corteza y el hipocampo.

La perdida de función cognitiva en AD parece estar mas relacionada por una perdida difusa de CONEXIONES NEURONALES y por esto es que es casi imposible conseguir un solo neurotrasmisor que su reposición pueda curar los casos de AD, es decir que se requiere de un tratamiento complejo donde intervengan varios sistemas.

La introducción de factores NEUROTROPICOS QUE tienden a prevenir la NEURODEGENERACION parece ser una mejor solución. Y constituye el primer tipo de tratamientos con genes para la enfermedad de ALZHEIMER. Una ventaja de este mecanismo es que no se requiere conocer un etiología exacta de porque las células mueren en los casos de AD. Otra razón positiva en este sentido es que se han efectuado los estudios experimentales en animales modelos de Neurodegeración con resultados exitosos.

Una disminución exitosa de neurodegeneración utilizando genes que CODIFICAN FACTORES NEUROTROPICOS dentro del cerebro lo constituye como ejemplo el uso de vectores de Adenovirus para expresar genes para NEUROTROPINA-3(NT3) y el FACTOR NEUROTROPICO CILIAR( CNTF) que constituyen una neuroprotección contra la ENFERMEDAD DE MOTONEURONAS EN LOS MURINOS. También en forma similar se han utilizado genes para proveer factor neurotropico glial (GDNF) para prevenir la degeneración de neuronas dopaminergicas en un modelo de PARKINSON en roedores.

MODELOS ANIMALES PARA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:

Se han publicado muchos animales que expresan las mutaciones AD-F (Alzheimer familiar). Dichas mutaciones son vistas en los fragmentos de APP.

Reportes muestran anormalidades de la memoria espacial en animales mostrando sobre-expresión de APP salvaje, también otros roedores han mostrado sobreexpresión de AB-42 ( beta amiloide-42.) Otros muestran expresiones mostrando exceso de deposito de beta Amiloide en el cerebro. Oras muestran expresión del grupo CARBOXILO TERMINAL en la APP muestran neurodegeneración y disfunción en la memoria espacial.

El grupo carboxilo terminal de APP ES AMILOIDOGENICO y responsable de la perdida neuronal y la disfunción en la memoria espacial.

CELULAS NEURALES DE SOSTEN PARA REPARACION CEREBRAL:

El desarrollo del cerebro requiere de división celular, y diferenciación las cuales tienen que ocurrir en una SECUENCIA CORRECTA para asegurar el establecimiento de estructura y Función.

La estructura rudimentaria mas temprana es la del TUBO NEURAL la cual esta alineada con células que se dividen en la superficie ventricular. Estas células dan origen a otras células migratorias las cuales después suben hacia la superficie externa de la pia madre la cual van engrosando y posteriormente constituyen el TEJIDO NERVIOSO CENTRAL.

Factores endógenos que controlan la división y posterior diferenciación de este tejido Neuroepitelial del SNC son pobremente conocidos. Sin embargo in vitro el análisis clonal ha demostrado regiones del cerebro en desarrollo. Se pueden aislar células unipotenciales o células precursoras de las células gliales que se encuentran alrededor de otras células totipotenciales que se desarrollan después a neuronas o células gliales.

El término CELULAS NEURALES DE SOSTEN se utiliza para referirnos a estas células multipotenciales que se han aislado de los roedores con las siguientes características:

1.- Se auto-renuevan.

2.- Originan Neuronas, astrocitos y oligodendrocitos.

3.- Son capaces de dividirse varias veces cuando se encuentran en cultivos por un tiempo prolongado.

LAS CELULAS NEURALES DE SOSTEN RESPONDEN A MITOGENOS ESPECIFICOS.

Estas mitógenos se han estudiado mas que todo en cultivos de células estudiadas en ratones roedores.

Los mitógenos estimulan los crecimientos celulares los mitógenos conocidos:

l.-Factor de crecimiento de fibroblastos –2 (FGF-2): Estas células se han estudiado en el hipocampo y el cuerpo estriado, y ayudan al desarrollo y división sostenida celular de células precursoras de neuronas y células gliales. Las células obtenidas todavía pueden ser influenciadas por otros factores por ejemplo si a estos cultivos se les agrega el FACTOR DE CRECIMIENTO DERIVADO DE PLAQUETAS esto conduce a que se desarrolló en las neuronas adultas en el hipocampo, mientras que se si le agrega el factor neurotropo ciliar, conduce a una mayor diferenciación hacia astrocitos.

Otra sustancia que también hace indluencia a nivel de células multipotenciales es el factor de crecimiento epidérmico( EGF)..

CELULAS NEURALES DE SOSTEN PUEDEN SERVIR PAR A TRANSPLANTES:

La marca principal en las enfermedades Neurodegenerativas es la perdida de neuronas y glias en varias regiones del sistema nervioso Central. La terapia ideal sería la de prevenir que estas células se mueran, sin embargo una estrategia alternativa tiene como objetivo alternativo en pacientes que ya sufren de la enfermedad el poder en un futuro efectuar un transplante neural.

Este tipo de terapia de transplantes neurales ha sido utilizada EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON. Siendo esta enfermedad una en la cual las neuronas dopaminergicas del mesencéfalo son perdidas en forma progresiva conduciendo a temblor, bradikinesis y deterioro progresivo que conduce muchas veces a la muerte del paciente. Muchos de los síntomas de enfermedad de Parkinson pueden ser disminuidos mediante el transplante de neuronas dopaminèrgicas embrionarias hacia el cuerpo estriado de los pacientes afectados.

Conceptos y procedimientos similares se están realizando en el caso de la enfermedad de Huntington, proyectándose en el futuro hacia la Esclerosis múltiple y la enfermedad de Alzheimer.

Una consideración importante y difícil de vencer es el aspecto etuco y práctico

En la obtención de embriones humanos para hacer el Neurotransplante.

Si el cerebro del humano adulto posee contiene un numero significativo de estas células neurales de sostén, puede existir un chance u oportunidad para reactivar estas células en proceso neurodegenerativos y en la isquemia.

Esto último descrito es un concepto interesante pero no hay aun estudios consistentes que prueben su utilidad clínica de estas células endogenas utilizándose en la reparación de tejidos neurales dañados.

Un hecho encontrado experimentalmente en cultivos de tejidos y creación de injertos y transplantes que también tiende a ser limitante es que solo neuronas maduras que son colocadas en sitios del SNC que poseen una neurogénesis endógena tal como el AREA SUBVENTRICULAR y el GIRO DENTADO DEL HIPOCAMPO se desarrollan hacia neuronas adultas y prende el injerto, en otras áreas generalmente las neuronas toma un fenotipo de células gliales al crecer y no de neuronas, esto es también un factor limitante para tratar de ser mas especifico en la generaciones de poblaciones neuronales que permitan combatir ciertas enfermedades.

NIVELES DE C-3ª EN EL PLASMA DE PACIENTES CON ENF. AD:

La cascada de activación del complemento puede ser un factor contribuyente en el desarrollo de AD.

Las proteínas del complemento se encuentran presentes en las placas NEURITICAS y proteínas regulatorias del complemento como la CLUSTERINA tienden a tener una regulación positiva o hacia elevar su producción en pacientes con AD..

La vía clásica de la activación del complemento puede ser disparada por medio de una interacción entre Clq y la proteína beta Amiloide (AB) esto al mismo tiempo la agregación de AB. In Vitro las proteínas del complemento pueden aumentar la toxicidad de la AB.

La activación de la cascada del complemento libera anafilotoxinas tales como C3a, la cual a la vez es una potente chimoatractivo para las células de la microglia, las cuales son contribuyentes para la maduración de las placas neuríticas. Estos mecanismos mas probablemente están activados en la AD y se producen complejos inmunes que atacan a la membrana neuronal y con ello participa en la LISIS NEURONAL.

Niveles bajos sanguíneos de los componentes del complemento tales como C3, C4 han sido utilizados por mucho tiempo como marcadores de la activación del complemento en enfermedades tales como lupus eritematoso diseminado.

En años recientes la medición de productos de degradación son una mejor medida de actividad en la enfermedad de lupus. Existen otras entidades en las que la medición de C3 ha sido de gran valor como: infecciones bacterianas severas, infección por HIV, síndrome de distress respiratorio, enfermedades de la colágena, enfermedades renales, cirugía, exposiciones a productos externos de sangre como hemodiálisis, bypass de tipo cardiopulmonar, y otros. El nivel plasmático de C3a correlaciona con actividad en paciente con artritis reumatoidea y otras atropatias inflamatorias.

En la enfermedad de AD el desarrollo de un marcador de la activación cerebral de complemento puede ser importante para el desarrollo de medicación antiinflamatoria y su utilidad terapéutica en la enfermedad. Otras sustancias elevadas en el suero de pacientes con AD es proteína atiquimiotripsina (ACT) en la fase aguda de la enfermedad.

En estudios controlados de AD se ha encontrado que C-3ª sus niveles reflejan activación del complemento temprano en AD Este hecho sugiere que cualquier intervención en el tratamiento de AD para que sea potencialmente efectiva deberá ser temprano en el curso de la enfermedad.

El tratamiento con prednisona disminuye grandemente los niveles circulantes de C3a, sin embargo no se sabe si esto va unido a una disminución de C3a a nivel del interior del cerebro y aun no se ha podido correlacionar con modificaciones cognitivas en los pacientes con AD.

Es relevante concluir que existe la hipótesis que la activación del complemento puede jugar un papel importante en la patogésis de AD y que la inflamación cerebral puede reflejarse en marcadores periféricos.

GENOTIPO PRESENILIN-1 2/2 ES ASOCIADA CON AD TARDIO

Se han encontrado varias mutaciones en la preciosura del gen de la beta Amiloide la denominada presenilina-1 y presenilina-2 (ps-1, ps-2) Y ESTOS CAMBIOS SE HAN ASOCIADO A CASOS DE APARICION DE AD DE INICIO TEMPRANO Y AUTOSOJMICO DOMINANTE en cuanto al tipo de transmisión. Sin embargo la mayoría de casos de AD son de tipo esporádico o bien muestran solo una modesta agregación familiar con un inicio arriba de los 65 años.

El AD de inicio tardío parece ser una enfermedad bastante compleja causada por una combinación de factores de riesgo GENETICOS Y AMBIENTALES.

El alele e4 de la apoliporoproteina E (ApoE) es decir su gen en el cromosoma 19 ha sido asociada persistentemente con un aumento del riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer.

A pesar de estas y muchos evidencias se sabe que la poliproteina E no es indispensable su presencia ni es suficiente por si sola para causar la enfermedad AD.

Al no ser suficiente solo la Apo-E para causar AD se tiene que implicar la existencia de otros factores genéticos y ambientales en la patogénesis de AD.

Cuando se han analizado distintos grupos étnicos y poblacionales se ha encontrado que la influencia del genotipo PA-1 produciendo AD esta mas relaciona encontrarlo positivo en poblaciones de ESPAÑOLES no así en Afroamericanos ni otras poblaciones estudiadas sobre todo es cierto en casos de AD de inicio tardío.

Estos datos refuerzan la posibilidad que el POLIMORFISMO de PS-1 esta unido con el DESEQUILIBRIO CONJUGADO( LINKAGE DISEQUILIBRIUM) también a otro factor el cual no se ha identificado actualmente.

Esta modalidad de desequilibrio conjugado depende de una historia poblacional.

Su tara puede tener asociación con el alelo-1 en una población aislada como la española, asociación con el alelo –2 en una segunda población aislada, y asociado con ningún alelo en poblaciones grandes o poblaciones mixtas..

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN DEMENCIA:

1.- DEMENCIA TIPO ALZHEIMER es un desorden neurológico progresivo con deterioro de la función cognitiva con un aparecimiento gradual en ausencia de otras causas que expliquen estos déficits.

2.- Un diagnóstico definitivo de AD requiere evidencia de ciertos cambios neurohistopatològicos que generalmente son obtenidos en AUTOPSIA O BIOPSIA CEREBRAL, siendo los mas prominentes: Perdida neuronal Neocortical, depósitos de

Amiloide extravasculares y el deposito de Husos Neurofibrilares( NFT)

Utilizando estos criterios, el paciente con AD recibe el diagnóstico prácticamente por EXCLUSION.

3.- Estudios longitudinales han encontrado una buena correlación entre el déficit cognitivo, elevación de la presión arterial sistólica y el envejecimiento.

4.- Criterios para el diagnóstico de AD generalmente excluyen síndromes con patología mixta como mezclada con enfermedad cerebrovascular + demencia tipo Alzheimer.

5.- CURSOS CLINICOS: 3 FASES

5.1: FASE I:

Caracterterizada por una disfunción subjetiva en la capacidad de memoria, pobre concentración y dificultades VISIOESPACIALES. Circunstancias familiares pueden parecerle extrañas al paciente, se hace a veces difícil encontrar rutas ya conocidas para el paciente y algunas veces el paciente se confunde de lado teniendo una AGNOSIA DE IZQUIERDA –DERECHA, por otro lado su capacidad de darse cuenta de muchas cosas principia a disminuir. La fase I puede persistir o durar hasta dos años.

5.2 FASE II:

Síntomas sugestivos de un daño cortical focal se hacen mas obvios, aunque no existe un patrón típico de los síntomas y déficits en el paciente. Los síntomas de disfunción PARIETAL aparecen entre ellos: AGNOSIA, APRAXIA, Y ACALCULIA.. Los signos neurológicos pueden incluir respuestas plantares extensoras o Babinski y cierto grado de paresia facial. Delusiones y alucinaciones pueden también presentarse aunque el lenguaje generalmente se preserva, con algunos cambios disfasico y parafasias. Esta fase puede persistir 4 a 5 años. Seguida de la fase III.

5.3 FASE III

El lenguaje se afecta de una manera considerable y puede inclusive perderse por completo presenta el paciente mucha apatía,, llegan a extremos de reconocerse a si mismos o a la familia, a medida : que avanza la enfermedad puede el paciente ser como aquellos confinado a una silla de ruedas o una cama, con incontinencia de orina y heces. Es frecuente que tenga crisis epilépticas tónicoclonicas generalizadas, y su estado neurológico ha mostrado antes grandes déficits en la marcha y tono muscular con otras anormalidades.

6.- PATRONES DE DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD:

L a progresión de la enfermedad muestran que entre mas temprano se inicie mas agresiva es el comportamiento de la enfermedad por ejemplo antes de los 65 años. Mas en aquellos con antecedentes familiares de AD. Por otro en pacientes con instalación tardía de la enfermedad se han encontrado duraciones de 10 a l5 años.

En general la enfermedad de AD se asocia a una disminución de la longevidad de los pacientes.

Durante el proceso de diagnostico es importante registrar el orden temporal del inicio de los síntomas y signos de AD, generalmente se inicia con déficits en la memoria, lo que son los síntomas afectivos como depresión, ansiedad, apatía, tienden a aparecer en períodos mas tardíos.

7.- HIPOTESIS DE LA RESERVA CEREBRAL:

Los estudios post-morten de los pacientes que mueren con AD típicamente revelan alrededor de un 30% de perdida de neuronas de la Neocorteza y con una evidencia de disminución de las conexiones sinápticas en las neuronas residuales.

La perdida neuronal es mucho mas extensa en regiones temporales mediales que en otras regiones corticales y esta perdida se encuentra mas en pacientes demenciados cuando son comparados con pacientes no demenciados y de la misma edad..

De acuerdo a la hipótesis de reserva neuronal la progresión de síntomas en AD es dependiente de dos parámetros:

7.1 Perdida de la capacidad de procesar información.

7.2 Retención de suficiente capacidad de procesamiento compatible con las necesidades de cada día.

Los síntomas de disfunción cognitiva aparecen cuando la función cognitiva cae por debajo de un UMBRAL.

Esta teoría ha sido soportada por múltiples estudios que muestran que un déficit educacional o sea un nivel bajo educacional es un factor de riesgo para los déficit de cognición relacionados con la edad.

Otro factor son los genéticos que en un paciente dado pueden modificar la declinación cognitiva en la vejez y pueden actuar conjuntamente con factores ambientales no totalmente delucidados y que aceleren el declinamiento de la RESERVA CEREBRAL. ( DIAGRAMA).

8.- ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN:

Cuando se efectúan estudios de neuroimagen controlados y se analizan distintas partes del <cerebro se pueden encontrar hallazgos bastante consistentes y comparativos entre AD y proceso normal de envejecimiento.

Estos estudios dan una luz e idea en relación a perdidas neuronales y los déficits funcional

es en AD. Se puede mapear el tamaño y estructura del cerebro antes que se desarrollen los síntomas de AD.

Mediante TAC se puede medir con buen grado de correlación con función cognitivas el grosor del lóbulo temporal medial comparando AD con envejecimiento normal se encuentra varios patrones que podemos mencionar:

8.1 Patrón con poco cambio inicialmente de la enfermedad seguido por una caída rápida en el grosor de dicha área.

8.2 Muestra un rápido declinamiento del grosor desde el principio que se hace el diagnostico de AD.

8.3 Un decrecimiento del grosor inicialmente rápido y que se estabiliza después.

8.4 El patrón cuarto es aquel que desde el inicio del diagnostico no hay cambios con el tiempo evolutivo de la enfermedad.

Estos patrones indican que el lóbulo temporal en pacientes con AD cambia e involuciona mas rápidamente que en pacientes con envejecimiento normal.

Otro tipo de cambios evolutivos se refiere a depósitos progresivos de husos neurofibrilares y dividido en 6 ESTADIOS:

I Los primeros dos con patología de depósitos en la región transentorrinal.

II: Estadìos tres y cuatro muestra depósitos severos en las regiones transentorrinal y

En la entorrinal.

III. Cambios en toda la Isocortex o neocortex.

Estos cambios estratégicamente localizados son determinantes críticos para la aparición de los problemas de memoria.

NEUROPATOLOGICAMENTE EN AD SE ENCUENTRA UN COMPROMISO DE LAS ESTRUCTURAS SITUADAS EN CUELLO DE BOTELLA EN EL CEREBRO.

9.- DISFUNCION COGNITIVA Y ENVEJECIMIENTO:

Esta bien establecido el hecho que la disfunción cognitiva está directamente asociada con el avance en la edad de la persona. Existe aun algún debate en el sentido que la demencia en general y el AD en particular deberían ser considerados como relacionadas con envejecimiento relacionada o edad relacionada. Si lo anterior es aceptado como una realidad, los pacientes de AD estarían considerados en el extremo de esta línea de deterioro cerebral continuo, y en esto la respuesta clínica consistiría en un cuidado paliativo para la inevitable progresión de la enfermedad.

Por otro lado la AD se deberá considerar como un proceso patológico con un rango específico de edades que se encuentran en riesgo. Este último concepto es el mas aceptable entre todos los investigadores de AD. Sobre todo buscando aspectos etimológicos y nuevos enfoques terapéuticos.

LA INCIDENCIA DE AD DESPUES DE LOS 65-70 AÑOS SE DUPLICA CADA 5 AÑOS EN LA POBLACION GENERAL.

La demencia crece en forma exponencial entre los 60 y los 80 años y luego llega a un plató o meseta y arriba de los 100 años tiende a disminuir la presencia de nuevos casos.

10.- PATOFISIOLOGIA DE AD:

10.1: HIPOTESIS DE TOXICIDAD POR AMILOIDE:

La histopatologìa de AD se caracteriza por depósitos intra celulares y extracelulares de una proteína filamentosa constituida primariamente por Amiloide del péptido beta (AB) y que se detectan típicamente en las PLACAS SENILES.

En la vasculatura cerebral.

La presencia de placas seniles correlaciona muy bien con el déficit de actividad cognitiva.

La BETA AMILOIDE estimula el crecimiento NEURITICO, PROMUEVE LA ACTIVACION MICROGLIAL Y PRODUCE ESPECIES REACTIVAS DE OXIGENO (R0S).

La beta Amiloide se produce en respuesta a un daño neuronal y mas probablemente produce sus efectos deleterios mediante interacciones con moléculas de la superficie celular que se encuentran en el sistema nervioso.

La beta Amiloide se deriva de una proteína mayor de la transmembrana denominada proteína precursora de Amiloide( APP) El gen que codifica para la proteína preciosura de Amiloide se encuentra en el cromosoma 21 y esto es un nexo importante entre la enf. De Alzheimer y el Síndrome de Down.

Se han encontrado mutaciones de el gen de APP en familias que presentan enfermedades de AD del patrón de tipo autosomico hereditario familiar sobre todo del tipo de AD de inicio temprano.

En la actualidad la unión entre AD y mutaciones en el cromosoma 21 vía la APP es el fenómeno mejor entendido y soporta la teoría de la toxicidad de la Amiloide beta como neurotóxico.

Se han encontrado también casos familiares de AD relacionados con los cromosomas en locus de el 19, 14, y 1.

Los productos de las proteínas de los cromosomas anormales 14 y 1 han sido posteriormente identificadas y denominadas PRESENILIN-1 Y PRESENILIN-2 RESPECTIVAMENTE. Estudios recientes han demostrado evidencia de la asociación entre el alelo –1 de el gen de presenilina –1 que su presencia duplica los riesgos de contraer enfermedad de AD.

Se obtienen 3 líneas de evidencias para el soporte de TOXICIDAD AMILOIDE:

a.- Asociación entre el déficit cognitivo y la densidad de depósitos de Amiloide.

b.- La unión entre mutaciones en APP-13 y AD en casos de AD de inicio temprano.

c.- El desarrollo de un modelo de ratón Transgénico de AD expresando betaamiloide.

11.- HIPOTESIS DE LOS RADICALES LIBRES:

Existe un mecanismo propuesto mediante el cual la beta Amiloide produce la muerte neuronal. La AB es clivada o cortada de APP y se une a un receptor de superficie que hace un avance en la glicanaciòn de productos finales (RAGE) que como se indica es una molécula grande de la superficie celular que interacciona con la pared de los vasos sanguíneos causando estrés oxidativo. Esto crea una disfunción en la actividad celular interrumpiendo el la homeostasis iónica y dañando las proteínas intracelulares llevando posteriormente a muerte neuronal.

La Betaamiloide estimula la macroglia a producir neurotoxina incluyendo la ROS. Esto perpetua la cascada de eventos neurotoxicos lesiónales que finalizan produciendo eventos que producen la neurodegeneración vista en la AD

El gen que codifica para la superóxido dismutasa (SOD-1) esta localizado dentro de los segmentos patológicos del cromosoma 21, este hecho es una evidencia fuerte para soportar la teoría de los radicales libres en AD y Síndrome de Down..

La presencia de citoquinas incluyendo la interleucina 1ª y 1b en las placas seniles es también consistente con la beta Amiloide como causa de muerte neuronal vía la estimulación de la actividad de las microglias y la producción de ROS.

La teoría de la toxicidad de por beta Amiloide y la teoría de los radicales libres pueden en forma separada explicar la neurodegeneración de AD.

La beta Amiloide también puede producir oxidación en la membrana y de esa manera también

producir radicales libres.

Los radicales libre que van a producir las lesiones intracelulares neuronales son:

ION HIROXILO

ION SUPEROCXIDO

12.- PROTEINA TAU, NFT Y DEMENCIA TIPO ALZHEIMER.

En la heterogenicidad de las diferentes tóxicos que pueden producir AD hace también que su manifestación y su historia natural sean bastante complejas.

Los depósitos de husos NEUROFI BRILAES se encuentran en las neuronas de los pacientes con AD. El deterioro progresivo de ciertas regiones neuronales parece seguir un PATRON BASTANTE REPRODUCIBLE. La distribución y la densidad de estos depósitos correlaciona cercanamente con la disfunción en el área COGNITIVA.

Es conocido el hecho que la presencia y abundancia de husos neurofibrilares correlaciona con AD y prácticamente no con el proceso normal de envejecimiento.

Los husos neurofibrilares tan una mejor correlación con la enfermedad que las placas seniles.

Los husos neurofibrilares en su estructura contienen parejas de FILAMENTOS HELICOIDALES (PHF) compuestos de una proteína TAU HIPERFOSFORILADO.

En su forma normal la proteína TAU promueve la polimerizacion de los MICROTUBULOS los cuales ayudan a mantener la estructura celular neurona.

Muchos consideran que la hiperfosforilizaciòn de la proteína TAU es una de las piedras angulares en la patofisiologia de AD.

13.- APOLIPOPROTEINA E:

Con la excepción de el envejecimiento, el factor de riesgo mas importante para el desarrollo de subtipos de AD es la presencia del genotipo para la apolipoproteina E (ApoE) en el cerebro.

Esta proteína tiene un papel importante en la REPARACION NEURONAL después de procesos de daño, así como en la SINAPTOGENESIS Y EN EL CRECIMIENTO NEURONAL. Estos alelos distintos existen para el gen de la apolipoproteina E encontràndose codificados en el CROMOSOMA 19 APO-E-2, APO-E-3, Y APO-E-4.

Se ha encontrado una incidencia alta de alelos de apoliproteina-E-4 en pacientes con AD de inicio tardío. Esta Apo-e se detecta y encuentra alrededor de las placas seniles.

Existe también una relación reproducible entre genotipo de la apolipoproteina –E y edad de aparición de la enfermedad AD:

--Los casos de inicio temprano de AD asociados con Apo-E–4 homozigocica

n Casos de aparición tardía relacionados con Apo-E4 heterozigotica

n El mas tardío en aparición relacionado con Apo-E-2/3E o Apoe-E2 Homozigotica.

n La APO-E se une con un gran alto de especificidad con la beta Amiloide. Se cree que la APO.e4 promueve la formación de fibrillas de beta amiloide actuando como un CHAPARONE MOLECULAR, además imposibilita le crecimiento de terminaciones nerviosas después que sufren algún daño.

n El genotipo APO-E se encuentra actualmente para poder venderse en el mercado de medicamentos, y es una buena guía para predecir quienes sufrieran de la enfermedad de Alzheimer posteriormente sobre como un factor de riesgo de buena correlación hasta en el 60% de los casos.

n Existe aun cierto tipo de controversia para la utilidad de este test y por las connotaciones de su aplicabilidad ha sido prohibida su utilización por algunas organizaciones internacionales entre ellos el instituto de envejecimiento y

n Alzheimer de USA.

n Es importante hacer notar que el genotipo solo no es suficiente para un diagnostico predictivo es INDISPENSABLE UN ANALISIS Y JUICIO CLINICO.

14.- LA HIPOTESIS COLINERGICA PARA DISFUNCION DE MEMORIA: AD La evidencia existente nos indica que las vías colinèrgicas tienen una importancia capital en lo que es la memoria el aprendizaje y la cognición en el ser humano y los animales

La reducción en el sistema colinèrgico fue inicialmente pensado que existía solo en AD, sin embargo actualmente se encuentra varios tipos de demencia como una constante.

El cerebro de pacientes con AD muestran una reducción significativa de las enzimas asociadas con la síntesis (Acetil colina transferasa Ach.T) y degradación de la acetil colina.( acetil colina esterasas AchE).

Preservando o prolongando la actividad de la acetil colina mediante la inhibición de la Acetil colina Esterasa es el mecanismo mas utilizado con efectividad `para proveer al paciente de ayuda terapéutica. Recordar que en AD existe perdida de la función colinèrgica.

En AD existen además del déficit colinergico otras alteraciones que pueden ser modificados para obtener resultados terapéuticos entre ellos modificar el Factor de crecimiento del nervio (NGF) y otro denominado factor derivado del cerebro (BDF)

HACIENDO EL DIAGNOSTICO CLINICO DE AD:

AD tiene una etiología heterogénea. Por mucho tiempo se ha asociado a un sin número de factores ambientales causales así como a mutaciones en varios de los cromosomas.

Los aspectos clínicos así como los patológicos en AD también son variables, de la misma manera lo son edad de inicio, grado de progresión, patrón de déficit neuropsicologicos así como la ocurrencia de síntomas no cognitivos en la esfera neuropsicologica por ejemplo depresión, agitación y cuadros psicòticos. Todos estos cuadros también difieren de paciente a paciente debido a las características neuro histopatològicas de la AD.

Se tiene también el problema de la falta de un marcador biológico sensible y confiable.

14.- DIAGNOSTICO CLINICO DE AD:

Tiene dos etapas bien definidas:

14.1 : Establecer el diagnostico de Demencia, diferenciándolo del envejecimiento.,.

normal, y de otros síndrome psiquiátricos como el Delirium y otros síndromes amnésicos.

14.2: Media vez se hace el diagnóstico de demencia se deberà considerar el diagnóstico diferencial de las posibles causas.

14.3 Los Test Neuropsicològicos que se emplean a su mas alto nivel tienen una sensibilidad del 81-88% y una especificidad del 90% para el diagnostico de AD.

14.4 Algunos de los Tests mas empleados:

14.4.1: ICD-10: Clasificación internacional de desordenes de conducta y mentales.

14.4.2 DSM-IV: Manual de diagnostico y estadístico de enfermedades mentales.

14.4.3: NINCDS/ADRA Instituto nacional de desórdenes neurológicos y comunicativos y Alzheimer-Stroke y desórdenes relacionados: Criterios.

15.- COMPARACION DE CRITERIOS ENTRE DSM-IV, ICD Y NINCDS/ADRDA

15.1 ICD-10: Sus criterios incluyen una descripción sistemática del síndrome de Demencia así como características o rasgos de AD, demencia vascular y otros síndrome de demencia. El diagnóstico de AD en ICD-10 necesita:

15.1.1 : Evidencia de Demencia( declinamiento de función intelectual y compromiso o disfunción en las actividades de la vida diaria, aunque puede tener presente síntomas depresivos, alucinaciones y delusiones). Estos síntomas deberán haber persistido por un mínimo de 6 meses para que se pueda efectuar un diagnóstico confiable.

15.1.2: Instalación gradual del deterioro.

15.1.3 Que no exista evidencia de otro diagnostico que pueda causar demencia por ejemplo: hipotiroidismo, hipercalcemia, deficiencias nutricionales, Neurosìfilis, Hidrocefalia a pesiòn norma, hematoma subdural crónico u otra causa de demencia.

15.1.4: No exista historia de inicio súbito de signos neurológicos focales tales como hemiparesia, déficit sensorial, déficit visual o incoordinaciòn, todo esto si se presentara al principio de la enfermedad.

15,1.5 Los rasgos corticales, disminución de la motivación, del deseo, irritabilidad, desinhibición de comportamiento social y evidencia de atrofia cerebral progresiva avalan el diagnostico de Enfermedad de Alzheimer, sin embargo no son elementos esenciales.

15.1.6 Signos extrapiramidales como Diskquinecias y crisis epilépticas pueden estar presentes en estadios avanzados de la enfermedad.

15.1.7 El ICD divide la demencia en tres estadios:

Leve

Moderada

Severa

Se incluye un detalle mayor en relación con el déficit de memoria y proceso de información.

15.1.8: NINCDS/ADRDA define 3 categorías diagnósticas:

Probable

Posible

Definitiva.

15.1.8.1: Probable AD: La Demencia se establece por medio de:

Examen Clínico

Tests Cínicos y Neuropsicologicos.

Déficit deberá existir en dos o mas áreas de cognición.

Deterioro de memoria o función cognitiva debe ser progresiva-gradual

No deberá existir ningún trastorno de la conciencia.

Edad de inicio entre 40 a 90 años de edad( mayores de 65 años)

No deberán existir una enfermedad sistèmica u otro desorden cerebral que pueda explicar el deterioro progresivo en memoria y cognición.

15.1.8.2 . Diagnostico de probable AD:

Deterioro progresivo de funciones cognitivas especificas(afasia, apraxia,agnosia

Disfunción en las actividades del diario vivir.

Alteraciones en el patrón de comportamiento.

Historia familiar de desórdenes similares.

Punción lumbar normal

Patrón normal en EEG o cambios no específicos.

Evidencia de Atrofia cortical progresiva en la Tomografìa cerebral.

15.1.8.3 Factores que van en contra del diagnóstico probable de AD:

Inicio súbito de la Demencia.

Hallazgos neurológicos focales en las fases tempranas de enfermedad.

15.1.9 Posible AD:

La Demencia ocurre en ausencia en ausencia de otras entidades neurológicas o psiquiátricas o sistemicas que sean capaces de producir demencia

El diagnostico de probable no puede hacerse por un inicio ATIPICO

La presentación muy atípica con un curso clínica no usual..

Se puede diagnosticar si existe un desorden sistemico o cerebral suficiente para causar demencia pero que no es considerado por el clínico que sea la causa de la demencia en el caso particular.

El diagnostico de probable es altamente sugestiva y predictiva de Demencia AD

15.1.10 Diagnóstico Definitivo de Demencia:

Incluye aspectos clínicos encontrados en criterios de probable.

Evidencia histopatològica por biopsia o en autopsia.

15.2 Los tres tests lideres de diagnostico de AD rechazan el diagnostico de AD por exclusión.

15.3 Requieren declinación progresiva en memoria y cognición.

15.4 Requieren excluir todas las otras causas posibles de Demencia.

15.5 Requiere la ausencia de delirium aunque esto en 40% puede coexistir con AD

15.6 Excluir pacientes que abusan de sustancias prohibidas

15.7 Excluir depresión y Esquizofrenia.

16.- CAUSAS DE DEMENCIA ENCONTRADOS MAS FRECUENTEMENTE:

16.1 Degenerativas.

16.1.1 Demencia Tipo Alzheimer

16.1.2 Demencia con cuerpos de Lewi

16.1.3 Enfermedad de Parkinson

16.1.4 Demencia Frontotemporal

16.1.5 Enfermedad de Huntington.

16.2 Demencia Vascular

16.2.1 Demencia post multiinfartos cerebrales.

16.2.2 Estado Lacunar

16.2.3 Enfermedad de Binswanger.

16.3 Demencia post Insulto Neurológico:

16.3.1 Demencia Pugilìstica.

16.3.2 Demencia post Trauma Cerebral.

16.3.3 Hipoxia Cerebral.

16.4 Causas Infecciosas.

16.4.1 Complejo Demencia-SIDA

16.4.2 Enfermedad de Creutzfeldt.

16.4.3 Neurosìfilis.

16.4.4 Neuro Cisticercosis.

16.5 Causas tóxicas de Demencia.

16.5.1 Demencia secundaria a Alcoholismo.

16.5.2 Demencia secundaria a uso de medicamentos crónicos

16.5.3 Secundaria a Intoxicaciones Crónicas.

16.5.4 Secundaria a deficiencias de Vitaminas

16.6 Relacionada con lesiones que ocupan Espacio:

16.6.1 Hematoma Subdural Crónico.

16.6.2 Tumores Cerebrales Primarios.

16.6.3 Tumores Cerebrales Metastàsicos.

16.7 Metabólicos y Endocrinos:

16.7.1 HIPOTIOROIDISMO

16.7.2 Trastornos de Vitaminas B-1, B-6, B-12

16.8 OTRAS CAUSAS DE DEMENCIA:

16.8.1 HIDROCEFALIA A PRESION NORMAL..

17.- HISTORIA Y EXAMEN MENTAL:

17.1 Una historia cuidadosa es esencial para el diagnostico de AD

17.2 Examen de estado Mental es el segundo elemento importante.

17.3 La historia debe obtenerse de una fuente confiable e informada.

17.4 La información medica previa del paciente es importante

18.- EXAMEN FISICO:

18.1 AD corresponde al 50 a 60% de casos de Demencia.

18.2 Hasta hace poco Demencia vascular era segunda causa frecuente.

18.3 Actualmente Demencia con cuerpos de Lewy (DLB) ocupa el segundo lugar.

18.4 Cuerpos de Lewy son cuerpos intracitoplasmicos, esféricos, eosininofìlicos.

18.5 Cuerpos de Lewy inicialmente identificados en Parkinson núcleos subcorticales

18.6 En Demencia con cuerpos de Lewy estos se encuentran difusos en la corteza.

18.7 DLB se acompaña frecuentemente de b-amiloide, y placas seniles.

18.8 Criterios de DLB pueden aplicarse a Parkinsonianos que luego tienen Demencia.

19 CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE DEMENCIA CON CUERPOS –LEWY:

19.1 Deberá existir deterioro progresivo cognitivo que afecta Social y

Ocupacional.

19.2 En estadios iniciales no es indispensable déficit severo permanente de memoria.

19.3 Déficit en atención y habilidades frontales y visuoespaciales son prominentes.

19.4 Dos de los siguientes sugiere probable y uno es esencial para posible DLB:

19.4.1 Fluctuaciones en cognición, atención y estado de alerta.

19.4.2 Recurrencia de alucinaciones visuales bien conformadas.

19.4.3 Signos espontáneos motores de Parkinsonismo.

19.5 Signos que Soportan el diagnóstico son.

19.5.1 Caídas frecuentes.

19.5.2 Síncopes

19.5.3 Perdida Transitoria de la Conciencia.

19.5.4 Sensibilidad a los Neurolèpticos.

19.5.5 Delusiones Sistematizadas.

19.5.6 Alucinaciones de distintas modalidades.

19.6 Aspectos que hacen menos probable el diagnóstico de DLB:

19.6.1 Presencia de Enfermedad vascular cerebral con hallazgos

focales..

19.6.2 Evidencia en examen físico o en investigación de una

enfermedad que explique el cuadro clínico presente.

17. LIMITACIONES DE LOS CRITERIOS CLINICOS ACTUALES EN DEMENCIA

17.1 Falta de operabilidad: Categorizar signos extrapiramidales es ambiguo.

17.2 Incluir pacientes con demencia y extrapiramidalismo incluirá pacientes con

enfermedad de Parkinson en DLB.

17.3 Como la demencia Frontotemporal( Enf. Pick) pueden parecerse a AD. 17.4 Muchos clínicos no utilizan no utilizan un sistema diagnóstico riguroso.

18. OTRAS INVESTIGACIONES:

18.1 Estudios de Genotipos: Muestran resultados prometedores.

18.2 AD muestra una serie de anormalidades en neuroimagen.

18.3 Anormalidades de Neuroimagen: Atrofia cortical, Dilatación ventricular.

Lucencias en sustancia blanca, reducción de HMPAO su captación en estudios de tomografia monoprotonica o SPECT, ninguna de estas lesiones es patognomonica. Una TAC normal es poco usual, pero no descarta el diagnostico de demencia AD.

18.4 Leukoariosis se reporta como evidencia de enfermedad vascular y puede Sugerir una demencia vascular lo cual no necesariamente es así.

18.5 SPECT puede predecir diagnostico patológico en 90% de los casos mientras que el cuadro clínico solo puede predecir lesión patológica en 75%.

El SPECT puede localizar insultos vasculares y otros no vistos en TAC, RMN, pero no puede diferenciar demencia secundaria a Alzheimer de la demencia secundaria a Síndrome o enfermedad de Parkinson.

18.6 Medida de la proporción de atrofia utilizando Resonancia con medidas volumétricas seriadas en el tiempo puede diferenciar la evolución de una atrofia que sea relacionada con el proceso normal de envejecimiento de el encontrado en forma rápida evolutiva en la Demencia del tipo Alzheimer.

18.7 APOLIPOPROTEINA –E (APOE) su genotipo positivo en pacientes aumenta las posibilidades de tener o de desarrollar enfermedad de AD.

Poseen el allelo APOE-e4.

18.8 COMENTARIO DIAGNOSTICO:

LA DEMENCIA ES UN ESTADO CLINICO DIAGNOSTICADO SOLO POR METODOS CLINICOS.

UN TEST DE LABORATORIO YA SEA QUIMICO BIOLOGICO O DE NEUROIMAGEN O PSICOLOGICO NO DEBE SER NUNCA SUSTITUTO DE EL TIEMPO, LA EXPERIENCIA Y EL JUICIO CLINICO DEL MEDICO.

19.- TECNICAS DE EVALUACION EN LA ENFERMEDAD DE AD.

AD. Presenta un reto para los médicos e investigadores que desean probar los efectos de los medicamentos en el proceso de enfermedad.

La enfermedad causa una demencia progresiva que resulta al final en una dependencia total y finalmente produce la muerte.

En los estadios iniciales puede haber una alteración leve de la memoria y leve de la función intelectual.

Lo importante es encontrar y medir la severidad de la enfermedad AD y posicionar a cada paciente en el lugar que le corresponde de acuerdo al amplio espectro de la enfermedad.

En los instrumentos se requiere que sean capaces de medir pequeños cambios en corto tiempo.

La evaluación deberá ser especifica con los cambios de la enfermedad.

El papel del médico cambiará con a introducción de drogas efectivas en el tratamiento de AD. Diagnostico temprano, evaluación de la progresión de la enfermedad, y el monitoreo de la respuesta terapéutica son importantes para hacer las conductas correctivas adecuadas.

20.- AREAS DE DISFUNCION EN ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:

20.1 Neuropsicologicas:

20.1.1 Inteligencia General: Verbal no verbal.

20.1.2 Memoria : Verbal, Visual

20.1.3 Lenguaje

20.1.4 Orientación

20.1.5 Percepción Visioespacial.

20.1.6 Lóbulo Frontal: Función ejecutiva.

20.2 Comportamiento.

20.3 Funcionamiento Diario.

20.4 Calidad de Vida.

21. RACIONAL PARA LOS ESTUDIOS NEUROPSICOLOGICOS:

21.1: La Neuropsicología es la piedra angular en la evaluación de la

Demencia.

21.2 Areas especificas sujetas a medición dan gran información.

21.3 Los déficits se evalúan relacionados a patrones de edad.

21.4 Función Intelectual( IQ) verbal y no verbal se evalúa con WAIS.

21.5 NART: National adult reading test: Muestra pérdida de el intelecto.

21.6 Lectura Escritura, Cálculo, función Visioespacial(Parietooccipital).

21.7 ESTUDIO NEUROPSICOLOGICO COMPLETO REQUIERE DE

1.5 HORAS CON UN NEUROPSICOLOGO EXPERIMENTADO.

21.8 Test sencillos que dan información importante han sido diseñados y

útiles.

22.- EVALUACION COGNITIVA:

22.1 MINI-MENTAL STATE EXAMINATION ( MMSE )

22.1.1 Diseñado para gradar el estado cognitivo del paciente..

22.1.2 Contiene 30 Items .

22.1.3 Puede ser administrado por doctores, enfermeras, psicólogos y

gente.

22.1.4 Es el método mas útil y mas utilizado para función cognitiva.

22.1.5 Pueden establecerse grados de disfunción mental:

27-30: Normal.

25-26 Posible Demencia

10-24 Leve a moderada Demencia

6-9 Moderada- severa Demencia.

Menos de 6: Demencia Severa.

MMSE ha sido criticado por problemas con el lenguaje(disfasias, etc)

Falta de especificidad para tipos de Demencia.

Se ha podido utilizar antes y después de tratamiento en grupos de

población.

Ha funcionado para medir el efecto de los inhibidores de Colinesterasa

en Demencia: mejorías de 2 puntos con Tx. Retroceso en 3 puntos sin

tratamiento.

22.2 ESCALA PARA EVALUAR LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (ADAS)

ADAS-Cognitiva.

ADAS- sin cognitivo.

22.2.2 No ha sido diseñada para Clínicos.

22.2.3 Si es útil por su sensibilidad y especificidad en efecto drogas en

AD.

22.2.4 Se han probado diferencias significativas entre pacebo y drogas

AC ol.

22.2.5 ADS-cog. Tiene 12 secciones se califican el número de errores.

22.2.6 O es una calificación perfecta, 70 el mínimo de errores en

normales.

22.2.7 Por los requerimientos solo dementes leves a moderados les

utilizable.

22.2.8 Mide la rápida declinación en funciones cognitivas con el

tiempo de AD.

22.2.9 El test requiere de 30 a 60 minutos

22.2.10 El test tiene un rango de palabras y objetos en tarjetas.

TEST: SECCIONES DEL ADAS-cog.

RECORDAR PALABRAS:

A los pacientes se les muestra l0 palabras en tarjetas y se les pide que las lean en voz alta, luego se les indican que recuerden el mayor número posible.

NOMBRAR OBJETOS Y DEDOS:

Se les presentan 12 objetos al azar que tienen nombres utilizados, frecuentemente, poco frecuentes y escasamente. Deben nombrarlos. Luego nombrar los dedos de la mano dominante.

COMANDOS U ORDENES.

Se les da 5 ordenes de complejidad creciente. El primero es simple: haga un puño, el ultimo es una serie de acciones ejemplo: Tòquese cada hombro dos veces con dos dedos manteniendo los ojos cerrados. Cada como se puede repetir una vez en su totalidad y no por partes.

PRAXIS CONSTRUCCIONAL.

Se les presentan una secuencia de 4 dibujos para que copie los cuales son de complejidad creciente, van desde un círculo hasta un cubo tridimensional. Existen estándares para comparar los resultados obtenidos por el paciente.

PRAXIS IDEACIONAL.

Se le pide al paciente que doble un papel y lo introduzca en un sobre, lo cierre y se lo envíe a si mismo escribiendo su dirección y que le ponga la estampilla.

Esto mas que memoria mide una función ya aprendida.

ORIENTACION

Se le preguntan 8 preguntas estandarizadas de orientación.

RECONOCIMIENTO DE PALABRAS.

Se les hace leer una serie de palabras de un set de cartas o tarjetas y se le pide que lea 12,.luego se le pone una serie de tarjetas donde están contenidas las 12 que leyó para ver si reconoce algunas de las que leyó o vio anteriormente total son 24 tarjetas.

Son 12 distractores, el test se repite por tres veces. El test es arduo para realizarse.

OBSERVACION DE SECCIONES CLASIFICADAS.

El administrador del test califica en 5 secciones que faltan de realizar. Recordar O es si no necesita ser recordado a 5 con severa dificultad.

Dificultad en lenguaje hablado: O es normal 5 Máxima impedimento.

Encontrar palabras en un mensaje espontaneo, O normal, 5 máxima déficit.

Comprensión: O-5, Concentración y distractibilidad de 0-5.

ESTE TEST HA SIDO UTILIZADO CON PRUEBAS DE MEDICAMENTOS POR PFIZER/EISAI Y POR NOVARTIS ( ENA-713 O RIVASTIGMINA EXCELON.

MEDIDAS DE ESTADIOS GLOBALES:

Los déficits de AD afectan no solo el área cognitiva sino también la habilidad general funcional y comportamiento, por esto un test cognitivo sencillo no evalúa la severidad global de la enfermedad, por ejemplo un paciente con un déficit focal del lenguaje puede tener intactas sus e 1 funcionales de habilidades diarias, y por ello se desenvolverá mal en los tests cognitivos, por otro lado un paciente apraxico necesitará de otros para llevar a cabo ciertas funciones de autocuidado, sin embargo responder bien en tests cognitivos.

GRADACION CLINICA DE DEMENCIA (Clìnical demencia rating: CDR )

Este involucra una entrevista estructurada con el paciente y su cuidador en forma independiente. El rendimiento se mide en 6 áreas funcionales: memoria, orientación, juicio y capacidad para resolver problemas; asuntos comunitarios, el hogar y pasatiempos así como cuidado personal. Se utiliza una escala de 0 a 5 : 0 es normal,

0.5 cuestionable, 1 leve, 2 moderado, 3 severo.

Posteriormente se genera un calificación global. El CDR tiene la ventaja de proveer un registro simple desde lo normal hasta la demencia terminal, pero es relativamente insensible a los cambios. Se utiliza mas para criterios de inclusión antes de un estudio.

ESCALA DE DETERIORO GLOBAL (GDS).

Similarmente a CDR la GDS provee una calificación de demencia y de su severidad su escala va de 1 a 7, 1 es normal, 7 muy severo el déficit cognitivo. En este tipo de test el clínico utiliza fuentes de información del paciente. Este tipo de estudios se utilizan en estudios clínicos para ver resultados de ensayos.

EVALUACION CLINICA GLOBAL: CLINICAL GLOBAL ASSESSMENT.

Este tipo de escalas son utilizadas ampliamente en ensayos psicofarmacologicos. Existen instrucciones y guías. Se requiere de experiencia del clínico y que este familiarizado con el problema médico del paciente específicamente la demencia, no obtiene información de otros estudios incluyendo de los cuidadores.

ENTREVISTA CLINICA BASADA EN OPINION DE CAMBIO( CIBIC)

La racional de este test es eliminar los Sesgos utilizando un clínico independiente y con experiencia en el manejo de la demencia, utiliza una escala de 7 puntos.

CIBIC MODIFICADO.

Excluyendo otras fuentes de información tales como de los cuidadores hace que el CIBIC original sea difícil de administrar con consistencia, por esto se han diseñado ciertas alternativas que incluyen componentes mas estructurados y aseguran una estandarización en la evaluación y si recibe información del cuidador.

Con su modificaciones este test muestra medidas confiables y con sentido para evaluar los efectos de los tratamientos.

EVALUACIONES FUNCIONALES:

Esto mide los cambios en las habilidades practicas de los pacientes y usualmente se divide en ablandase individuales básicas ejemplo: comer, tomar defecación, marcha, asearse y vestirse, y otras que son mas complejas de a diario como por ejemplo ir de compras, preparación de comidas, cuidado de la casa, las finanzas y otras responsabilidades. En la actualidad se pueden obtener resultados que reflejan cambios en los status de los pacientes a través del tiempo.,

ESCALA DE DETERIORO PROGRESIVO ( PDS)

Es una escala valorada con el cuidador del paciente evaluando 29 áreas que contienen una mezcla de actividades de CALIDAD DE VIDA y actividades del diario vivir.

La calificación va de 0 a 100 puntos.

Este tipo de evaluación es menos sensible a los cambios en los pacientes que lo que son ADS Y CIBIC.

ENTREVISTA PARA DETERMINAR DETERIORO EN LA VIDA DIARIA(IDDD)

Es similar a PDS en relación al cuidador que ayuda a evaluar al paciente conjuntamente con el investigador. Incluye 33 ítems básico y complejos cada uno una escala de 3 puntos. La calificación varia de 33 a 99 puntos entre mayor sea la puntuación mayor el deterioro del paciente.

INSTRUMENTOS DE MEDIDA DEL DIARIO VIVIR(IADL)

Sirven para gradar y planificar el cuidado de pacientes ancianos no tienen sensibilidad y son resistentes a detectar cambios funcionales pequeños.

ESCALAS DE MEDIDAS DEL COMPORTAMIENTO.

Las nuevas generaciones de tratamientos anti AD tratan de manipular a nivel del sistema nervioso central los sistemas colinergicos, se anticipa que los efectos iniciales serán en el área de la memoria y funciones mentales superiores y por ello la mayoría de pruebas dependen de estudios cognitivos y de memoria. Los cambios conductuales como Delusiones, alucinaciones, agresividad, vagancia, depresión e insomnio son comunes en pacientes con AD. Algunos estudios tienden a excluir a pacientes con problemas de comportamiento y no utilizan y tienen elementos para medir los cambios de tipo comportamiento.

Escalas de evaluación conductual en Demencia:

--NPI: Inventoria Neuropsiquiatrica.

--Patología de comportamiento en AD. (BEHAVE-AD.

--ADAS-cog.

--CERAD.BRSD

--CMI: Cohen test de agitación e Inventoria.

--Escala de Cornell para la depresión en Demencia.

CALIDAD DE VIDA.

La calidad de vida es un aspecto importante en Demencia y que en muchos estudios no se aprecia ni evalúa sobre todo con medicamentos anti AD.

La organización Mundial de la Salud define la calidad de vida como:

“ Calidad de vida es la percepción individual de su posición en la vida en el contexto de la cultura y los valores en el sistema en el cual viven y en relación a las metas, expectativas, estándares y cosas que les interesan.

El instrumento mas reconocido y utilizado es el EURO-QOL el cual califica una serie de factores, inclinados hacia defectos o inhabilidades físicas.

Se mide de 0 a l00 puntos de una escala visio-anàloga.

La limitante en este test es que es altamente dependiente en la forma como el paciente

Valora su propia condición, un paciente con demencia y con déficit de cognición tendrá imposibilidad para comprender las tareas que el test requiere, mas especialmente al final de la enfermedad es decir casos avanzados.

La mejoría de QOL es un importante parámetro para medir resultados en el tratamiento de demencia pero métodos con mas aceptación y difusión están aun siendo desarrollados.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y NO FARMACOLOGICO DE A. D.

1. Los tratamientos adecuados dependen de un diagnóstico correcto de Demencia AD.

2. La enfermedad es crónica progresiva con déficits en memoria y cognitivo inicialmente es decir con una sintomatologia Cortical.: afasia, apraxias agnosia, etc

3. La pérdida de capacidad intelectual crea preocupación pero lo que hace consultar son los trastornos de conducta y afecto.

4. Lo que mas preocupa al cuidador es la apatía y dependencia de cuidados al inicio.

5. El Cuidador se da cuenta que ya no es seguro dejar al paciente solo con seguridad.

6. El paciente puede acusar a la familia de robo y cosas no reales y aparecer síntomas psicoticos., con cambios como vagancia, agitación, agresividad, pobres cuidados.

7. La enfermedad progresa hasta no controlar esfínteres,

ENFOQUE TERAPEUTICO EN DEMENCIA ENFASIS: NEMANTINE.

ANTAGONISTAS NO COMPETITIVOS DE RECEPTOR NMDA EN DEMENCIA.

1.- Existe evidencia creciente que disfunciones en el sistema DE NEUROTRASMISION GLUTAMINERGICA estan directamente relacionados con la fisiopaatologia de los defectos COGNITIVOS en demencia AD.

2.- Los antagonistas de baja afinidad contra los receptores de NMDA muestran resultados alentadores en el tratamiento de demencia tip AD.

3.- Un ejemplo de este tipo de medicamentos es la NEMANTINA o AKATINOL.

4.- Este tipo de medicamentos muestran ser Neuroprotectores en estudios preclìnicos donde se hace una intoxicaciòn crònica con glutamato.

5.- Este tipo de medicamentos debe su utilidad al efecto a su CINETICA DE BLOQUEO RAPIDO y una fuerte dependencia de VOLTAGE.

6.- NEMANTINE produce mejoria sintomatologica en la cogniciòn de modelos animales de DEMENCIA.

7.- El mecanismo de acciòn de este efecto parece estar relacionado de un INCREMENTO NEUROTRASMISION POR LA ACCION DEL RECEPTOR AMPA.

8.- En pacientes con demancia de varias etiologias NEMANTINE produce una mejorìa clìnica en varios de los DEFICITS SINTOMATICOS.

9.- IMPORTANCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:

9.1 La enfermedad de Alzheimer se define como una degeneraciòn progresiva e incapacitante de varias areas cerebrales que lleva a deficitis en aprendizaje, agnosia, apraxia, cambios en la personalidad, alteraciones emosionales, etc.

9.2 La prevalencia de enfermedad de Alzheimer aumenta con la edad y puede llegar a un 30 a 40% en los ancianitos.

9.3 A medida que aumentan los costos de la salud para estos pacientes en forma considerable, la importancia econòmica de esta enfermedad se hace mayor sobre todo con el aumento de las expectativas de vida.

9.4 Por lo anterior la enfermedad de Alzheimer ha mostrado un interès creciente en los proyectos de investigaciòn en la busqueda de medicamenos que puedan modificar la patofisiologia y retardar la expresiòn clìnica progresiva.

9.5 En los cerebros post mortem de los pacientes con Alzheimer se encuentra consistentemente una disminuciòn en la poblaciòn de neuronas colinergicas y esto se ha asociado persistentemente a los deficits cognitivos encontrados.

9.6 El concepto anterior es soportado experimentalmente por el deficit de memoria y cognitivo que se observa en animales tratados con antagonistas de Acetil Colina.

9.7 Estas bases ha sido el fundamento para tratar pacientes con AD con una terapia de reposicòn con aumentadores de trasmisiòn colinèrgica como sucede en pacientes con Parkinson que requieren una reposiciòn persiste con donadores de Dopamina.

9.8 El medicamento terapèutico ideal serà aquel que ademas de producir un alivio en los sìntomas tambien produzca una NEUROPROTECCION.

9.9 Un efecto beneficioso se obtiene mediante la utilizaciòn de medicamentos que sean antagonistas no competitivos de los receptores NMDA que son dependientes de voltages ràpidos y que hacen su funciòn mediante el bloqueo de canales.

10.- HIPOTESIS GLUTAMINERGICA.

10.1 En 1970 se reconoce el papel Neurotrasmisor del GLUTAMAT0.

10.2 El Glutamato es el Neurotrasmisor excitatorio mas mas importante del cerebro constituyendo el 70% de los EXCITADORES. Y de las sinapsis excitatorias.

10.3 El GLUTAMATO activa 3 tipos de Receptores:

10.3.1 Acido Alfa amino 3 hidroxi-5-metil 4-Isoxalepropionico.

(AMPA). Este receptor es sensible a la acciòn del glutamato y

media la trasmisiòn glutaminèrgica ràpida y està acoplado a canales permeables al SODIO Y POTASIO, Poco efecto sobre calcio.

10.3.2 RECEPTOR N-MDA es sensible a accion Ionotropica del glutamato. Estan acoplados a canales cationicos con ALTA CONDUCTANCIA permeables al potasio(K), Sodios(Na) y Calcio (Ca).

10.3.2 Estos receptores son modulados positivamente por

POLIAMINAS Y GLICINA y son bloqueadas por concentracio-

nes fisològicas de MAGNESIO dependientes de voltage y su uso.

En Contra de los AMPA los NMDA se activan solo mediante

Despolarizacion de la membrana post-sinàptica la cual

libera el Bloqueo voltage dependiente producido por el

magnesio.

10.3.3: La propiedad biofisica descrita arriba y la gran

permeabilidad al ion calcio hacen que el receptor NMDA tenga

propiedades inherentes que lo hacen ideal para mediar la

PLASTICIDAD SINAPTICA necesaria en procesos como la

MEMORIA y el desarrollo de la tolerancia y sensibilidad a las

drogras.

10.3.3 RECEPTORES METABOTROPICOS: existen varios

subtipos acoplados via las PROTEINAS-G y sea a la

Fosfolipasa C o a la ADENYL CICLASA. La activaciòn de receptores acoplados a Fosfolipasa tambien causan aumento en el calcio citoplàsmico y puede jugar un papel en la plasticidad snàptica.

La accion de este tipo de receptores es mas lenta que los

otros dos

11.- La hipotesis glutaminèrgica en demencia fue propuesto primero Greenamyre en 1989.

Existen varias evidencias que sugieren que una disfunciòn en neurotrasmisiòn Glutaminèrgica esta directamente involucrada en la patofisiologia de la Enfermedad de Alzheimer.

11.1 Varios estudios de pacientes post-morten con cerebros marcados para glutamato ha demostrado disfunciòn en la trasmisiòn Glutaminèrgica.

11.2 Existe disfunciòn en las vias de asociacion corticales glutaminèrgicas en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. La magnitud de esta disfunciòn correlacion bien con el grado de deficit en pacientes con AD.

11.3 La pèrdida de receptores NMDA en AD correlaciona con el grado de deficit cognitivo visto en animales, e inclusive observando cambios en la plasticidad neuronal.

11.4 Con la evidencia descrita arriba es lògico suponer que una ruta terapèutica manipulando en casos de demencia los receptores de NMDA.

11.5 Un descubrimiento relevante fuè tambien que el GLUTAMATO en si es capaz de producir muerte neuronal en casos de sobre-actividad mediante la activaciòn de estos mismos receptores en condiciones especiales.

11.6 Por esto la aparente disminuciòn de los marcadores de glutamato y receptor NMDA en los casos avanzados de enfermedad de Alzheimer puede ser secundario a la excitotoxicidad del glutamato en las cèlulas neuronales.

11.7 Se indica que aunque tratamientos con agonistas de estos neurotrasmisores y receptores pueden producir cierto grado de alivio en los sìntomas, se puede predecir que esta via con el tiempo tenderà predeciblemtne a empeorar a la enfermedad de AD.

11.8 UN ENFOQUE MAS RACIONAL SERA LA MODULACION DE LOS RECEPTORES DE NMDA Y DE GLUTAMATO.

12. EXCESO DE GLUTAMATO PUEDE SER FATAL A LAS CELULAS.

12.1 Toxicidad de Glutamato conocida desde 1969 en el Sistema nervioso.

12.2 Ratoncitos tratados con glutamato oral muestran lesiones degenerativas en el sistema nervioso.

12.3 Agonistas de Glutamato tambien son tòxicos para el sistema nervioso.

12.4 En ciertas condiciones aun el Glutamato endògeno es toxico para el cerebro a travez de una via de sobre-Excitaciòn=EXCITOTOXIDAD.

12.5 Este mecanismo aumenta la sensibilidad de los receptores de Glutamato o afecta la homeostasis del glutamato y produce muerte celular mas por sobrecarga de calcio.

12.6 Este mecanismo es el que sucede en insultos como la Hipoglicemia, Hipoxia.

12.7 Malfuncionamiento crònico de sistemas glutaminèrgicos està involucrado en la fisiopatologia de enfermedade degenerativas como enfermedad de Huntingtobn, Parkinson, Demencia Alzheimer,etc.

TABLA DE EVENTOS DE ESTE MECANISMO EN DEMENCIA

Deficit Energetico Glutamato como un media-

Dor de funciones Fisiològicas.

Disminuciòn de Reutilizaciòn Glutamato

Aumento liberaciòn de Glutamato

Disminuciòn del potencial de Membrana

Pèrdida de la Homeostasis del Calcio.

Glutamato como una EXCITOTOXINA

Calcio como mediador

De muerte Neuronal

Calcio como un

Segundo mensajero

EXPLICACION:

Se nota la evoluciòn que puede tener desde un neurotrasmisor a convertirse en una neurotoxina.

Todos los factores que inducen deficit de energia tienen la capacidad en el sistema nervioso de aumentar la sensibilidad del glutamato y por ende producir una sobrecarga de calcio. La deficiencia de energia y el aumento de la sensibilidad al glutamato estan conectadas a un mecanismo de retroalimentaciòn positivo.

Debe notarse que el aumento de la concentraciòn de glutamato no es obligatorio para el desarrollo de los eventos excitotoxicos.

La pèrdida de homeostasis de Glutamato no es el unico factor responsable de demencia tipo Alzheimer sino participan otros mecanismos

12.8 La excitotoxidad sirve como pivote de otros factores que intervienen en el proceso de Neurodegeneraciòn y que debe haber otros mecanismos que sirven como disparadores o iniciadores del proceso degenerativo y que facilitan el efecto neurotòxico del Glutamato endògeno y de la sobrecarga tòxica del calcio

12.9 Con estos conceptos es importante utilizar antagonistas de glutamato como agentes neuroprotectores para parar la progresion de la demencia.

12.10 El Receptor NMDA proporciona el mejor meta terapèutica ya que su alta permeabilidad al calcio es real y potencialmente neurotòxica. Estos receptores no se inactivan con potenciales de membrana despolarizantes altos.

12.11 En condiciones normales los receptores NMDA juegan un papel crucial en la PLASTICIDAD DE LAS SINAPSIS lo cual es esencial en el proceso de MEMORIA Y APRENDIZAJE.

12.12 Agentes Neuroprotectores que bloquean completamente los receptores de NMDA tambien dañan la memoria y con ello empeoran los sìntomas de demencia o sea son un arma de dos filos y pueden ser mas perjudiciales.

12.13 Se requiere de un antagonista de NMDA que prevenga la activaciòn patologica desl mismo pero que le permita su actividad fisiològica.

12.14 CARACTERISTICA DE DE UNA TERAPIA OPTIMA:

12.14.1 Mejorìa de deficits como cognitivo, motivaciòn, etc.

12.14.2 Mejorìa sintomática de la Cogniciòn.

12.14.3 Actividad neuroprotectora para frenar progresiòn de AD

13.- ACTIVIDAD NEUROPROTECTORA CON NMDA SIN DEFICIT

COGNICION

13.1 SITIOS ACTIVOS DEL RECEPTOR NMDA:

13.1.1 Sitio primario de trasmisor.

13.1.2 Sitio estricnina insensible dela glicina.

13.1.3 Sitio para las Polyaminas.

13.1.4 Sitio para la phenciclidina dentro del canal iònico.

13.1.5 Sitio para el Glutamato..

13.2 Los bloqueadores de canal de NMDA actùan de una manera no competitiva, esto quiere decir que pueden bloquear el canal solo si se encuentra abierto.

13.3 De acuerdo a la cinètica, los medicamentos antagonistas de NMDA seràn ùtiles solo cuando exista una sobre excitación de este receptor.ejemplo: EPILEPSIA, ISQUEMIA, TRAUMA Y ENF. NEURODEGENERATIVA

13.4 Activaciòn de receptor NMDA es bloqueado por ion magnesio fisiologico.

13.5 NMDA provee la plasticidad sinàptica necesaria para el aprendizaje y memoria a travez de potenciaciòn a largo tiemp(LTP).

14.- UNO DE LOS POCOS ANTAGONISTAS NO COMPETIVOS DE RECEPTORES NMDA EN USO CLINICO ACTUAL EN EL TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA ES LA NEMANTINA.

Este medicamento llena los criterios farmacològicos para modificar solo los excesos de sobfreactividad sin eliminar su funciòn fisiologica en lo que es la potenciacion a largo tiempo y el efecto cognitivo. Sus sìntomas secundarios son relativamente escasos.

14.1 La nemantina hace su acciòn mediante su uniòn al sitio de reconocimiento del MK-801 en el receptor NMDA y su canal.

14.2 Muestra la nemantina una cinètica de bloqueo dependiente de voltage que es intermedia entre la fisiològica producida por el magnesio y la inducida por medicamentos como la DOZILPINA..

14.3 Nemantine invitro y experimentalmente protege mas que el magnesio en neurotoxicidad inducida por agonistas de NMDA. Tambien reduce los daños ocasionados por isquemia inducida en el cerebro anterior.

14.4 Fenciclidine y disocilpina con cinèticas mas lentas que nemantine ademas de bloquear los receptores de NMDA son menos dependientes de voltage y por ello bloquean tambien respuestas fisiològicas como las de potenciacion a largo tiempo que es nececaria para la adquisiciòn de memoria por esto no tienen una aplicaciòn clìnica adecuada.

15.-NEUROPROTECCION EN MODELOS AGUDOS DE EXCITOTOXICIDAD:

15.1 Sobre activaciòn de receptores NMDA por agonistas externos, o glutamato endògeno( debido a trauma isquemica, etc) causa Neurodegeneraciòn.

15.2 Esta Neurodegeneraciòn es bloqueada por una variedad de Antagonistas de

receptores de NMDA..

15.3 Una estructura con susceptibilidad de dañarse por este mecanismo en AD

es el NUCLEO COLINERGICO BASAL DE MEYNERT(NBM). Este nucleo proporciona una uniòn entre la hipotesis Colinèrgica y glutaminèrgica en la etiologia de la enfermedad de Alzheimer..

15.4 Inyectando directamente NMDA en cerebro de ratas causa una disminuciòn significativa de la capacidad de sìntesis de las neuronas colinèrgicas a travez de la disminuciòn de la enzima responsable acetilcolina transferasa, esto es similar a lo que sucede en estudios postmortem de enfermedad de Alzheimer. En este modelo experimental como es de esperarse los antagonistas de RECEPTORES DE NMDA muestran un efecto neuroprotector.

16.- EFECTO DE LA POTENCIACION A LARGO PLAZO: LTP

16.1 LTP es un modelo de plasticidad Neuronal y de formaciòn de memoria.

16.2 Este modelo es sensible a ser bloqueado por una variedad de antagonistas de receptores de NMDA.

16.3 Para bloquear esto con Nemantine se requiere grandes concentraciones lo cual no sucede con dosis terapèuticas.

16.4 Dosis bajas de Nemantine tienden a aumentar la trasmiciòn glutaminergica.

17.- MECANISMOS DE LOS EFECTOS POSITIVOS SOBRE LOS SINTOMAS:

17.1 Desinhibiciòn: Es una accion preferencial antagonista a las neuronas inhibitorias.

17.2 Se relaciona con diferentes poblaciones de receptores de NMDA que tendran diferentes afinidades por los antagonistas del receptor de NMDA por ejemplo la nemantina.

17.3 Se conoce que desinhibiciòn de las interneuronas HIPOCAMPALES tienden a facilitar la trasmisiòn sinàptica de las areas CA3 a CA-1.

17.4 Los antagonistas de receptores de NMDA aumentan la liberaciòn de Acetil colina en el Hipocampo, mediante la disminuciòn de la inhibiciòn tònica

De la inhibiciòn gabaergica de las neuronas colinèrgicas que se proyectan al Septum el tiene efectos positivos sobre el proceso de APRENDIZAJE.

17.5 Las drogas nootròpicas actùan mediante la facilitaciòn de los RECEPTORES AMPA mediante el proceso de desensibilizaciòn y este es el mecanismo para su acciòn positiva en el tratamiento sintomàtico de Demencia.

17.6 AMPA-KINAS son mas potentes que los nootropicos tipo piracitànicos en facilitar la acciòn de receptores AMPA y se estan ensallando clìnicamente.

17.7 Nemantine no tiene efecto directo en los receptores AMPA.pero si potencia su acciòn posiblemente debido a mensajeros secundarios.

18.- EFECTO ANTAGONISTAS NO COMPETITIVOS DE NMDA EN A.D.

18.1 En condiciones normales el nivel de reposo de Glutamato extracelular se mantiene en concentraciones muy bajas en el orden de micromoles, y en estas condiciones los receptores de NMDA son bloqueados por concentraciones fisiològicas de magnesio iònico.

18.2 Las concentraciones de Glutamato activado llegan a grandes concentraciones en el orden de los miliMoles y activa un un potencial excitatorio postsinaptico mediado por receptor AMPA postsinàptico. El bloqueo fisiològico del

magnesio al receptor NMDA se libera solo en perìodos breves en una forma minima debido a la ràpida reutilizaziòn del Glutamato y una repolarizaciòn muy ràpida via un potencial post sinaptico inhibitorio IPSP que es GABAERGICO.

18.3 La potenciaciòn a laargo plazo ( LTP) se induce mediante la introduccion de estìmulos de frecuencia tetànica a la Neurona presinàptica.

18.4 Durante el LTP se acumulan grandes cantidades de glutamato por perìdos mas lasrgos de tiempo en la hendidura sinàptica y la inhibiciòn gabaergica se disminuye mediante un mecanismo de retroalimentaciòn en los autoreceptores.. El bloqueo del magnesio es liberado en forma transitoria por la despolarizaciòn y por el influjo de iones calcio a la neurona post-sinàptica.

18.5 El ingreso de calcio intraceluarmente desencadena una cascada de mensajeros secundarios los cuales aumentan la sensibilidad de los receptores post sinàpticos AMPA. Posteriormente la liberaciòn normal de glutamato en la hendidura sinàptica produce un potencial excitatorio postsinàptico AMPA MEDIADO

18.6 El receptor NMDA su activaciòn modifica la plasticidad neuronal.

18.7 En condiciones patològicas con una deficiencia de energìa causa una prolongada y moderada despolarizaaciòn de la membrana y una reversiòn de los mecanismos de reutilizacion en los sistemas de glutamato.

18.8 Al disminuir los sistemas de reutilizaciòn de glutamato se libera en forma anormal los iones de magnesio y se desbloquean los receptores de NMDA lo cual hace que se introduzcan grandes cantidades de calcio y produzcan la muerte celular. Grafico.

18.9 En la presencia terapèutica de NEMANTINA se normaliza una trasmisiòn sinàptica y la potenciaciòn a largo plazo (PTP) ocurren como cuando existe el bloqueo de magnesio.

18.10 NEMANTINA bloquea el canal del NMDA durante una trasmisiòn norma pero al igual que el magnesio abandona abandona el canal y permite la inducciòn de LTP despues de una estimulacaiòn tetànica debido a su cinètica y caracterìstica de respuesta a voltage dependientes y su cinètica de desbloqueo ràpido.

18.11 A diferencia del magnesio iònico, la NEMANTINA no abandona el canal de NMDA durante una estimulaciòn patològica, esto le permite efectuar su efecto beneficioso como protector NERURONAL y CEEREBRAL.

Siendo su mecanismo bàsico evitar la sobreactividad patològica de los receptores de NMDA.

Ggg

19.- APLICACIONES CLINICAS DE NEMANTINA:

19.1 Aumenta el estado de Vigilia se aumenta el estado de alerta y concentraciòn

19.2 Ayuda al tratamiento del sìndrome orgànico cerebral crònico.

19.3 Mejoria de defectos cognitivos.

19.4 Mejora la atenciòn y la memoria.

19.5 Se reduce la falta de motivaciòn, y mejora calidad de sueño.

19.6 Ayuda en el tratamiento dela Demencia Alzheimer en mejorìa clinica y tambien la Neuroprotecciòn cerebral.

19.7 EFECTOS SECUNDARIOS: OCASIONALES NO FRECUENTES:

19.7.1 Vèrtigo y mareos.

19.7.2 Inquieto

19.7.3 Confusiòn

19.7.4 Akaticia o hiperactividad de movimientos.

20.- CONSIDERACIONES ESPECIALES:

20.1 Los bloqueadores de canales de NMDA de baja afinidad tienden a mostrar tanto en modelos experimentales como en estudios clìnicos propiedades Neuroprotectoras.

20.2 El efecto beneficioso en cogniciòn y neuroprotecciòn de NEMANTINA parece estar mediado por una facilitaciòn indicrecta de las respuestas AMPA.

20.3 Con una aceptaciòn de la Hipotesis Glutaminèrgica y Colinèrgica en la enfermedad de Alzheimer medicamentos como la Nemantina tienen una buena base para ser utilizados en esta enfermedad multifactorial y multifacètica.

20.4 Es importante lograr tener en mente el concepto de poder disminuir la progresiòn de AD con este tipo de compuestos quìmicos.

21.- MODALIDADES DE TRATAMIENTO MAS ACEPTADAS EN AD:

21.1 Por el deficit de Acetil Colina: Bloqueadores de Acetil Colinesterasa por

Ejemplo Rivastigmine (i.e: Exelon)

21.2 Bloqueo de Excitotoxicidad por Receptores NMDA sobreactivados:

Nemantine (Akatinol).

21.3 Neuroprotecciòn y Antioxicantes: Selegiline(Jumex) +Alfatocoferol

(Vitamina E) + Vitamina C.

TEMAS SOBRE NEUROPROTECCION CEREBRAL

1.- Estructura Funcional Neuronal

2.-Proteinas Neuronales Especiales.

3.-Receptores Especiales:

NMDA

AMPA

KAINATO.

4- Neurotrasmisores

DOPAMINA

ACETIL COLINA

NOREPINEFRINA

SEROTONINA

GABA

5.-Role del Calcio

6.- Role del Oxido Nítrico.

7.- Oxidantes: RADICALES LIBRES

8.- Concepto de Excitotoxicidad.

9—Estrés Neuronal y Muerte Celular.

10.- Mecanismos Protectores.

11.- Sustancias que pueden utilizarse en Neuroproteccion Celular.

12.- ejemplo de efecto de los IMAO B Y SU ACCION NEUROPROTECTORA.

13.- Vitamina C, Alfatocoferon y Combinaciones.

FORMAS DE NEUROPROTECCION CEREBRAL.

DESARROLLO DE LOS TEMAS INDICADOS:

1.-ESTRUCTURA NEURONAL FUNCIONAL:

MEMBRANA CELULAR: Sus prolongaciones dendriticas son la forma mas común de comunicación Los Receptores están localizados en la superficie de la membrana. Son el sitio Donde actúan y hacen su función los neurotrasmisores. Dan especificidad función.

El axon es un prolongación del cuerpo neuronal y es cubierto de membrana, a través de el se transportan nutrientes, neurotrasmisores, etc. que en su extremo terminal tiene botones presinapticos donde se acumulan los neurotrasmisores y son liberados por acción del calcio, por los receptores y por autoreceptores. Estos últimos tienen efecto inhibitorio en la liberación de los neurotrasmisores respectivo

NUCLEO: Mantiene la información genética de la célula y todos sus elementos. Produce los genes y codifica un gen por cada proteína, siendo las proteínas los elementos funcionales de las neuronas, existiendo Proteínas estructuras y funcionales. El mantenimiento de la actividad neuronal esta dado por un equilibrio dinámico en el que se producen y desaparecen constantemente las proteínas de todo tipo,

Cuando hay trastorno en la información de los genes se producen ya sea mutaciones o no se hace hacen las proteínas adecuadas lo cual distorsiona su estructura y crea enfermedad neurologica un ejemplo de esto es enfermedad Alzheimer con la producción de Beta Amiloide a través de su proteína PRECURSORA DE AMILOIDE( APP).

En algunas enfermedades las mutaciones o cambios son solo en ciertos segmentos de la proteína que se les denomina peptidos formados por cierto numero de aminoácidos. Cambios en estos elementos o toda la proteína son responsables de una gran cantidad de enfermedades neurológicas por ejemplo Demencia tipo Alzheimer donde se codifica en exceso la beta amiloide a través de una proteína precursora resultado en lesiones de varias áreas.

OTROS ELEMENTOS CELULARES: Mitocondrias, y otras organelas citoplasmaticas: Función Especifica.

PROTEINAS ESPECIALES:

HEAT SHOCK PROTEINA.

PROTEINAS PROTECTORAS.

PROTEINAS DESTRUCTORAS.

Estas diferentes tipos de proteínas tienen funciones especificas en la vida de la neurona.:

RECEPTORES ESPECIALES:

Las membranas Neuronales con el objeto de comunicarse con sus neuronas vecinas y como un mecanismo para autofuncionar lo hacen a través de ciertas regiones especializadas DENOMIDADAS RECEPTORES. Para activarse un receptor requiere que actúe bioquímicamente con el una sutancia: EL NEUROTRASMISOR. La especificidad de esta acción la da predominantemente el Receptor.

Existen estructuralmente varios tipos de Receptores:

IONOFOROS : Tipo A

METABOTROPICOS: Tipo B.

AUTORECEPTORES.

IONOFOROS: Funcionan a través de canales ionicos que se abren y cierran, son rápidos, abundantes.

METABOTROPICOS: Son receptores que actúan a través de una proteína intermediaria y utilizan GMP Cíclico o AMP cíclico. Son mas lentos que los ionoforos.

AUTORECEPTORES: Se encuentran en regiones presinapticas y su función es de tipo INHIBITORIA sobre los neurotrasmisores específicos, de tal manera que funcionan como AUTOREGULARES y evitan liberaciones excesivas.

RECEPTORES ESPECIFICOS:

NMDA: N-METIL D-ASPARTATO: Existe A y B tipos. Tiene varios sitios de acción, siendo el mas importante el área de unión al Neurotrasmisor Glutamato. Otros sitios: para Magnesio, Zinc, Glicina otros. Su activación a altas frecuencias hará que penetre el calcio al interior de la célula, si por razones patológicas entra demasiado calcio, se produce mayor excitación y a la vez lesiones neuronales que pueden conducir a la muerte celular y a este fenómeno se le conoce como EXCITOTOXIDAD. El magnesio es como un tapón, cuando se remueve se desencadenan los eventos Excitatorios y excitotoxicos. El Neurotrasmisor que mas excita al N-MDA es el GLUTAMATO, siendo mas abundante en la corteza y en el hipocampo. Durante la excitotoxicidad es la entrada de calcio la lesiona y la productora de muerte neuronal. Estos mecanismo lesiónales se activan con ataques epilépticos, Hipoxia, hipoglicemia, isquemia.

CANALES IONICOS: Son como poros en la membrana y que permiten el paso de ciertos iones específicos como el calcio, potasio, sodio, y Cloro. Como tienen una carga eléctrica es importante que suceden cambios conformaciones para la entrada y salida de los iones y su movimiento es que cambiara la excitabilidad de la neurona, ya viendola mas excitable o menos excitable, tendrán una relación directa con los neurotrasmisores y con el impulso eléctrico intrínseco o la transmisión extrínseca. Muchos de los efectos de neurotrasmisores o de sustancias agonistas los hacen a través de abrir o cerrar los canales ionico, y muchas enfermedades afectan predominantemente esta área de la Neurona.

RECEPTOR AMPA Y KAINATO: Ambos relacionados con depolarizacion de la membrana a bajas frecuencias, abren predominantemente canales de sodio, y su hiperexcitabilidad media exceso de depolarizacion entrada de tóxicos celulares y EXCITOTOXICIDAD.

Se les denomina a ambas también como RECEPTORES NO—NMDA.

NEUROTRASMISORES:

Su función directamente relacionada con sus receptores específicos y la actividad depende del área neuronal involucrada. La función es determinada por el receptor y no por el neurotrasmisor.

DOPAMINA: Tiene receptores en los ganglios basales para control del movimiento. Sistema Nigroestriat

Sistema: Infundibulo-Hipotalamico: Factor inhibitorio de prolactina.

Sistema Mesolimbico: Relacionado con Esquizofrenia en exceso de actividad.

Receptores: D-1 y D-2: problemas del movimiento: i.e: Parkinson.

D-3, D-4: Mesolimbico: Exceso da Esquizofrenia.

NOR ANA DRENALINA: Función simpática general, Origen Locus ceruleus. Deficiencia Depresión.

SEROTONINA: Origen Núcleos del Rafe. Deficiencia Depresion,Migraña,Recptores:5HT1-7

GABA: Inhibitorio por excelencia. Tipos A Ionotropo. B. Metabotropico. Autoreceptores baja

ACETIL COLINA: origen Núcleos basalis, Receptores nicotinicos y Muscarinicos.

Deficiencia periférica: Miastenia Gravis. Deficiencia Central Demencia. Exceso Parkinson.

ROLE DEL CALCIO:

El Calcio es un elemento estructural y funcional de la neuronas, esta involucrado tanto en la síntesis como en la liberación normal de neurotrasmisores, es fundamental en la generación y mantenimiento del potencial de acción. Cuando existen mecanismos que aumentan su entrada a la célula, su exceso es tóxico para la Neurona y entra AL CONCEPTO DE EXCITOTOXICIDAD la cual es ejecutada mas por el calcio, después de sobreestimulacion de receptores como el NMDA, la consecuencia es lesión o muerte celular.

OXIDO NITRICO: Se sintetiza de la Arginina por la OXIDONIETRICO SINTETASA, su función en general en el cuerpo humano es estimulante del endotelio y vasodilatador fundamental para funciones tanto cardiacas como Pulmonares y otras áreas.

En el sistema nervioso su función es diferente y su sobreproducción estimula los mecanismos del calcio y del NMDA prolongando el fenómeno de excitotoxicidad.

Su producción central es estimulada por Hipoxia, hipoglicemia y neurotoxicidad.

Esto lo hace en dos mecanismo: a través de estimular NMDA Y la producción del occidante fuerte ANION PEROXINITRATO (ONOO)

RELACION NMDA Y OXIDO NITRICO DIRECTA:

El NMDA activa el ingreso de calcio a la célula, luego este calcio activa la proteína CALMADULINA esta sustancia activa la oxidonitrico sintetaza y entonces a partir de la ARGININA se sintetiza el oxido nítrico, luego el mismo oxido nítrico ayuda a la activación de NMDA y se cierra el circulo para deterioro neuronal.

RADICALES LIBRES:

Se producen cuando en ciertas áreas existe deprivacion ya sea de oxigeno o de energía. La Reacción de Fenton Hess: relaciona agua, con las enzimas catalaza, glutationsintetaza, y Superoxido Dismutasa.

H2O2 +Fe++ ------------OH- +OH- +Fe+++ Estos componentes luego oxidan lípidos, proteínas, CHD produciendo enfermedades.

REACCIONES NORMALES DE DETOXIFICACION: Se hacen insuficientes con estrés neuronal:

2H202 + Catalaza------------ 02 +2 H20 :

2GSH +H202 Glutation sintetasa: GSSG +2 H20

2 02- +2H+ Superoxido dismutasa resulta H202 +02

Obsérvese que en casos de estrés neuronal o isquemio o Hipoxia estos sistemas de arriba fallan y se producen los radicales libres supeoxido, e Hidroxilo, y perinitrato.

Cuando falta procesos energéticos, o falta oxigeno y otra patología neuronal severa se producen los radicales libres los cuales actúan como potentes oxidantes que van a lesionar y hasta matar a las células

Como parte del metabolismo normal de DOPAMINA se producen radicales libres los cuales resultan de la Desaminacion oxidativa.

Dopamina a través de la reacción de HESS SE PRODUCEN:

SUPEROXIDOS Y EL ION HIDROXILO LOS CUALES SON ALTAMENTE OXIDANTES Y PRODUCEN LESIONES CEREBRALES.

CONCEPTO DE EXCITOTOXIDAD:

Cuando por algún proceso patológico existe un imbalance entre los factores inhibitorios capitaneados el GABA y los procesos Excitatorios capitaneados por el GLUTAMATO la tendencia es que exista un predominio de los procesos Excitatorios de tal manera que predomina los Excitatorios como el GLUTAMATO la consecuencia es que los receptores N-MDA Y EL AMPA Y KAINATO, unos con frecuencias bajas y otros con frecuencias altas entran en acción y la consecuencia es la introducción celular de grandes cantidades de calcio los cuales son tóxicos para la célula, y a esto se añade la sobreproducción de oxido nítrico que también contribuye a mantener el ciclo LESIONAL, a esto se agregan los radicales libres provenientes de reacciones de hiperperoxidacion y del metabolismo de los lípidos, esta cascada de eventos produce toxicidad neuronal con deterioro y muerte. Como es iniciada con cambios ionicos y eléctricos se le denomina

Excitotoxidad.

ESTRÉS NEURONAL:

Cuando una neurona es sometida a condiciones ambientales hostiles, por ejemplo exceso de oxidantes, o Hipoxia, o hipoglucosa, etc. La neurona desarrolla una serie de líneas de defensa y ES ACTIVADA, en este estadio de ajustes en el cual la neurona trata de sobrevivir se le denomina STRESS NEURONAL. Es crucial en estas condiciones desarrollar las medidas correctivas, porque si falla este grupo de sistemas sobreviene la muerte celular.. Una primera forma es la síntesis de proteínas protectoras entre ellas la llamada HEAT SHOCK proteínas que son proteínas termoresistentes o Estrés proteínas.

Durante el estrés neuronal aparecen una serie de proteínas intracelulares que tratan de corregir o proteger a otros sistemas mas sensibles.

MECANISMOS NEUROPROTECTORES:

SUSTANCIAS QUE PUEDEN UTILIZARSE PARA NEUROPROTECCION ENCEFALICA.

IMAO-B Y SU ACCION NEUROPROTECTORA:

En el metabolismo de la dopamina sucede la reacción de Hess:

DOPAMINA+ H20 + desaminasa resulta H202= peróxido de Hidrogeno.

En condiciones normales: H202 mas catalaza se convierte en agua

Ayuda la enzima glutation sintetaza.

El radical superoxido: 02= Es metabolizado por la enz. Superoxido dismutasa y se detoxifica. En condiciones anormales energéticas esta reacción no sucede y por ello se acumula el superoxido que es extremadamente tóxico como radical libre.

En casos de síndrome de Parkinson u otras entidades nosologicas la dopamina endogena y la exógena atravez de similares acciones. Al actuar la dopamina también se activa la enzima catabolizadora la dopamina desaminasa, y como parte de su acción produce como Elementos intermedios: Peróxido de hidrogeno o sea H202 igual que agua oxigenada, sobre esta en condiciones de buen funcionamiento actúa la enzima catalaza y la convierte en H20 y el OH, que luego sufre nueva transformación y se detoxifica.

Cuando se da tratamiento externo a enfermedad de Parkinson con L DOPA que produce intracerebralmente dopamina, de alguna manera existen excesos relativos de dopamina lo que da como consecuencia que actúe mas la enzima MAO y la consecuencia existe mas Desaminacion oxidativa, y se produce mas peróxido de hidrogeno, que al no haber buena función de catalaza y glutation sintetaza, y poca enzima superoxido dismutasa sucede una sobre producción del ION SUPEROXIDO, Y DEL ION HIDROXILO que son los radicales libres mas potentes que oxidan los tejidos de los ganglios basales y la consecuencia es un beneficio parcial en enfermedad de Parkinson, pero una mayor lesión de las neuronas dopaminergicas lo que a la larga trae como consecuencia una PROGRESION DE LA ENFERMEDAD , el paciente parkinsoniano mejora inicialmente, pero al cabo de los años continua deteriorando por este y otros mecanismos.

FUNCION DE LOS IMAO B

El metabolismo oxidativo de la dopamina es de la siguiente manera:

DOPAMINA+ MAO = DERIVADO DE DOPAMINA + NH3 +H202(PEROXIDO DE HIDROGENO)

En condiciones de salud sobre el peróxido de hidrogeno actúa la catalaza y la convierte en agua detoxificada, en condiciones de estrés neurológico(Hipoxia, isquemia, o exceso de dopamina se producen los radicales libres superoxido e Hidroxilo que son lesiónales para las neuronas, todo bajo el comando de la MAO o sea la MONOAMINOOXIDASA.

La función normal de IMAO B es la de inhibir a la MAO y con ello existe mayor dopamina en los ganglios basales y con ello se corrige el problema de Parkinson, pero a la vez tiene su función neuroprotectora evitando formación de radicales libres y con ello mejora la función neuronal. IMAO B típico es el DEPRENYL O JUMEX.

Normalmente inhiben a la enzima desaminasa oxidativa de dopamina y de esta manera tenemos mas dopamina actuando a nivel central y produciendo el beneficio de dopamina en el cuerpo estriado y resto de los ganglios basales,

AL NO PRODUCIRSE EXCESO DE RADICALES LIBRES QUE SON NOCIVOS PARA LAS CELULAS COMO LO SON ION SUPEROXIDO, Y ION HIDROXILO se observa que la longevidad de las neuronas se prolonga además de mejorar los síntomas de estos pacientes y por ello se le indica que este es un efecto NEUROPROTECTOR CEREBRAL.

Debemos recordar que la IMAO A tiene funciones en la depresión, ejemplo la moclebamida es un IMAO A con mayor selectividad en regiones donde la actividad de noradrenalina y Serotonina son mas prominentes como lo son en regiones hipotalamicas y limbicas y la consecuencia es que mejoran a pacientes con depresión sin el efecto neuroprotector que hacen en los ganglios basales.

NOTESE: IMAO B: EN GANGLIOS BASALES MEJORA PARKINSON.

IMAO A: AREAS HIPOTALAMICAS Y LIMBICAS: MEJORAN

DEPRESION.

UTILIZACION DE VITAMINE E: ALFATOCOFERON CON IMAO B:

Se han realizado estudios entre ellos el DATATOP que combina alfatocoferol o sea vitamina E con IMAO B SELEGELINE y encontraron que además de tener buenos efectos antiparkinsonianos, también tenia un efecto neuroprotector y también tendía a proteger contra deterioro progresivo de pacientes con DEMENCIA DEL TIPO ALZHEIMER.

Se ha agregado para ayudar a esta neuroproteccion la vitamina C que es antioxidante de manera que da posiblemente una combinación preventiva a largo plazo contra varias enfermedades cerebrales como Demencia, Parkinson y otras enfermedades degenerativas. Una combinación efectiva puede ser: Selegiline, Vitamina E, alfa tocoferol y vitamina C.

CONCEPTO DE MUERTE CEREBRAL PROGRAMADA: RESUMEN.

El balance entre la proliferación celular y la muerte celular son esenciales para una buena regulación del tamaño y la función en las poblaciones neuronales.

TIPOS DE MUERTE CELULAR: NECROSIS: destrucción de todos los elementos y muerte.

APOPTOSIS: Muerte debida a una serie de cambios genéticamente predeterminado

Este tipo de muerte celular es preprogramada desde estadios embrionarios.

Con Calcio como factor común lesional existe activación de enzimas destructoras celulares: Proteasas, lipasas, Endonucleasas.

Los factores Neurotropos y factores de crecimiento neuronal efectúan su función mediante inhibición de sistemas enzimáticos de DNA y RNA que existen en la célula y se encargan de su autodestrucción genéticamente determinadas.

Siendo apoptosis un proceso endogeno, se deduce que existen genes que ejecutan esas ordenes de muerte celular.

Genes Ced. 3 y 4: Activan procesos de autodestrucción celular.

Ced. 9: inhibe a ced 3-4, protegiendo la integridad celular.

INTEGRACION PROTEICA FUNCIONAL:

Existen en las neuronas proteínas protectectoras cuya sobrevivencia depende de factores de crecimiento neuronal.

Otras proteínas suicidas se encuentran debajo de las protectoras y se activan cuando las protectoras fallan, de esta manera sobreviene el deterioro neuronal.

Las proteínas suicidas o asesinas son activadas con proceso por ejemplo radicales libres excesivos, isquemia, hipoglicemia y la mayoría de procesos tóxicos tanto endogenos como exógenos que afectan a las personas.

En el momento de suprimirse lo protector, se desarrollan los mecanismos destructores intrínsecos y ello crea inicialmente un estrés neuronal, si este no se corrige se transforma en una muerte

NEURONAL DEL TIPO APOPTOSIS.

REFERENCIAS SELECCIONADAS:

1. American Academy of Neurology. Syllabus on Demencia 1996.

2. American Acad.emy of Neurology. Syllabus en Demencia. 1997

3. American Academy of Neurology. SyIla bus on Demencia. 1998

4. Abraham W.C. , S.E. Mason: Effects of NMDA receptor/channel blocker antagonists CPP and MK-801 on hypocampal field potentias and long term potentiation in anesthesized rats. Braín Res. 462 (1988) 40-46

5. Ambrozi L, W. Danielzyck: Treatment of impaired cerebral fimction in psychogeriatic patients with nemantine, results of a phase II double blind study. Pharmacopsychiat. 21(1988) 144-146.

6. Chen H.S.V J.W Pellegrini, SK Agarval et al: Open channel of N-Methyl DAspaxtate (NMDA) responses v~iffi nemantine. Therapeutic advantage against NMDA receptor mediated neurotoxicity. Y Neurosci. 12 (1992) 4427-4436

7. Collingridge &L W Singer: Excitatory aminoacid receptor ami Synaptic plasticity. Trends Pharmacot Sci. 11 (1990) 290-296

8. Danyz W.T. Archer : Glutamate, learmng and dementia. Selecdon of evidence. Amino Acids. 7 (1994) 147-163.

9. H.C: Cbolinergic mechanisms in learning, memory ami dementia- a review of recent evidence. Trends Neurosci. 14K 1991) 220-223.

10. Giovanmni M.G F. Camilli, G. Pepeu: Glutaminergic regulation of acetylchgvline outpu in different brain regions. Neurochem. bit. 25 (1994) 23-26

11. Gortelmeyer R. M. Pantev, et al: Re treatment of dementia syndrome wtth Akatinol Menantine, a modulator of glutaminergic systems iii: Speclnim der Neurohabilitation, (Ed: FI Von Wiold) W. Zuckschwerdt Verlag Munchen, (1993).

12. Meldrum B. J Garthwaite Excitory ammoacid neurotoxicity and neurodegeirrative disease. Trends Pbarmacol. Sci. 11(1990) 379-387.

13. Palinesr A.M M.A Bums: Preservation of redox polyamine and glycme modulatoty domains of the N-Methyl-D-Aspartate receptor in Alzheimer disease. 3. Neuoch. 62 (1994) 187-196.

14. Stokes H.B : Mecanismos de Neuroprotección Cerebral. Coneo de Ciencias Neurologicas. 1, (1998) 2-5.

15. Stokes 1113 Demencia un enfoque Terapéutico: Correo de Ciencias Neurologicas1998 3, (1998) 8-11.

16. Wroblwski J.T, W Danyz: Modxilation of glutamate receptors: Molecular

mechanísms and fimctional implications. Ann. Rey. Pbarmacol. Toxico. 29 (1989) 441474

17. Asford J W, Soldier S, Schaffer J, et al., 1981, Physostigmine aln its effect on six parients with demetia. Am J Psychiatry 138:829-830.

18. Braak H and Braak E: Neuropathological stageing of Alzheimerrelated changes. Acta Neuropathol. 82: 239-259, 1991.

19. Clarfield AM, 1988, The reversible dementias: do they reverse? Ann Intern Ned 109:476-486.

20. Farlow M, Gracon SI, Hersey LA, Lewis KW, Sadowsky CH and Dolan-Ureno J: A controlalleed trial of tacrine in Alzheimer’s disease. JAMA 268: 2523-2529, 1992.

21. Glenner GG and Wong CW: Alzheimer’s disease: Initial report of the purification and characterization of a novel cerebrovascular amyloid protein. Biochem. Biophys. Res. Commun. 120: 885-890, 1984.

22. Hollander E, Davidson M, Mohs R C, et al., 1987, RS 86 in the treatment of Alzheimer’s disease: cognitive and biological effects. Biol Psychiatry 149:184-189.

23. Johnson SA, McNeill T, Cordell b and Fich CE: Relation og neuronal APP-751/APP-695 mRNA ratio and neruritic plaque density in Alzheimer’s disease. Scince 248: 854-857, 1990.

24. Koo EH, Sisodia SS, Cork LC, Unterbeck A Barney RM and Price DL: Differential expression of amyloid precursor protein mRNA in cases of Alzheimer’s disease and in aged nonhuman primates. Neuron 2: 97-104, 1990.

25. Machbanks AM, 1982, Biochemistry of Alzheimer’s dementia. J Neurochem 39:9-15.

26. Mann DMA: The topographic distribution of brain atrophy in Alzheimer’s disease. Acta neuropathol. 83: 81-86, 1989.

26. Penn RD, Martin EM, Wilson RS, et al., 1988, Intraventiricular bethanechol infusion for Alzheimer’s disease: resuts of double-blind and escalating-dose trials. Neurology 38:219-222.

27. Spagnoli A, Lucca U, Menasce G, Bandera L, et al., 1991, Long-term acetyl-L-carnitine treatment in Alzheimer’s disease. Neurology 41:1726-1732.

28. Tariot PN, Cohen RM, Sunderland T, et al., 1987b, L-Deprenyl in Alzheimer’s disease. Arch Gen Psychiatry 44:427-433.

29. Terry RD, Masliah E, Salmon DP, Butters N, De Teresa R, Hill R, Hansen LA and Katzaman R: Physical bais of cognitive alterations in V: synapse loss is the major correlate of cgnitive impairment. Ann. Neurol. 30: 572-580, 1990.

30. Thal LJ: 1989c, Pharmacological treatment of memory disorders. In: F Boller, J Grafman (eds). Handbook of neuropsuchology, vol 3. Elsevier Science Publishers, Amsterdam, pp 247-267.

31. Whitehorse PJ, Price DL, Clark AW, el al., 1981, Alzheimer’s disease: evidence for selective loss of cholinergic neurons in the nucleus vasalis. Ann Neurol 10:122-126.

Introducción

Justificación

Proceso de desarrollo de los parámetros prácticos

Identificación de la demencia

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

Definiciones

Poder de la recomendación

Resumen

Introducción

Métodos

Resultados

ESCALA DE HACHINSKI

O 1 punto

Curso fluctuante

DSM-IV CRITERIOS PARA DEMENCIA

Si No ?

DSM-IV CRITERIOS PARA DEMENCIA VASCULAR

Si No ?

Si No ?

Si No ?

Si la respuesta a 1 es no, sáltese a la próxima pagina

NINDS-AIREN CRITERIOS PARA DEMENCIA VASCULAR

Si No ?

VII Praxis

d. Suficiente para interferir con las actividades de la vida diaria

Si No ?

VII Distribución de la arteria cerebral posterior

X Lesiones extensas de sustancia blanca periventricular

Después del diagnostico Conceptos de tratamiento

Si es llevado apropiadamente , el proceso de diagnóstico en la enfermedad de Alzheimer, forman la base para el futuro tratamiento.

INVOLUCRANDO A LA FAMILIA.

EDUCACION DE LA FAMILIA:

Demencia moderada

Perdida de la memoria

Tranquilizadores

Sedativos

Antidepresivos

Planeando alojamiento a largo plazo

Cuidado terminal

Directivas avanzadas y el poder realizar decisiones éticas

Resumen

LIBRO: DEMENCIA-1