AUTOR: Dr. Henry B. Stokes B.
EDITOR:
Dr. Henry B. Stokes B.
GUATEMALA EN EL NUEVO MILENIO
Este libro tiene como característica especial que hace un enfoque de los
mecanismos básicos del sueño, para luego trasladarse a la forma de evaluación
de los problemas del sueño.
En el periodo Neonatal el humano duerme cerca de 22 de las 24 horas, a
medida que va creciendo el sueño va ocupando menos tiempo de su vida pero se
suceden una serie de cambios fisiológicos como parte de un proceso de
maduración del sueño.
Debemos recordar que básicamente las etapas del sueño se dividen en dos.
El sueño lento o NO REM y el sueño REM entendiendo por REM la ocurrencia
durante el sueño de movimientos oculares rápidos que a la vez van acompañados
de procesos fisiológicos importantes como lo es un cambio de ritmos lentos como
suceden en fases II, III y IV del sueño durante los cuales suceden ciertos
eventos y ciertas ondas como las ondas vertez y fusiformes en fase II del
sueño, a actividad lenta de alto voltaje en fases III con menos del 50% de
actividad delta, posteriormente se pasa al ciclo de fase REM en la cual
morfológicamente se parece a fase I del sueño, pero tiene una serie de cambios
como lo son presencia de Atonía muscular, aparición de movimientos oculares rápidos, en esta fase
se suceden los sueños, hay cambios cardiorespiratorios fisiológicos normales y
en esta fase se presenta con mas frecuencia muchos de los trastornos del sueño.
En este libro se trata de analizar en forma multifactorial los fenómenos
que se suceden con el sueño analizando varios parámetros como son.
Fases del sueño, movimientos
oculares, actividad de electromiograma o muscular, respiración,
electrocardiograma, movimientos de las extremidades, medición del oxigeno, y a
este conjunto de parámetros cuando se miden se habla del concepto de
POLISOMNOGRAFIA.
Con esta Tecnología se puede analizar anormalidades del sueño que van
desde Apneas, trastornos cardiacos, procesos epilépticos y otras que suceden básicamente
durante el sueño que en la vida adulta ocupa un tercio de nuestras vidas.
Existe poca información de este tipo tecnológicamente en Español por lo
que creo que esta es una gran contribución a las Neurociencias en
Latinoamérica.
Dr. Henry B. Stokes
INDICE
PROLOGO:
........................................................................................................................ 01
POLISOMNOGRAFIA
DICCIONARIO INTRODUCTORIO ..............................................…. 07
MECANISMOS
NEUROFISIOLOGICOS Y MOLECULARES DEL SUEÑO:....................….. 24
SUEÑO DE REPOSO.........................................................................................................…. 24
SUEÑO SOÑANDO............................................................................................................… 24
SUEÑO ACTIVO:................................................................................................................… 24
DESCONECTAR AL CEREBRO
DEL MUNDO EXTERIOR...........................................…. 25
SUEÑO
TRANQUILO O DE REPOSO:............................................................................…. 25
DURMIÉNDOSE: PROCESO DE
AFERENTACION E INHIBICION................................…. 25
SUEÑO COMO UN FENOMENO DE AFERENTACION:.............................................……… 25
ESTRUCTURAS HIPNOGENICAS
ACTIVAS:
..................................................................…. 26
FACTORES HUMORALES DEL SUEÑO:........................................................................…. 26
CIRCUITO CERRADO OSCILATORIO CEREBRAL DURANTE EL SUEÑO..................….. 26
SOÑAR DURANTE EL SUEÑO.........................................................................................…. 29
SIMILITUDES Y DIFERENCIAS
ENTRE SUEÑO REM Y ESTAR DESPIERTO: .............…. 29
INTERACCIONES ENTRE SISTEMAS
COLINERGICOS/GLUTAMINERGICOS EN CELULAS DEL TALLO CEREBRAL:.........................................................................….. 30
POTENCIALES PONTO-GE NICULO-OCCIPITALES:......................................................…. 30
SUEÑOS Y DOSORDENES
RELACIONADOS:...............................................................…. 30
DISOMNIAS: .......................................................................................................................… 30
TABLA CLASIFICACION INTERNACIONAL DE CEFALEAS:.......................................….. 31
POLYSOMNOGRAFIA
ASPECTOS TECNICOS Y CLINICOS CONCEPTOS INTRODUCTORIOS:..........................................................................................................…. 33
AMBIENTE QUE RODEA A UN LABORATORIO:..............................................................…. 33
POLYSOMNOGRAFIA:.......................................................................................................… 33
MONITOREOS MULTIPLES de:.............................................................................
..........… 33
MONITOREO
RESPIRATORIO:........................................................................................... 33
ESOFAGO:................................................................
............................................................ 33
TEST DE LATENCIA MULTIPLE DEL SUEÑO.....................................................................
33
ACTIGRAFIA DE LA MUÑECA.............................................................................................. 33
PRINCIPIOS INTRODUCTORIOS:........................................................................................ 34
UTILIDAD DE LA POLISOMNOGRAFIA:...............................................................................
34
FACTOR DEL EFECTO DE LA PRIMERA NOCHE:.............................................................
34
EFECTO REVERSO DE LA PRIMERA
NOCHE DEL SUEÑO:............................................. 34
AMBIENTE DEL
LABORATORIO:......................................................................................… 35
POLISOMNOGRAFIA ESTUDIO
ANALOGO VRS. ESTUDIO DIGITAL:......................…... 35
MONITOREO CON VIDEO Y CON
AUDIO........................................................................… 37
ELECTROENCEFALOGRAFIA:
EEG.................................................................................… 37
MOVIMIENTOS OCULARES LATERALES LENTOS O ADORMECIMIENTO..............…….. 38
EMG
ELECTROMIOGRAMA:............................................................................................… 39
MONITOREO DE EKG Y DE PRESION
ARTERIAL:............................................................. 40
MONITOREO RESPIRATORIO:..........................................................................................… 41
FLUJO DE AIRE:.................................................................................................................... 41
El TERMISTOR :
..................................................................................................................... 41
TERMOACOPLADOS: ........................................................................................................... 41
BIOCALIBRACION:................................................................................................................ 41
CAPTOGRAFIA :..................................................................................................................... 42
PNEUMOTAQUIGRAFIA:...................................................................................................... 42
SATURACION DE OXIGENO:............................................................................................... 42
MONITOREO DE MOVIMIENTOS TORACICOS Y ABDOMINALES:................................... 42
MONITOREO DE
PRESION ESOFAGICA:........................................................................ 43
RONQUIDO:........................................................................................................................... 43
MONITOREO DEL pH
ESOFAGEAL:
................................................................................... 43
TEST DE LATENCIA MULTIPLE
DEL SUEÑO:.................................................................. 44
ACTIGRAFIA.......................................................................................................................... 44
POLYSOMNOGRAFIA: ASPECTOS TECNICOS.................................................................. 45
FORMA COMO
TRABAJA EL PROCESO:.......................................................................... 45
AMPLIFICADOR:................................................................
................................................... 45
ABREVIATURAS:................................................................................................................... 47
MEDIDA DE LAS SEÑALES:................................................................................................. 47
FRECUENCIA DE SEÑAL:.................................................................................................... 47
AMPLITUD DE LA
SEÑAL:................................................................................................... 47
FORMA DE LAS ONDAS:...................................................................................................... 48
GRAFICA:.............................................................................................................................. 48
DERIVACIONES:.................................................................................................................... 48
DERIVACION: ........................................................................................................................ 48
VIA DE LAS SEÑALES:......................................................................................................... 48
POLARIDAD DE LA
SEÑAL:................................................................................................ 49
FILTROS DE LOS AMPLIFICADORES:................................................................................. 49
FILTROS DE 60
CICLOS:..................................................................................................... 50
AMPLIFICADORES AC:........................................................................................................ 50
CONSTANTE DE TIEMPO:.................................................................................................... 51
AMPLIFICADORES
DE DC:................................................................................................. 52
SENSIBILIDAD DE LOS
AMPLIFICADORES:...................................................................... 52
AJUSTES DE LINEA
BASAL:............................................................................................... 53
AJUSTE DE LOS EJES
EN EL EQUIPO:............................................................................. 53
VELOCIDAD DEL
PAPEL O VELOCIDAD DE BARRIDO.................................................. 53
CALIBRACION DEL INSTRUMENTO:.................................................................................. 53
APLICACION DE
LOS ELECTRODOS:............................................................................... 54
MOVIMIENTOS OCULARES:................................................................................................ 54
EMG DE LA BARBILLA
O MENTON: REGISTRO:............................................................... 54
EKG: REGISTRO................................................................................................................... 55
REGISTROS PARA LA RESPIRACION:............................................................................... 55
REGISTRO DE
OXIMETRIA:................................................................................................ 55
TIERRA EN EL
PACIENTE:.................................................................................................. 55
CHEQUEO DE
IMPEDANCIA:.............................................................................................. 55
BIOCALIBRACION:................................................................................................................ 55
MANTENIMIENTO EN EL REGISTRO:................................................................................ 56
POLISOMNOGRAFIA DIGITAL:............................................................................................ 56
POLISOMONOGRAFIA: REGISTRO, ANOTACIONES E INTERPRETACION:.................. 57
GRADACION Y REPORTE DE LAS FASES DEL SUEÑO:.................................................. 58
EVALUACION DE LA
MICROESTRUCTURA DEL SUEÑO:................................................ 58
RECONOCIMIENTO DEL PATRON DE ESTADOS DEL SUEÑO:....................................... 59
USOS DEL SUEÑO:.............................................................................................................. 59
COMPLEJOS K: ..................................................................................................................... 59
ONDAS EN SERRUCHO:..................................................................................................... 59
ESPACIO PARA MUESTRAS DE CADA UNA DE LAS ONDAS.......................................... 59
REGISTROS DE DIFERENTES
ESTADIOS:........................................................................ 59
ESTADIO DESPIERTO:......................................................................................................... 59
ESTADIO 1 DEL
SUEÑO:..................................................................................................... 60
ESTADIO 2 DEL SUEÑO:.................................................................................................... 61
ESTADIOS 3 Y 4 DEL SUEÑO:............................................................................................. 61
SUEÑO TIPO REM:............................................................................................................. 62
MOVIMIENTO TEMPORAL:................................................................................................... 63
ANOTACIONES DEL
DESPERTAR O AROUSALS:............................................................ 63
HOJAS DE REGISTRO DE LOS EVENTOS RESPIRATORIOS
RELACIONADOS CON
DESORDENES DEL SUEÑO:....................................................................................... 64
DESIGNACION DE LA HOJA DE ANOTACION:................................................................... 64
REGISTROS CLINICOS:
MUESTREOS.
.............................................................................. 65
AMPLIFICACION PRELIMINAR DE LA CALIBRACION....................................................... 65
COSA QUE SE BUSCAN CUANDO SE CALIBRAN EL AMPLIFICADOR:........................... 65
MEDIDAS Y CALIBRACIONES EN EL PAPEL:..................................................................... 66
CALIBRACION EN EL MONTAGE FINAL:............................................................................. 66
CALIBRACION DE MONTAGE
FINAL: QUE DEBEMOS BUSCAR:.................................... 68
EJEMPLOS DE CONSTANTES
DE TIEMPO:...................................................................... 68
CALIBRACION EN
EQUIPOS ANCILATORIOS: OXIMETRO............................................ 69
EVALUACION DE LA BIOCALIBRACION............................................................................. 70
BIOCALIBRACION: QUE
COSAS OBSERVAR:.................................................................. 70
PREPARACION PARA EL REPORTE TECNICO.................................................................. 70
DATOS QUE DEBEN SER PRESENTADOS EN EL REPORTE TECNICO:......................... 71
SUMARIO DEL SUEÑO:....................................................................................................... 71
LATENCIAS:.......................................................................................................................... 71
SUMARIO DE
TRANSTORNOS DEL SUEÑO:................................................................... 71
DESCRIPCIONES DE
LOS SUMARIOS............................................................................... 71
El INDICE DE EFICIENCIA DE SUEÑO:............................................................................... 72
LATENCIA DE SUEÑO:.......................................................................................................... 72
LATENCIA DE REM:............................................................................................................. 72
INDICE DE DISFUNCION RESPIRATORIA:......................................................................... 72
INFORMACION ADICIONAL EN EL REPORTE:................................................................... 72
REGISTROS
AUTOMATIZADOS. EQUIPOS DIGITALES.................................................... 73
PATRONES
DE REGISTROS DESPIERTOS........................................................................ 73
MICROSUEÑOS:................................................................................................................…. 74
ACTIVIDAD
EPILEPTIFORME:............................................................................................. 74
SUEÑO REM......................................................................................................................… 75
ALFA EN EL
REM...........................................................................................................…. 75
SUEÑO REM ATIPICO:........................................................................................................ 76
EPISODIOS BREVES DE
REM:............................................................................................ 76
APNEAS DEL SUEÑO............................................................................................................ 76
ESTUDIOS DE ESFUERZO
RESPIRATORIO Y REGISTROS DE FLUJO AEREO............ 77
OXIMETRO:............................................................................................................................ 77
MONITOREO DE CO2......................................................................................................... 77
HIPOVENTILACION RELACIONADA
CON EL SUEÑO. CON RETENCION DE
CO2 SUBSECUENTEMENTE......................................................................................... 78
OBSERVACION CONDUCTUAL:.......................................................................................... 78
EVENTOS RESPIRATORIOS: ANOTACION E
INTERPRETACION.:.................................... 79
GUIAS PARA REGISTRAR EVENTOS
RESPIRATORIOS:..............................................…. 79
IDENTIFICACION
DE ANORMALIDADES RESPIRATORIAS QUE NO
SON STANDARES A LOS CRITERIOS DE ANOTACION..........................................................… 81
SELECCION DE DEFINICION Y CRITERIOS DE HIPOPNEAS:.......................................… 81
DIFERENCIACION ENTRE
APNEA CENTRAL Y LA APNEA
OBSTRUCTIVA...............… 82
RONQUIDOS:......................................................................................................................… 83
GRADO
DE DESPERTARSE O AROUSAL:.....................................................................… 83
APNEA
AL INICIO DEL SUEÑO:.......................................................................................… 83
ESFUERZO RESPIRATORIO PARADOJICO:....................................................................… 84
RECONOCIMIENTO DE ARTEFACTOS EN LOS
CANALES RESPIRATORIOS:............... 84
CPAP=
CONTINUOS POSITIVE AIRWAY PRESSURE PRESION POSITIVA CONTINUA EN LA VIA AEREA..........................................................................................…. 85
ASEGURAR
EL USO
DE CPAP A LARGO
PLAZO.:........................................................ 86
DETERMINACION DE NIVELES OPTIMOS DE
CPAP.......................................................... 86
UNA PRESION OPTIMA:....................................................................................................... 87
CPAP: PARAMETROS DE ESTUDIO:.................................................................................. 87
TITULACION DE
CPAP:....................................................................................................... 87
SOBREPOSICIONES DE DESORDENES DEL SUEÑO:..................................................... 89
MONITOREO DE LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE:............................................................ 89
NIVELES DOBLES DE PRESION DE
TITULACION.............................................................. 89
ADICION DE OXIGENO SUPLEMENTARIO:....................................................................…. 90
APNEAS
CENTRALES:........................................................................................................ 91
FUGAS DE AIRE:................................................................................................................... 91
RESPIRACION BUCAL:........................................................................................................ 91
EFECTOS SECUNDARIOS ASOCIADOS CON CPAP Y TERAPIA BI-NIVEL.................... 92
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE
POLISOMNOGRAFIA:.................................. 92
TITULACION AUTOMATICA DE CPAP Y SISTEMA DE PRESION DOBLE:...................... 93
TRANSTORNO DE MOVIMIENTO PERIODICO DE
LAS PIERNAS:................................... 93
GUIAS PARA REGISTRAR MOVIMIENTOS PERIODICOS DE LAS PIERNAS:................ 94
NUEVAS
GUIAS: EN REGISTRAR MOVIMIENTOS
DE LAS PIERNAS:............................. 94
ARRITMIAS EN LOS
EKGS:................................................................................................ 95
TEST DE LATENCIA MULTIPLE DEL
SUEÑO:................................................................… 95
PROTOCOLO
ESTANDAR PARA ESTUDIO DE LATENCIA MULTIPLE DEL
SUEÑO.....… 96
CONSIDERACION TECNICAS
ESTUDIOS DE LATENCIA MULTIPLE
SUEÑO:
.............. 96
MANTENIMIENTO DE UN TEST PARA ESTAR
DESPIERTO:............................................. 97
GUIAS GENERALES PARA EL TEST PARA
MANTENERSE DESPIERTO:......................... 97
REGISTROS DE ARTEFACTOS.......................................................................................... 98 MEJOR SEGURO CONTRA ARTEFACTOS:........................................................................ 98
APLICACION CORRECTA DE ELECTRODOS:.................................................................... 98
RECONOCIMIENTO DE
ARTEFACTOS:............................................................................ 98
CORRECCION DE
ARTEFACTOS:..................................................................................... 99
ARTEFACTOS DE 60 CICLOS:............................................................................................. 100
MODO DE RECHAZO COMUN ............................................................................................. 100
REGISTROS DE RECORDS
DIGITALES........................................................................... 101 DATOS A CONSIDERAR
EN ESTUDIO DIGITAL DE SUEÑO:........................................... 102
PROCESAMIENTO DE LA SEÑAL DIGITAL:....................................................................… 102
GRÁFICAS……...................................................................................................................…. 104
BIBLIOGRAFIA:
..................................................................................................................... 260
DICCIONARIO INTRODUCTORIO.
A1:
Un símbolo internacional del
sistema 10/20 de colocacion de electrodos.
Identifica la oreja del lado izquierdo. En Polisomnografia el electrodo
A1 se coloca típicamente sobre la mastoides detras de la oreja.
A2:
Un símbolo del sistema internacional 10/20 que identifica
la oreja del lado derecho.
Se coloca típicamente
detras de la oreja derecha en la mastoides.
AC:
Corriente Alterna.
AC:Señal: se utiliza para describir una señal relativamente rápida en
frecuencia.
Algo prominente en amplificador
de AC
es la presencia del filtro de
frecuencia baja y el filtro de frecuencia baja.
AC AMPLIFICADOR:
Es un amplificador
diseñado para procesar frecuencias relativamente rápidas.
ACTIVIDAD ALFA:
Ondas con una
frecuencia entre 8 a 13 Hertz.
INTRUSION ALFA:
Es la aparición
transitoria del la actividad alfa
durante el sueño.
INTRUSION DE ALFA DURANTE EL SUEÑO REM:
Puede significar un
despertar o un arousal,
Pacientes con intrusiones alfa frecuentes o continuas se quejan con
frecuencia que el sueño no les es reparador o bueno.
RITMO ALFA:
Es un ritmo de 8 a 13
Hertz que ocurre primariamente en las regiones posteriores del cerebro, indica
un estado despierto y relajado, se observa con pacientes relajados y con los
ojos cerrados, desaparece al abrir los ojos, y se atenúa con mucha atención.
SUEÑO ALFA:
Es un sueño caracterizado por actividad alfa
continua de intrusión, superimpuestta sobre otras frecuencias de ondas tales
como complejos K, y ondas delta.
Sueño Alfa se ve con
cierta frecuencia en pacientes que se quejan de FIBROMIALGIA u otros síndromes dolorosos.
AMPLIFICADOR:
Es un instrumento
electrónico designado para aumentar la
fuerza o voltage de una señal que va entrando.
AMPLITUD:
Es una medida de voltage.
La amplitud de una señal se identifica mediante midiendo una onda de
pico a pico.
El Voltage real se mide usualmente se mide en
microvoltios.
Se obtiene mediante la
comparación o medición de la onda comparada con la señal de calibración que
tiene un valor conocido.
ANTERIOR MUSCULO TIBIAL: EMG
Es un registro de la actividad muscular obtenida de
la parte exterior del músculo tibial anterior que se extiende paralelo a el
hueso tibial (Hueso Shin).
APNEA:
Es una cesación de la respiración.
En Polisomnografia una apnea es identificada
cuando se sucede una cesación del flujo de aire
que se detecta en la nariz o en la boca y que dura 10 segundos o mas.
AROUSAL O DESPERTAR:
Es una Interrupción de la continuidad del
sueño.
Tradicionalmente los
arousals se han definido como despertares o bien cambios abruptos de perídos
produndos a períodos superficiales del sueño.
Las nuevas
definiciones estan basadas primariamente en CAMBIOS EN LA FRECUENCIA DEL EEG.
Estos cambios pueden o no estar acompañados por cambios en
los estadíos del sueño, o movimientos
corporarles o bien el despertar.
ARTEFACTOS:
Son señales extrañas e
indeseables en la mayoria de los casos que se graban en cuelquiera de los parámetros del sueño o despierto, por ejemplo registro de
potenciales musculares registrados en un canal de EEG.
ATENUACION:
Reducción de la amplitud de una señal.
BANDA-AMPLITUD:
Es un rango de
frecuencias.
BASAL LINEA:
Es el punto de partida
para la deflección de la plumilla.
BETA FRECUENCIA:
Ondas de EEG que
tienen una frecuencia por arriba de los 14 Hertz.
BIOCALIBRACION:
Es una secuencia de
Tests que se hacen previos a efectuar un estudio de registro de sueño, y que se
verifican las respuestas adecuadas de los instrumentos a una señal
específca de una derivación.
BIOELECTRICO: POTENCIAL
Voltages originados de un tejido vivo por ejemplo
ondas del EEG.
BIPOLAR: Que tienee dos polos.
DERIVACIÓN BIPOLAR:
Señal obtenida de
comparar votages de dos electrodos exploradores, por ejemplo pueden ser señales
que resultan de dos electrodos de EMG.
DERIVACION BIPOLAR:
Es una selección de
las derivaciones bipolares que nos dicen que areas estamos viendo o explorando.
BRUXISMO:
Apretar o machacarse
los dientes o triturarse los dientes.
C3:
Un Símbolo del sistema internacional 10/20 de
colocacion de electrodos y que identifica la posición central en el hemisferio
izquierdo.
C4:
Un Símbolo del sistema
internacional 10/20 de colocacion de electrodos y que identifica la posición
central en el hemisferio derecho.
CALIBRACION:
Es una señal de un
valor conocido utilizado para calibrar en forma exacta los instrumentos
electrónicos.
En Polisomnografia standard se introduce una señal negativa de 50
microvoltio con un voltage DC.
CANTUS:
Esquina del ojo.
APNEA CENTRAL:
Una cesación temporal
de la respiracion caracterízado por la ausencia por tanto falta
de entrada de aire como falta de esfuerzo respiratorio.
CANAL:
Un grupo de
componentes que completan una via entre
la entrada de una señal y la salida de la misma.
EMPUJE O DRIVE DEL PAPEL:
Es un mecanismo para
la transportacion continua del papel a
una velocidad preseleccionada.
CHEYENE STOKES RESPIRACION:
Es un patron
respiratorio característico por subidas
y bajadas del patrón respiratorio con pausas.
Puede tener un origen
Cardiovascular o bien CEREBROVASCULAR.
BARBILLA EMG:
Es una actividad de
registro muscular derivado de la barbilla.
MODO COMUN DE RECHAZO:
Es una función del
amplificador diferencial mediante el cual
las señales recibidas a travez de
sus dos entradas son grandemente atenuadas.
En Polisomnografia el
modo de rechazo comun es un método primariamente utilizado para eliminar
señales electricas no deseadas que crean
interferencia en los registros bioelectricos.
Rechaza las señales
que entran en fase o sea que estimulan de la misma manera los electrodos de
entrada,
SEÑAL DE MODO COMUN:
Es cualquier
componente idéntico de las dos señales
de entrada aplicadas a un amplificador diferencial.
ELECTRODO COMUN DE REFERENCIA:
Es un electrodo
que esta conectado con varios
electrodos exploradores por ejemplo A1 oreja izquierda u otro que se desea
escoger.
CPAP:
Presión continua
positiva en la via aerea.
CICLOS POR SEGUNDO:
Medida de la
frecuencia o sea el número de ondas que
se registran en la unidad de tiemo que es un segundo. Se denominan tambien
HERTZ.
DC:
Corriente directa.
DC AMPLIFICADOR:
Es un amplificador designado
a procesar voltages relativamente constantes o con poca y lenta variación.
Se caracteriza por no
tener un filtro de frecuencia baja como tienen los amplificadores AC.
DC SEÑAL:
Un término utilizado
para describir una corriente o voltage relatativamente constante y no
alternante tal como una señal que recibida de la salida analoga de un oximetro.
DELTA FRECUENCIA:
Ondas de EEG que
tienen una frecuencia de menos de 4 Hertz.
DELTA SUEÑO:
Sueno No REM
caracterizado por predominio de ondas Delta.
DERIVACION:
Señales obtenidas de un par de electrodos comparando su
diferencia de potencial.
DIFERENCIAL AMPLIFICADOR:
Es un amplificador
cuya salida es proporcional a la
diferencia de potencial entre las dos
señales de entrada provenientes de los
electrodos de entrada.
DURACION:
Es una medida de
tiempo utilizada para identificar el intervalo entre el principio y el final de
una onda, o de un evento complejo, o de
un complejo.
EKG:ECG:
Abraviatura para
Electrocardiograma.
EEG:
Abreviadura para
Electroencefalograma.
EMG:
Abreeviatura para Electromiograma.
EOG:
Abreviatura para
ELECTROOCULOGRAMA.
ELECTRODO:
Es una terminal
conductora para recibir o mandar señales electricas.
ELECTRODO IMPEDANCIA:
Es la proporcion de
oposición al paso de señales electricas
rápidamente fluctuantes como AC, entre el paciente y el electrodo.
Se mide en KILOOHMS.
PANEL SELECTOR DE ELECTRODOS:
Es una caja eléctrica de interruptores o switches utilizada para seleccionar las señales de las
derivaciones en el paciente y llevarlas en ruta
a sus amplificadores respectivos.
ELECTROENCEFALOGRAMA:
Registro de la
actividad eléctrica generada por el cerebro.
ELECTROMIOGRAMA:
Registro de la
actividad electrica generada de los
músculos.
ELECTROOCULOGRAMA:
Registro de
movimientos oculares.
Se obtiene mediante la
medición de los cambios de voltage que se general por los cambios en posición
de los globos oculares en relación a un electrodo puesto en proximidad con el
canto lateral.
EPILEPTIFORME ONDAS:
Ondas de EEG que se asociacan con el diagnostico de Epilepsia.
EPOCH: (PERIODO):
Es una página simple
de un polisomnograma.
Típicamente dura o representa 30 segundos de datos colectados
y se determina por la velocidad del
papel en registros de papel o por velocidad de barrido cuando se utiliza una
pantalla o un osciloscopio.
EXPLORADOR ELECTRODO:
Es un electrodo
designado para detectar actividad electrica dentro de una región del cuerpo o
cuerpo cabelludo. Por ejemplo un
electrodo puesto en el Vertex: se identifica como Cz.
FASCICULACION:
Es una contracción de
un grupo de fibras musculares o de un músculo.
FILTRO:
Es un aparato
electrónico designado para limitar el rango
de frecuencias que pasaran o sera ampliadas por un amplificador
FRECUENCIA:
Número de ondas que
ocurren en la unidad de tiempo que es un
segundo.
ANALISIS DE FRECUENCIAS:
Analisis del
EEG de acuerdo de acuerdo a las
bandas de frecuencias seleccionadas.
CURVA DE RESPUESTA DE FRECUENCIA:
Es una gráfica que
representa los efectos de aplicar los filtros de frecuencia baja y de
frecuencia alta a una variedad de frecuencias de entrada.
Se plotea una curva
por cada filtro seleccionado y por la combinación de filtros, con esto se
ilustra el grado de atenuación a una frecuencia
determinada.
GI
G2
Abreviaciones
para grid o puerta 1 o 2 que identifican
las entradas de un amplificador de tipo diferencial.
G1: Entrada o puerta o grid 1
G2: Entrada o puerta o grid 2
GAIN:
En el sentido estricto
es la proporción entre el voltage de salida y el voltage de entrda.
Algunos lo identifican
como sensibilidad del amplificador pero esto es inexacto.
SENSIBILIDAD:
Es la relación entre
el voltage de entrada y la altura de la
defleccion en el papel o el osciloscopio de la señal de salida medida en cms.
O milímitros.
La sensibilidad usualmente se calibra
en 50 microvoltios por 1 cm. De altura.
Es decir una entrada de un voltage de 50 uV produce 1 cm. De altura de
salida.
CONTROL DE GANANCIA:
Control de
sensibilidad o de ganancia.
TIERRA:
La tierra es utilizada
como un potencial cero de referencia a partir del cual se miden las diferencias
de voltage.
ELECTRODO DE TIERRA:
Es el electrodo que se
utiliza para conectar el paciente al
aparato de polisomnografia, el cual a la
vez conecta el paciente a la tierra.
Un electrodo de tierra
es utilizado para disipar o desaparecer el exceso de interferencia por
artefactos de 60 ciclos cuando se leen potenciales bio-electricos.
HERTZ:
Mide la
frecuencia es decir ciclos por segundo.
FILTRO DE FRECUENCIA ALTA:
Es un aparatito utilizado para reducir la amplitud de las
frecuencias altas a medida que pasan por
el amplificador.
El filtro de
frecuencia alta se utiliza para que en forma
selectiva minimice o elimine las frecuencias altas que no son deseadas y que
pertecen a actividad electrica
Cortical del paciente y que
aparecen en el polisomnograma.
HIPERCAPNIA:
Niveles excesivos de
CO2 en Sangre.
HIPERSOMNIA:
Exceso de de sueño.
HIPERVENTILACION:
Sobre respiración o
respiración excesiva que resulta en una disminución de los niveles de CO2 en
sangre.
HIPNAGOGICO:
Que conduce al sueño
o esta relacionado con el inicio del sueño.
HIPERSINCRONICA HIPNAGOGICA:
Un termino utiliado
para describir el patrón característico de actividad teta de alto voltage que
se observa frecuentemente durante el inicio del sueño en niños y adolescentes.
HIPOVENTILACION:
Volúmenes
respiratorios insuficientes y resulta en exceso de CO2 a nivel de la sangre circulante.
HIPOXEMIA:
Niveles anormalmente
bajos de saturación de oxigeno de la sangre.
IMPEDANCIA:
Oposición al flujo de
una corriente alterna.
En Polisomnografia impedancia se refiere a la oposicion de la transmisión de la señal dentro de un rango específico de
frecuencias.
La Impedancia se mide
en Kiloomhs o bien omhms.
ENTRADA:
Es la señal
recibida en un amplificador
TERMINAL DE ENTRADA:
Es la conexión a un
amplificador que se utiliza para recibir señales de entrada.
INSOMIO:
Es un desorden del
sueño caraterizado por dificultad para iniciar o mantener el sueño.
INTERFASE:
Una conexión entre dos
instrumentos o aparatos.
INTERNACIONAL: SISTEMA 10/20.
Es un sistema
estandarizado de colocación de los electrodos en el cuero cabelludo recomendado
por la FEDERACION INTERNACIONAL PARA ELECTROENCEFALOGRAFIA Y
NEUROFISIOLOGIA CLINICA.
ISOTIERRA:
Un aparato de
seguridad utilizado para limitar la corriente que pasa a travez del electrodo
de tierra conectado al paciente.
K-COMPLEJO:
Es una onda aguda de
EEG negativa seguida de un componente
positivo lento.
Los complejos K pueden aparecer en forma espontánea caracterizando la
fase 2 del sueño o en respuesta a un
estímulo sensorial como un ruido.
Anteriormente se ha
definido el complejo K como una onda
Vertez seguida de husos del sueño.
LEY DE OHM:
V= IxR
V= Voltage en Voltios.
I= Intensidad en Amperios.
R= Resistencia en Ohmios.
LA LEY DE OHM REGULA LA RELACION
ENTRE LA INTENSIDAD, LA RESISTENCIA Y EL VOLTAGE.
El voltage es proporcional a la Intensidad y Resistencia.
La Resistencia se obtiene
dividiendo el Voltage entre la Intensidad.
La Intensidad de la
Corriente se obtiene dividiendo el
Voltage entre la
Resistencia.
De aqui se deduce que a
mayor Resistencia menor intensidad es
decir menor paso de corriente para obtener el mismo voltage.
A menor resistencia mayor
paso de corriente para obtener el mismo
voltage.
La ley de Ohm regula todos los procesos bioelectronicos en que utilizamos medidas
de voltios, Intensidades y resistencias..
KILOOHM:
Mil Ohmios.
LOC:
Cantus externo izquierdo.
LATENCIA:
El período de tiempo
entre estadíos del sueño, o entre eventos registrados.
ELECTRODO DE CONEXION:
Es el alambre que
conecta la copa o parte metalica del electrodo con la caja de entrada o Input
Box.
FUGA O ESCAPE DE CORRIENTE:
Es una corriente
bizarra o no deseada generada por la proximidad de los cables de la fuente de
energía eléctrica hacia cables vecinos o
hacia el chasis del polisomnógrafo.
FILTRO DE FRECUENCIA BAJA:
Es un aparato que
reduce la amplitud o atenúa las frecuencias lentas a medida que pasan por el
amplificador.
El filtro de
frecuencia baja se utiliza para que en forma selectiva minimice o elimine las
frecuencias lentas no deseadas que
aparecen en el polisomnograma.
TEST DE MANTENIMIENTO DESPIERTO.
Es una modificación
del test de latencia múltiple del sueño mediante el cual el sujeto es
monitorizado mientras trata de mantenerse despierto durante periodos de
silencio y de quietud.
MASETERO:
Músculo de la Mándibula.
MASTOIDE:
La parte inferior del hueso temporal detras de
la oreja.
En polisomnografía este punto se utiliza para colocar los los
electrodos de referencia
A1, izquierda . y A2 Derecha.
En el sistema 10/20 de
colocación de electrodos se utiliza para
poner en lado izquierdo T5, y Lado Derecho T6.
MICROSUEÑO:
Períodos breves del
sueño.
MICROVOLTIO:
Una Millonésima de un
voltio.
MILIVOLTIO:
Una Milésima de un voltio.
MIXTA APNEA:
Es un término
utilizado para describir un tipo de apnea que tiene componentes tanto de tipo
obstructivo como central.
MONTAGE:
Una selección de un
grupo de derivaciones.
DESPERTAR CON MOVIMIENTO: (AROUSAL)
Un término
utilizado para identificar un evento de
despertar breve que se acompaña de movimientos
del cuerpo.
MOVIMIENTO ARTEFACTO:
Es un término utilizado para mostrar una mezcla de
artefactos que se producen por movimientos corporarles.
TIEMPO DE MOVIMIENTO:
Un término utilizado
para anotar un tipo o estadío del sueño que identifica el epoch o período que
no puede registrarse o anotarse por exceso de
artefacto de movimiento.
TEST DE LATENCIA MULTIPLE DEL
SUEÑO:
Es un test clínico
utilizado para determinar exceso de
sueño durante el dia y o para confirmar el diagnóstico de NARCOLEPSIA.
El test consiste de 4
a 5 siestas durante el dia, durante los cuales el paciente es monitorizado para
determinar la latencia del inicio del sueño y/o
la presencia del sueño
REM.
MUSCULAR ARTEFACTO:
Un artefacto de
frecuencia alta registrado en los canales del EEG y EOG(Electrooculograma) causado por actividad muscular localizada en
la proximidad de los electrodos.
NARCOLEPSIA:
Un desorden
Neurológico caracterizado por síntomas de exceso de sueño durante el dia y
anormalidades en la fisiologia del
sueño REM.
Tiene tres variantes de presentación:
-Paralisis
del Sueño
-Alucinaciones
Hipnagógicas.
-Cataplexia:
caida súbita durante una emosión fuerte.
FILTRO NOTCH O DE 60 CICLOS:
ES un filtro utilizado
para atenuar un rango bien angosto de
frecuencias.
En polisomnografia el
filtro notch se utiliza para atenuar las frecuencias en el rango de 50 a 60
Hertz para minimizar o eleminar el artefacto que produce la corriente
alterna al alimentar los aparatos.
NREM-SUEÑO: SUEÑO NO REM:
Sueño sin movimientos
rápidos de los ojos.
O1:
O2:
Símbolos del sistema
10/20 que representan la colocación de los electrodos en las areas occipitales.
01: Occipital Izquierda.
O2: Occipital derecha
OBSTRUCTIVA APNEA:
Es la cesación de la
respiración causada por obstrucción en
la vía aerea superior.
OHMM:
Es la unidad de Resistencia al paso de corriente.
OSCILOGRAFO:
Un aparato que
convierte la señal de
energia electrica en movimientos mecánicos de las plumillas para
inscribir.
SEÑALES DE SALIDA:
Son señales dirigidas
de un amplificador a un oscilógrafo, o una computadora, u
Otro instrumento de despliegue de señales.
OXIMETRO:
Un instrumento
utilizado para analizar y desplegar o
mostrar información sobre los niveles sanguineos de saturación de oxígeno.
RESPIRACION PARADOJICA:
Es un patrón
respiratorio caracterizado por movimientos fuera de fase o sincronización entre
el movimiento toracico y el abdominal.
SUEÑO PARADOJICO:
Es Sinónimo de sueño
REM implica un estado
contradictorio por ejemplo el EEG se parece al EEG despierto mientras el
paciente está dormido.
PARASOMNIAS:
Desórdenes del
despertar parcial o arousals principalmente relacionados con activaciones
anormales del sistema nervioso central durante el sueño o durante la transición
entre el estado despierto y el del sueño.
Se caracterizan por movimientos corporales como el sonambulismo,
Bruxismo, Síndrome de movimiento de piernas periódicas, etc.
PAROXISTICO:
Que tenga un inicio
abrupto o súbito.
PICO:
Máxima amplitud de una
onda.
MOVIMIENTO PERIODICO DE LAS EXTREMIDADES(PLMD)
Es un desorden
caracterizado por movimientos repetitivos delas extremidades durante el sueño, usualmente mas afección en
las piernas.
FASICO:
Episódico o fluctuante.
POLARIDAD:
Orientación positiva o
negativa de una señal en relación a la tierra que es cero.
POLARIDAD CONVENCION:
Es un convenio o
entendimiento internacional utilizado en EEG y Polisomnografia mediante el cual
un voltage negativo recibido en la entrada terminal 1 o sea G1 de un
amplificador diferencial produce una deflección hacia arriba.
POLISOMONOGRAMA:
El registro simultaneo
de varias variables fisiológicas durante el sueño.
POLISOMOGRAFO:
Es un instrumento de
múltiples canales específicamente diseñado para el registro de eventos fisiológicos
relacionados con el sueño
ARTEFACTO POPING O ELECTRODO QUE SE ZAFA:
Es un artefacto
causado por la disrupción de la
interface entre el electrodo la pasta y
el paciente.
Esto mismo efecto se
puede hacer si se efectúa una presión intermitente sobre el electrodo que se
encuentra colocado en una rea y hace registros exploradores en el paciente.
POTENCIA: VOLTAGE.
ESPECTRO DE PODER ESPECTRAL:
Es un método para
analizar la cantidad de actividad presente dentro de una banda de
frecuencia seleccionada.
En polisomnografia el
analisis espectral se puede utilizar para desplegar en la pantalla diferentes
cantidades de poder de delta, teta, alfa, beta. Tal como se
registran en el EEG.
DATOS CUANTITATIVOS:
Señales registradas
que representan valores específicos basados en calibraciones precisas de los
instrumentos.
REBOTE DE SUEÑO:
Es un aumente en la longitud y/o la intensidad de la actividad
delta o el sueño REM Típicamente se ve durante la fase de recuperacion de
un paciente con fase de deprivación de
sueño o una fragmentación del sueño.
SUEÑO REM:
Sueno con movimientos
oculares rápidos.
DESORDEN DE CONDUCTA DURANTE EL REM:
Es un desorden
caracterizado por falta de atonia muscular durante el sueño REM en algunas
veces se relaciona con aumento de actividad muscular o comportamiento violento
durante el REM.
LATENCIA DEL SUEÑO REM:
Es el período de
tiempo entre el inicio del sueño y el primer episodio de REM.
ROC:
Cantus Externo o
exterior.
REFERENCIA ELECTRODO:
Es Un electrodo contra el
cual las oscilaciones o fluctuaciones de
los voltajes de un electrodo explorador se miden es decir compara potenciales
entre un electrodo activo y el otro de referencia.
DERIVACION DE REFERENCIA:
Es una señal mediante
la comparación de voltages de electrodos exploradores hacia una localización
disimil.
Ejemplo: Señal derivada mediante
la comparación de C3 A2
REFERENCIAL MONTAGE:
Es un grupo
seleccionado de derivaciones referenciales.
RESISTENCIA:
Oposicion a la
corriente eléctrica.
RESPIRACION ARTEFACTO:
Es un término comun
para describir artefactos de frecuencia baja en los canales del EEG y EOG., los
cuales permiten seguirlos a los individuos durante el esfuerzo del patarón
respiratroio.
RESPIRATORIO: INDICE DE DISTIURBI0
O INCOMODIDAD:
Es el número promedio
de eventos respiratorios anotados ya sea apneas o hipopneas o una combinación
que suceden durante una hora de sueño.
ONDAS EN SERRUCHO:
Son ondas que en el
EEG se notan como cerrucho,
Son características del SUEÑO REM.
CRISIS EPILEPTICA;
Es un ataque
epileptico de cualquier tipo.
SENSIBILIDAD_
Es la relación ente el
voltage de entrada y la deflección de
las plumillas o la altura que alcanza la deflección en el osciloscopio o el monitor.
CONTROLES DE SENSI BILIAD:
Es el boton que regula en el
amplificador la amplitud de la señal de salida.
ONDA AGUDA:
Es una onda del EEG
caracterizada por un pico puntudo usualmente de polaridad negativa con una
duración entre 70 milisegundos y 200 milisegundos.
CABLE AISLADO:
Es un cable de conexión con
una cubierta que evita o elimina las interferencis exteriores que pueden
afectar los trazos.
CORTO CIRCUITO:
Es una via electrica no
deseable entre los cables o instrumentos es un contacto entre corrientes
negativas y positivas de la entrada electrica y ue produce una disrupción de
los circuitos electricos y que puede crear peligro o daños a aparatos o
pacientes.
SEÑAL:
Impulso Eléctrico.
CONDICIONAMIENTO DE UNA SEÑAL:
Es el proceso de manipular
la señal de entrada con el propósito de optener una señal óptima de salida.
SUEÑO APNEA:
Es un desorden del sueño
caracterizado por cesaciones repetidas de la respiración durante el sueño.
SUEÑO ARQUITECTURA:
Es la progresion y
distribución de varios de los estadios del sueño y la relación cuantitativa
entre uno y otro.
SUEÑO CICLO:
Es un período de sueño NO-REM seguido de un período REM subsiguiente.
SUEÑO EFICIENCIA/INDICE DE
EFICIENCIA DE SUEÑO:
Es la proporción entre el
tiempo de sueño total con el tiempo en que el paciente ha permanecido en la
cama.
SUEÑO FRAGMENTACION:
Es un sueño separado
por despertares breves (arousals) o despertares
totales frecuentes.
SUEÑO LATENCIA:
El tiempo transcurrido
entre el momento que se apagan las luces y se inicia el estudio y el primer epoch
o período de sueño.
SUEÑO: REM DE INICIO DE SUEÑO:
Es un sueño REM que se inicia o produce dentro de los
primeros 15 minutos en que se duerme el paciente.
HUSOS DEL SUEÑO:
Es un conjunto de
ondas que ocurren en grupo con frecuencia de 12 a 14 Hertz de predomio anterior parasagital y que caracterzia la
fase 2 del sueño.
SUEÑO ESTADIOS:
Son intervalos
distintivos o diferentes del sueño caracterizados con criterios especificos
tanto por el EEG, EL ELECTROOCULOGRAMA, Y EL
EMG.
SUEÑO CICLO:
Distribución de
períodos de sueño y despierto en 24
horas.
SUEÑO DE ONDAS LENTAS:
Un término para
identificar las fases 3 y 4 del sueño.
ARTEFACTO DE RONQUIDO:
Es un patron de
subidas y bajadas que se registra en el canal conde se encuentra grabandose el
EMG y sucede esto cuando el paciente ronca.
Esto es causado porla
vibracion de los tejidos en proximidad del meentón en los electrodos de EMG.
PUNTA O ESPIGA:
Es una onda
transitoria en EEG que tiene una duracion de menos de 70 milisegundos.
COMPLEJO ESPIGA-ONDA:
Es un complejo que
denota actividad epileptiforme que consiste en una espiga o sea onda afilada de
menos de 70 milisegundos seguida de una onda lenta que tiene de 250 a 500
milisegundos en duración.
ELECTRODO DE SUPERFICIE:
Es un electrodo que se
adhiere a la superficie de la piel.
SUDOR: ARTEFACTO:
Es un artefacto de
baja frecuencia que puede verse en el canal de EEG, o en el de EOG causado por
los cambios químicos electrolíticos inducidor por la perspiración o el sudor.
TETA ACTIVIDAD:
Frecuencia de EEG entre 4 a 7 HERTZ
TERMISTOR:
Es un aparato utilizado para medir los cambios
de temperatura.
Se obtiene mediante el
paso de una corriente a travez de un termistor el cual
Cambia su resistencia en respuesta a los cambios o fluctuaciones de temperatura.
TERMOCOPLA:
Es un aparatito que
contiene dos metales distintos los cuales general una señal electrica en
respuesta a los cambios de temperatura.
EJE DE TIEMPO:
Es el eje horizontal
de un polisomnograma representando el
tiempo.
ALINEACION AL EJE DE TIEMPO:
Es la alineación vertical de las plumillas o los inscriptores en relación al eje de tiempo.
CONSTANTE DE TIEMPO:
Es un término
utilizado para describir el tiempo de la
subida y la bajada de la plumilla o la señal durante la calibración.
La constante de tiempo de la subida se define como el tiempo
requerido para que la plumilla llege a un
63% de la amplitud cuando se se
aplica una señal de corriente DC al amplificador.
La Constante de tiempo
de Caida se define como el tiempo requerido para que la plumilla descienda un
37% de la amplitud de la señal despues
de haber llegado su pico en la onda de calibración.
En Polisomnografia el
tiempo CONSTANTE DE TIEMPO usualmente se refiere al la
constante de tiempo de bajada o caida.
TRANSDUCTOR:
Es un aparatito que
convierte actividad fisiológica no electrica en una señal
Eléctrica que puede ser medida y sigue parámetros electricos.
VERTEX ONDA:
Es una onda aguda del
EEG que aparece en forma individual o en
grupos.
Es mas prominente en
el vertex o enel centro del cuero cabelludo.
Las ondas vertex
comunmente son vistas durante el final de la fase 1 del sueño y la fase 2 del
Sueño.
Se les denomina
tambien como ondas vertex transitorias,
o de ondas agudas transitorias del vertex.
VOLTIO:
Unidad de la fuerza
electromotriz.
VOLTAGE:
Fuerza electromotriz o
diferencia en potencial electrico.
Se mide en voltios.
ONDA:
Es una variacion
periódica en voltage.
FORMA DE ONDA:
Es la forma o
configuración de una onda.
MECANISMOS NEUROFISIOLOGICOS Y MOLECULARES DEL SUEÑO:
CONTENIDO:
1. - SUEÑO
DE REPOSO.
1.1 Cayendo dormido:
Deaferentación y proceso inhibitorio,
1.1.1
Sueño como un fenómeno de Deaferentación.
1.1.2
Estructuras hipnagógicas activas.
1.1.3
Factores
Humorales del sueño.
1.2 Cerebro Oscilaciones y circuito cerrado durante el
sueño.
2. - SUEÑO
SOÑANDO.
2.1 Similitudes y diferencias entre eventos celulares productores del SUEÑO REM y
el DESPERTAR.
2.2 Interacciones entre células Monaminergicas Colinergicas/Glutaminergicas
en el tallo cerebral.
2.3 Potenciales PONTO-GEN ICULO-OCCIPITALES.
3. -CONCLUSION:
El estado de
comportamiento denominado sueño consiste en dos estadíos Básicos tan distintos como el día y la noche.
SUEÑO EN REPSO: Es denominado también sueño quieto.
Se caracteriza por
GRAN ESCALA DE SINCRONIZACION DE LA
ACTIVIDAD ELECTRICA CEREBRAL (EEG).
Se asocia con la
suspención del proceso de la conciencia
y es antinómico del estado despierto.
Es denominado
usualmente SUEÑO REM.
La razón del nombre porque posee movimientos
oculares rápidos.
Tiene asociado los episodios de soñar.
Existe una actividad
tempestuosa del cerebro.
La actividad del
cerebro inclusive excede la actividad del cerebro en la fase
En estado despierto.
REM también se
denomina sueño PARADOJICO porque:
-Intensa
actividad Neuronal.
-Se asocia
con hipotonía muscular
-Las neuronas de la médula fase efectora las motoneuronas se encuentra
Hiperpolarizadas o inhibidas.
-La
comunicación de los centros corticales y subcorticales es inhibitorias del
movimiento.
La PARADOJA del REM
que mientras existe una fase como de
alertación, el cuerpo tiene un ESTADO PARALIZADO.
La naturaleza dual del
sueño se refleja por un cerebro disimilar con oscilaciones durante los dos
estadíos del sueño:
a.- Durante el sueño
Tranquilo o de reposo el EEG muestra frecuencias bajas de menos de 15 Hz, con
ritmos talámicos y corticales que son
sincronizados dentro de poblaciones de Neuronas
grandes y cuyos componentes básicos son
los de inhibiciones prolongadas.
Uno de los papeles
funcionales que juegan estos procesos inhibitorios es el de
DESCONECTAR
AL CEREBRO DEL MUNDO EXTERIOR.
Tanto las Neuronas
talámicas como las corticales continúan descargando su actividad a grandes
frecuencias, lo que sugiere que se llevan
a cabo operaciones cerebrales importantes durante esta etapa del sueño.
Durante la etapa
DE DORMIR la frecuencia baja de
los ritmos en el EEG son suprimidas y
aparecen oscilaciones o frecuencias altas de 20 a 40 Hertz.
Contrario a los ritmos de baja frecuencia, la
sincronización de los ritmos rápidos se
restringe a territorios especiales.
DURMIÉNDOSE: PROCESO DE AFERENTACION E INHIBICION.
Los conceptos de postular que el sueño es un proceso pasivo debido al cierre de las compuertas cerebrales (Deaferentación Cerebral) o alternativamente que es un fenómeno activo promovido por los mecanismos inhibitorios originándose en una áreas cerebrales hipnogénicas se ha considerado por mucho tiempo como puntos de vista opuestos.
Sin embargo los mecanismos pasivos y activos son mas
probablemente pasos sucesivos en una cadena de eventos y pueden ser
complementarios entre sí en lugar de ser opuestos.
SUEÑO COMO UN FENOMENO DE AFERENTACION:
La idea que el sueño
es esencialmente causado por una disminución o cesación de señales sensoriales
que estaban presentes durante el periodo
en que el individuo estaba despierto, tiene dos milenios de ser conocido
y que ha sido recientemente sostenido por evidencia de transecciones cerebrales
experimentales.
Cuando el tallo cerebral es seccionado a nivel de la
unión BULBOPROTUBERENCIAL el Encéfalo despliega fluctuaciones entre los
estados despierto y dormido.
Cuando la transección
es en la parte superior del tallo cerebral
es seguida de signos oculares y signos de EEG que simulan o se parecen a
cuando el paciente ha sido sometido a una narcosis profunda por FENOBARBITAL.
La conclusión de estos
experimentos es que el tono cerebral es mantenido por un flujo constante y
dinámico de impulsos sensoriales que entran llegando al tallo cerebral
entre el Bulbo Raquídeo y el Mesencéfalo
y que el SUEÑO RESULTA DE QUITAR O
ELIMINAR EL BOMBARDEO SENSORIAL EXTERNO.
Experimentos animales
subsecuentes y estudios clínicos han colaborado estas observaciones iniciales.
Una serie de
investigaciones Anatomo-clínicas han descrito que alteraciones gruesas del
estado de vigilia, que llevan a hipersomnia después de lesiones de la sustancia
o núcleo de la sustancia reticular mesopontina, o bien por lesiones BILATERALES
DE LOS NUCLEOS TALAMICOS INTRALAMINARES los que representan la continuación
rostral de la formación reticular del tallo cerebral.
Las neuronas talámicas
intralaminares son excitadas en forma directa por la sustancia reticular
central mesopontina y se proyectan a
áreas amplias de las áreas corticales con las cuales hacen acciones de tipo
inhibitorio.
Estudios de pacientes
con letargias prolongadas han llegado a la conclusión que el circuito TALL O
CEREBRAL-TALAMO-CORTEZA efectivamente contribuye para mantener el estado de
alerta en animales superiores especialmente en los primates donde pertenece el
hombre.
Paralelamente las vías
Extratalámicas a través de la sustancia reticular del tallo cerebral sus
neuronas influencian la corteza cerebral.
Estas tienen como relevo proyecciones histaminérgicas del hipotálamo
posterior (Tubero-Infundibular) es decir sus células, también por conexiones
Colinérgicas del núcleo Basalis.
ESTRUCTURAS HIPNOGENICAS ACTIVAS:
La teoría que el sueño es inducido por un proceso activo se produce
de datos experimentales que muestran que
al estimular ciertas áreas del cerebro en el área alrededor del Núcleo
del Tracto Solitario en el Bulbo
o en el área Preoptica del cerebro anterior (forebrain) induce cambios en comportamiento y/l signos
en el EEG del sueño.
Los resultados en un
área hipongénica en el área del cerebro anterior o forebrain han sido colarados
estos experimentos mostrando insomnios prolongados después de secciones o
lesiones en partes anteriores de Hipotálamo.
La mayoría de neuronas
de la sustancia reticular bulbar y del cerebro anterior disminuyen su velocidad
o ritmo de disparo cuando se pasa de una transición de despierto a sueño tranquilo o de reposo.
Un circuito que puede
considerarse como un circuito que promueve el sueño es una vía inhibitoria del
cerebro anterior a la región
hipotalámica posterior y esto activa las proyecciones descendentes de esta manera se inhibe el sistema activante
histaminergico Hipotálamo Cortical y la corteza puede consecuentemente ser
desactivada y esto favorece el inicio del sueño.
1.1.3 FACTORES HUMORALES DEL SUEÑO:
-Existen los factores
o mecanismos neurofisiologicos para
dormirse-
Factores Humorales
como Prostaglandina D2, el factor de liberación de hormona de crecimiento, y Péptidos muramilos se han hipnotizado que son inductores del
sueño.
1.3
CIRCUITO CERRADO OSCILATORIO CEREBRAL DURANTE EL
SUEÑO.
El Mecanismo
Neurofisiológico para dormirse es la transformación del cerebro abierto y responsible como al
estar despierto se pasa a un sistema cerrado, sin respuesta oscilatoria en el
cerebro.
El criterio para dormirse es un desencaje del medio ambiente
completo y pérdida perceptual de darse cuenta la persona.
Existe evidencia para un aumento en el tiempo de reacción y
después ausencia a respuestas a
diferentes modalidades sensoriales durante la transición de despierto a
dormido.
En humanos el inicio del sueño está asociado con CEGUERA FUNCIONAL aun aunque los párpados se
mantengan abiertos.
Los estudios animales han mostrado que el tálamo es la primera estación de
relevo en el sistema nervioso central donde el bloqueo de la información que
entra ocurre durante el período de adormecimiento o drowsiness, mucho antes de
que el individuo esté totalmente dormido.
Los Mecanismos celulares que están como fundamentos de las
respuestas al inicio del sueño.
Evidencia que el tálamo es la
estructura que controla la
primera compuerta en el proceso del sueño es la siguiente:
-Durante la disminución del
estado de alerta en el período transicional de despierto a dormido la ausencia
de un bombardeo dinámico y sostenido excitatorio sensorial (que mantiene la comunicación con el medio exterior) así
como la disminución de la frecuencia de disparo de las neuronas pertenecientes
a los sistemas ascendentes activadores con acciones generalizadas en el
cerebro, conducen a una disfacilitación (ausencia de excitación) en las células
blanco o de destino en el tálamo.
La disfacilitación se acompaña de una hiperpolarización de la
membrana y disminución de y un silenciamiento de las descargas.
Por otro lado las neuronas
corticales tienen una propiedad electrofisiologica que consiste en crear
descargas fuertes en forma de ráfagas
de potenciales de acción después de los períodos de hiperpolarización, de tal manera que la hiperpolarización de las
células talamicas durante el inicio del sueño debido en parte a disfacilitación
es seguida por un rebote fuerte excitatorio post inhibitorio.
El rebote con espigas y descargas de las células talamicas en
forma efectiva activan a un grupo de neuronas talamicas que se denominan
CELULAS TALAMICAS RETICULARES que liberan al neurotrasmisor GABA el cual es un
potente neurotrasmisor inhibitorio.
Las neuronas talamicas reticulares efectúan procesos
inhibitorios los cuales son amplios y difusos en todo el tálamo produciendo las
oscilaciones TALAMOCORTICALES DENOMINADAS
HUSOS DEL SUEÑO que
representan una marca de los estadíos
iniciales del sueño que se registran sobre el cuero cabelludo.
Los Husos del sueño se asocian a una inhibición post sináptica
en las neuronas talamicas que se proyectan a la corteza cerebral, este es uno
de los mecanismos en que las señales que llegan hacia al tálamo son obliteradas
desde el inicio del sueño y no son transferidas
es decir no pasan hacia la corteza. Fig.2, y 4.
El estado de sueño en reposo se acompaña en el EEG de 3 ritmos
distintos que caracterizan a los estadíos tempranos del sueño:
Husos del sueño: Frecuencia de 7 a 14 Hertz.
Ritmo Delta de 1 a 4 Hertz.
Oscilaciones lentas de menos de 1 Hertz
Cada una de estas ondas
puede ser generada en diferentes estructuras aun después que han sido
totalmente desconectadas.
Los Husos del sueño han sido registrados en deaferentaciones de
polo rostral de los núcleos reticulares
talamicos.
La actividad delta estereotipada resulta de la interrelación
entre dos corrientes voltaje reguladas
en una célula simple talamocortical, y estos ritmos lentos pueden sobrevivir
aun después de extensas lesiones
talámicas. Fig. 5
El denominador común de todas las frecuencias lentas de menos de
15 Hertz en el EEG es la
hiperpolarización de las neuronas talámicas y neuronas corticales durante el
sueño.
El factor que lleva a la hiperpolarización de las células
talamicas y corticales es la disminución en la frecuencia de descargas del
sistema mesopontino GLUTAMINERGICO, COLINERGICO, Y NOREPINEFRINERGICO, Y LAS
CELULAS COLINERAS DEL CEROBRO ANTERIOR,
Y LAS HISTAMINOGERGICAS DEL TUBEROMAMILAR
durante el cambio de estado de vigilia despierto al estado de sueño o
dormido
Las neuronas de los núcleos colinergicos y Norepinenergicos
pueden ser inhibidos por sus propios neurotrasmisores acumulados durante la
fase de despierto.
La retirada de las influencias depolarizantes producida por las neuronas glutaminergicas, colinergicas y
monoaminergicas en sus áreas de función o target tanto en tálamo como en la
corteza hacen que estas células se pongan al nivel requerido para que entren
estos potenciales de membrana en MODO DE SUEÑO OSCILATORIO.
A pesar de varios
factores que intervienen, el resultado funcional de los ritmos del sueño es
similar.
Como los componentes principales de estas oscilaciones son la
DESPOLARIZACION DE LAS CELULAS TALAMICAS Y
CORTICALES, su función obvia es
la de AISLAR O DESCONECTAR AL CEREBRO DEL MUNDO EXTERIOR.
La reducción de la respuesta neuronal puede estar relacionada
con la hipótesis que la función del sueño tranquilo es la restauración del
metabolismo energético del cerebro a través de reponer las reservas de glucógeno que son depletadas
durante el proceso de estar despierto.
Las descargas de alta frecuencia de los potenciales de acción
son debidas a una propiedad intrínseca de las células talamicas producida por
cambios transitorios en la conductancia del calcio ionico que se descubre por
la hiperpolarizacion de la membrana durante el sueño.
Las inhibiciones talamicas en forma rítmica y repetida
producen los HUSOS DEL SUEÑO Y LAS
OSCILACIONES DE LAS ONDAS DELTA.
Si no hubiera estas
interrupciones se sucedería una inercia por la ausencia de descargas en las
neuronas talámicas y talamocorticales, esto seria una gran anormalidades si la
despolarizacion tardara minutos y horas el funcionamiento talamico no podría
ser adecuado
Por estos procedimientos se pasa de sueño
quieto al despertar o bien al sueño REML
Por esto se dice que las
descargas talámicas rítmicas mantienen a
ellas mismas así como a las neuronas corticales en un estado bioquímico de estar listos para una rápida
transición a un estado activo.
Muchas de las neuronas se
notan que se encuentran en estas áreas tan activas cuando el individuo esta
despierto así como dormido.
Las células del sistema nervioso de animales superiores se
encuentran trabajando tanto despierto
como dormido.
Se ha postulado que la función del sueño esta relacionada con
comportamiento despierto,
El sueño tranquilo o
delta convencionalmente se asocia a obliteración de la conciencia, los ciclos
de trenes de espigas y oscilaciones de baja frecuencia debe reorganizar el
circuito y estimulan a las DENTRITAS para consolidar trazos de memoria que se
adquieren durante el proceso de estar despierto
Existen 3 características que distinguen al sueño REM de otros estados de vigilia:
-Atonia Muscular: REM es el único estadio del sueño
en que se encuentra presente la atonia muscular.
-2. - Activación del EEG con supresión de las
oscilaciones de frecuencias bajas y la
aparición de ritmos rápidos de 20 a 40 Hertz, similar al cuadro visto durante
el período de despierto y se entra en
fase 1 del sueño.
3. -Potenciales
espigaformes relacionados con las sacacas ocuolares generadas en el
tegmentus mesopontino, transferidos virtualmente a todos los sistemas TALAMOCORTICALES y que
se denominan potenciales PONTO-GENICULO-OCCIPITAL (PGO). Estos
fisiológicamente se correlacionan con los
SUEÑOS.
EN lesiones
experimentales en gatos si se hacen lesiones PROTUBERENCIALES LESIONES ya sea
ventral o el LOCUS CERULEUS se interrumpen circuitos neurales que producen la
atonia muscular, los animales entran en
sueño REM y muestran un
comportamiento durante el sueño de TIPO ONIRICO.
Durante el comportamiento
alucinogénico los animales parecen imaginarse a sus enemigos y manifiestan
también reacciones de miedo asociados con signos vegetativos.
SIMILITUDES Y
DIFERENCIAS ENTRE SUEÑO REM Y ESTAR DESPIERTO
El sueño REM es un estado activado de la actividad cerebral como
lo es el estar despierto a pesar de la supresión motora, y estado mental alterado(sueños).
Las similitudes entre el
estado despierto y el dormido se ven no solo en el EEG grueso visual sino
también a nivel celular cuando se
registran núcleos glutaminérgica
Las comparaciones se hacen durante el EEG grueso, así como
registros en células individuales colinergicas y glutaminergicas en los núcleos
del tallo cerebral, núcleos talamicos y áreas neocorticales.
Durante el
período de despertarse y sueño REM la actividad espontanea de las neuronas
despliegan actividad espontánea con aumentos de frecuencias de patrones de
descargas.
Los procesos inhibitorios corticales es menos obvios
durante el sueño REM probablemente por
el sueño REM tiene mucho grado de excitación.
Respuestas
corticales tardías por estímulos somatosensoriales tales como los potenciales
de latencia larga P100, P200, P300, se encuentran presentes en el estado
despierto y desaparecen todos durante el sueño REM.
Con estos datos
se sugiere que durante el sueño en que se sueña las señales talamocorticales no se
incorporan al mundo cognitivo intrínseco.
Los sistemas
especiales de neurotrasmisores como el Locus ceruleus que produce
noradrenalina, los Núcleos del Rafe que producen Serotonina y las Neuronas
Tuberoinfundibulares que utilizan Histamina se encuentran virtualmente
silenciadas o inactivas durante el sueño REM.
INTERACCIONES ENTRE SISTEMAS
COLINERGICOS/GLUTAMINERGICOS EN CELULAS DEL
TALLO CEREBRAL:
Existe el modelo de
Interacción recíproca, la supresión de la actividad monoaminérgica neuronal
durante el sueño REM puede progresivamente liberar la inhibición de las
neuronas pontinas reticulares blanco.
Existe una
depolarización progresiva o excitaciones
de las neuronas pontinas del tallo cerebral durante la transición del
sueño NO REM o reposado al REM antes que suceda la atonia normal del REM y
que se produzca la activación del EEG.
Las neuronas pontinas
están involucradas en movimientos oculares como las Sacadas.
POTENCIALES PONTO-GE NICULO-OCCIPITALES:
Estos potenciales
anuncian la entrada del sueño REM por aproximadamente 30 a 90 segundos antes
que se presente.
Se cree que estos
potenciales tienen como fondo el período de alucinaciones durante el sueño.
Se originan en
células de núcleos reticulares del tallo cerebral y siguen una vía común hacia la parte rostral
del mesencéfalo siendo colinergicas: Tegmental pedunculopontino y laterodorsal
tegmental y posteriormente inervan unos
núcleos talámicos y luego proyectadas hacia áreas neocorticales.
Estimulación de estas
áreas descritas produce induce un potencial agudo PGO mientras que lesiones en
dichas áreas abolen dicho potencial.
Los antagonistas
nicotínicos bloquean los PGO TALLO TALAMICOS.
Los PGO se encuentran distribuidos de manera
amplia en el tálamo y áreas neocorticales
y no localizados como se creía
anteriormente.
Los estudios recientes
han demostrado que los potenciales PGO son progresivamente sincronizados a
través del estado de sueño en que el
paciente sueña y son seguidos por oscilaciones corticales rápidas de 30 a 40
Hz, de esta manera llegando a la hipótesis que los potenciales PGO son el fondo
de la coherencia de los ritmos rápidos durante el sueño REM.
SUEÑOS Y DOSORDENES RELACIONADOS:
TERMINOS:
DISOMNIAS: Trastorno del sueño ya sea
por exceso o por falta de sueño.
TABLA CLASIFICACION
INTERNACIONAL DE CEFALEAS:
DISOMIAS:
A.- TRANSTORNOS INTRINSECOS DEL SUEÑO:
1.- Insomio
Psicofisiológico.
2.- Malainterpretacion estado del sueño
3. .- Insomio Idiopatico
4. Narcolepsia
5. Hipersomia
persistente
6. Hipersomina
Idiopatica
7. Hipersomnia Post Traumatica
8. Sindrome de Apnea Obstructiva del sueño
9. Sindrome de Apnea Central del Sueño
10.Sindrome de hipoventilacion alveolar central
11. Transtorno de movimientos periódicos de las
piernas.
12. Sindrome de las piernas inquietas
13.Desordenes del sueño que no se especifican
B. DESORDENES EXTRINSECOS DEL SUEÑO
1. Higiene inadecuada del sueño
2. Desorden del sueño Ambiental
3. Insomio Altudinal
4. Desorden de ajuste en el sueño
5. Sindrome
del sueño Insuficiente
6. Desorden sueño
límite en la selección
7. Desorden en asociación del sueño
8. Insomio relacionado con Alergia a la comida
9. Sindrome de comida o bebida nocturna
10. Desorden del sueño dependiente de hipnóticos
11. Desorden del sueño dependiente de Hipnoticos
12. Desorden del sueño dependiente del Alcohol
13. Desorden toxico del sueño
14. Desordenes extrinsecos que no se especifican
C. CICLOS CIRCADIANOS:
1. Cambios con
las regiones del tiempo: Jet Lag.
2. Desordenes por cambios de turnos de Trabajo
3. Patron irregular
de ciclo despierto y dormido.
4. Fase del
Patrón de sueño Retardada.
5. Sindrome de la Fase del
sueño Avanzada.
6. Ciclo del sueño
no de 24 Horas.
7. Otros transtornos
del ciclo circadiano No especificados.
II.
PARASOMNIAS:
A. Desórdenes
del Despertar o Arousals.
1. Despertares Confusionales.
2. Caminar dormido
o Sonambulismo.
3. Terror del
sueño o Terror Nocturno
B. Desórdenes d ela transición entre estado dormido y Despierto.
1. Desórdenes de movimientos rítmicos
2. Sustos del sueño (starts)
3. Hablar dormido.
4. Calambres nocturnos de las piernas
C. Parasomnias Usualmente asociadas con sueño REM
1. Pesadillas.
2. Paralisis del Sueño
3. Disfunción de erecciones peniales durante
el sueño.
4. Erecciones peniales de tipo doloroso
5. eParao Sinusal relacionado con el sueño REM
6. Desorden de comportamiento relacionado con el
sueño REM
D.Otras parasomnias
1. bruxism
durante el sueño
2. Enuresis Durante
el sueño
3. Sindrome de tragada anormal relacionado con el sueño
4. Distonia Nocturna Paroxistica
5. Sindrome de muerte súbita durante el sueño no
explicada.
6. Ronquido primario
7. Apnea Infantil primaria.
8. Sindrome congenito de Hipoventilacion Central
9. Sindrome de Muerte infantil súbita
10. Mioclonia benigna neonatal durante el sueño
11. Otras Parasomnias no especificadas
III.
Transtorno del sueño asociado con desordenes médicos o psiquiatricos
A. Asociado con
desórdenes Mentales
1. Psicosis
2. Mood disordersDesórdenes del Humor
3. Transtornos de ansiedad
4. Transtorno Pánico
5. Alcoholismo
B. Asociado con transtornos Neurológicos
1. Desórdenes cerebrales degenerativos
2. Demencia
3. Parkinsonism
4. Insomio familiar Fatal
5. Epillepsia relacionada con sueño
6. Estatus epileptico electrico durante el sueño
7. Cefaleas relacionadas con el sueño
C. Asociada con otros desordenes Médicos
1. Emfermedad del Sueño
2. Isquemia
cardíaca Nocturna
3. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
4. Asma Relacionado Con el Sueño
5. Reflujo Gastroesofagico relacionado con el Sueño
6. Enfermedad Péptica ulcerosa
7. Fibrositis syndromeSíndrome de Fibromiositis
IV.
TRANSTORNOS DEL SUEÑO PROPUESTOS.
1. Dormidor de sueño corto
2. Dormidor de sueño
Largo
3. Síndrome del Subdespierto
4. Myoclonus Fragmentado
5. Hiperhidrosis durante el sueño
6. Transtorno del sueño relacionado con la meustruación.
7. Transtorno del
sueño asociado con el embarazo
8. Alucinaciones Hipnagógicas terroríficas
9. Taquipnea Neurogénica relacionada con el sueño.
10. Laringospasmo relacionado con el Sueño
11. Síndrome de sensación ahogamiento durante el sueño
POLYSOMNOGRAFIA:
ASPECTOS TECNICOS Y CLINICOS
CONCEPTOS INTRODUCTORIOS:
El desarrollo de
la medicina de los trastornos del sueño ha venido paralela con los avances en
BIOTECNOLOGIA MEDICA sobre todo en fisiología aplicada.
AMBIENTE QUE RODEA A UN LABORATORIO:
-Análoga Vrs. Digital
-Monitoreo de vídeo y
de audio.
-EEG y monitoreo de
presión arterial.
-MONITOREOS MULTIPLES de:
-Movimientos
oculares.
-EMG:
Electromiografia.
-ECG: EKG
-Flujo de
Aire
-Saturación
de Oxígeno
-Movimientos
abdominales.
-Movimientos pectorales o del tórax.
-Ronquido.
-pH
Esofágico.
TEST DE LATENCIA MULTIPLE DEL SUEÑO.
El desarrollo de la
MEDICINA DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO ha
ido en forma paralela y muy cercano con los avances de la Biotecnologia Médica
especialmente con la FISIOLOGIA APLICADA.
El invento del tubo
del amplificador de tubos al vacío dio lugar al registro primero de la actividad
cortical en el cuero cabelludo por parte del Fisiólogo Clínico Hans Berger en
1924.
Fue Berger que hizo
los primeros estudios de EEG durante el
sueño 5 años mas tarde en 1929.
Utilizando similar
tecnología Loomis y colegas en 1936 extendieron las observaciones del Psiquiatra Berger y desarrollaron el
primer sistema de registro de los distintos estadíos del sueño
El monitoreo de los
movimientos oculares fue con Asrinsky y Kleitman en 1953 y esto dio origen al
descubrimiento del sueño REM
Para 1961 el mismo
Berger y Jouvet y Michel definieron
mejor el sueño REM como un estado del sueño en el cual persistía la ATONIA.
UTILIDAD DE LA POLISOMNOGRAFIA:
A pesar de los tremendos avances que se le
atribuyen a los estudios de sueño, es importante enfatizar que el
POLISOMNOGRAMA SOLO NO PROVEE HALLAZGOS
DIAGNOSTICOS PARA LA MAYORIA DE INDIVIDUOS QUE SUFREN DE DESORDENES DEL SUEÑO.
Existen en verdad
algunos trastornos del sueño que pueden ser diagnosticados simplemente por al
revisión de un polisomnograma.
En forma análoga
muchos índices cuantitativos varían considerablemente entre individuos normales
y esto hace estos hallazgos muy no específicos para hacer un diagnostico
clínico en la mayoría de los casos.
FACTOR DEL EFECTO DE LA PRIMERA NOCHE:
En estos casos los pacientes tienen dificultad para dormir
porque el ambiente del laboratorio es poco usual o desconocido para ellos, estos presentan
-Latencia
del Sueño REM prolongada
-Reducción
de la eficiencia del sueño.
EFECTO
REVERSO DE LA PRIMERA NOCHE DEL SUEÑO:
-El
paciente duerme mejor que en su casa.
-Con estos
hallazgos y estas dos variantes la polisomnografia se torna
Con muchas
limitantes.
Es importante para aquellos interesados en aprender polisomnografia que
deben estar conscientes de estas limitaciones descritas y que el análisis del
laboratorio no puede tomarse en forma aislada de la historia del problema del
paciente.
En pacientes que se
van a someter a estudios de sueño en un laboratorio es necesario obtener una
historia adecuada previa a efectuar el
estudio, y el paciente además puede llenar un cuestionario referente a
los tipos de trastornos del sueño que pueden ocurrir, también puede ser
importante que paciente presente un
diario donde describe las características diarias de su padecimiento.
-Es importante tratar
de moverlo de áreas donde existe mucha contaminación del ruido.
Se puede disminuir el
ruido ambiental cuando se utiliza un generador de sonidos blancos o blandos.
Es importante que el
lugar donde duerme el paciente sea similar
a la comodidad que se da en un hotel confortable, o parecido a una
habitación confortable de una casa tranquila y adecuada.
El paciente se le
permite traer objetos que lo hagan sentirse más cómodos, tales como su propia
almohada.
El paciente previo a
la noche del examen es deseable que tenga un tour o un viaje al laboratorio para conocer el medio ambiente
para ayudarlo posteriormente a estar mas relajado.
La iluminación debe
ser totalmente ajustable que puede ser del tipo de controles reostatos-
Es deseable que cada
habitación tenga un control propio de la temperatura ambiental.
Cada habitación de
preferible debe tener su propio baño y de preferencia también facilidades para
tomar un baño, esto dará mucho confort al paciente durante la noche y durante
la mañana puede darse un baño antes de iniciar sus labores cotidianas o su
trabajo.
El equipo de registro
de preferencia deberá estar en una habitación adyacente.
La comunicación visual entre el paciente y los examinadores deberán
tener contacto con el paciente a través de un equipo con videograbadoras,
micrófonos, y luz adecuada y pertinente, es importante tener un
intercomunicador para comunicación en cualquier momento.
El técnico debe
establecer líneas directas y claras de comunicación con médicos del hospital o
con el salón de la emergencia para
proveer una atención inmediata las 24 horas en caso que suceda un problema de
emergencia.
La meta y el propósito del estudio deben de ser claramente definidos antes que el paciente arribe al
cuarto de estudio o laboratorio.
Dependiendo del
propósito del estudio el plan de registro deberá adaptarse a las necesidades y
al caso clínico que se esté estudiando.
En la mayoría de los
casos se puede utilizar una rutina de examen.
En los estudios de
toda la noche el paciente deberá llegar de tal manera que se duerman de acuerdo
a sus costumbres normales en su casa.
Durante la mañana
siguiente al examen es importante
documentar la impresión que el paciente tiene y tuvo del estudio y todo el
procedimiento.
ESTUDIO ANALOGO
VRS. ESTUDIO DIGITAL.
Al igual que con lo
que ha sucedido con el EEG la instrumentación de los laboratorios del sueño con
mas frecuencia es designada alrededor de equipos computarizados con señales DIGITALES Y SISTEMAS DIGITALES DE
ANALISIS.
Estos sistemas
digitales ofrecen muchas ventajas.
Con aumento en la
resolución de los monitores los técnicos
tienen la facilidad para registrar el sueño y fácilmente identificar eventos
patológicos en los monitores de la computadora.
La computadora puede
posteriormente una serie de información cuantitativa, tales como:
Porcentajes
de las distintas etapas del sueño.
-Indices
de eficiencia del sueño.
-Un
desplegado gráfico de las respuestas de los parámetros monitorizados.
-El
desplegado se denomina normalmente HIPNOGRAMA.
Alternativamente el sueño puede ser registrado en forma manual
con un registro en papel y despues los datos pueden ser ingresados a mano
a la computadora para que ella haga un procesamiento posterior de la
información.
Si se utiliza un
analisis digital se puede posteriormente alterar en forma retrospectiva velocidades de papel y
otros parametros.
Como ejemplo cuando se
despliegan rangos lentos pueden con la computadora alterarlos de tal manera
que aparezcan a velocidades mas rápidas,
esto puede ser una forma conveniente para obtener encontrar descargas
epilepticas, tambien se pueden observar cambios de conducta o comportamiento
del paciente.
El analisis de la
actividad del EEG se puede aun facilitar mas posteriormente mediante la
reformatación de montages, de tal manera que se pueden crear nuevos montages en
forma retrospectiva de las derivaciones de los electrodos que se utilizaron
para el estudio.
En realidad uno de los
pocos problemas o contratiempos que puede brindar los equipos digitales es que
la mayoria de equipos vendidos dan registros automatizados del sueño y es decir
de su registro, y el analisis respiratorio lo dan como una opción los cuales no son totalmente confiables.
Si los equipos con
sistemas digitales son utilizados es importante que tengan una conversión
ANALOGA-DIGITAL que produzca una buena salida de información hacia el papel de
registro.
Rutinariamente los
técnicos hacen un registro y una interpretación inicial, el médico
Neurofisiologo o Polisomnografo es el responsible de la Interpretacion final y
deberá siempre revizar partes del estudio en forma pesonal.
Un método de registro
eficiente consiste en analizar el HIPNOGRAMA el cual incluye los siguientes:
-Estados
del sueño.
-Monitoreo
de la respiración
-EKG
-Patron
respiratorio
-Electromiograma
-Medida de
saturación de oxigeno
-Oculograma
Datos numéricos, los resumenes del caso, el cuestionario sobre habitos
del sueño, los comentarios de los técnicos y todo esto lo compara el
interpretador polisomnografista con la
inspección directa y la la información obtenida, y se observan segmentos del estudio del polisomnograma donde se
demuestran los diferentes estadíos del sueño.
Es importante
enfatizar que la revisión del material obtenido
en bruto y directamente es esencial para el polisomnografista para hacer
un diagnóstico exacto, tambien para el
control de calidad y para proveer una retroalimentación a los técnicos que
realizan los estudios.
MONITOREO CON VIDEO Y CON AUDIO.
El monitoreo del
comportamiento durante el sueño es una parte esencial de los tests que se
efectúna..
Esto se realiza mediante la utilización de un
micrófono y un circuito cerrado de televisión con grabación de video casettes.
La camara deberá
montarse en la pared enfrente de la cabecera
de la cama donde estará el paciente.
La visualización
producida por la camara deberá tener un control remoto desde una estación de
monitoreo y deberá contar con zoom, movimientos verticales y laterales.
Optimamente deberán utilizarse dos camaras con pantallas
divididas en una mitad la camara y en la otra mitad el trazo electrico obtenido.
Idealmente deberán
utilizarse dos camaras una de ellas enfoca sobre la cabeza, mientras que la
otra sobre el resto del cuerpo y las piernas.
Para visualizar en la
oscuridad es necesario utilizar cámaras con lentes infrarojos y que permanece
encendida durante todo el tiempo que el paciente esta en la cama y que se han
apagado el resto de luces para que el paciente descance.
El sonido es
monitorizado por un micrófono a la par
de la cabeza del paciente y una estación
de intercom que monitoriza las acciones
en una habitación vecina.
El ronquido monitoriza
mejor mediante la colocación de un micrófono en el cuello del paciente
El registro del EEG se
utiliza para estratificar los estadíos del sueño.
En teoría se requiere
solo una derivación que puede ser:
C3 a A2 o
bien C4 a A1.
C3 a A2 se
prefiere porque el artefacto de electrocardiogama EKG es mas prominente en las
derivaciones que incluyen el electrodo A1.
El criterio de
amplitud para registrar los estudios de sueño se aplica unicamente a estas
derivaciones:
Ejemplo actividad delta
de estadío III, y estadio IV de sueño deben de ser mas o menos 75 uV
registrados de C3 a A2 o de C4 a A1.
El estadío I del sueño
se determina por la pérdida de el ritmo
alfa y por esto muchos laboratorios tambien utilizan canales que contenga los
electrodos O1 o el 02.
Con la instrumentacion
existe suficiente flexibilidad para poder adicionar nuevos canales.
La adicion de nuevos
canales del EEG son paricularmente útiles cuando el paciente tiene dificultades
del sueño que estan relacionadas con EPILEPSIA o con cambios paroxisticos de
comportamiento.
Cuando se analiza la
contribución de la frecuencia alfa a otros estadios del sueño, se obtiene
generalmente actividad alfa de alto voltage sobre todo si las
regiones centrales o regiones occipitales se referencian el area dela mastoides contralateral.
Este sistema hace mas amplitud que si se hacen por vecinda.
La adicion de otros
electrodos tambien ayudan para servir en un momento dato como soporte.
Posteriormente el técnico tiene despues la posibilidad y
habilidad para para registrar y alterar los montages del cuarto de control sin
alterar o crearle disturbios al paciente
que aun se encuentra dormido.
Los aparatos modernos
computarizados permiten alterar los montages despues de tener registros basicos.
Los cambios en los
amplificadores y en los filtros sus parámetros son similares como se hace con
EEG rutinarios:
-calibrados a 5 a 7
uV/mm.
-Filtro alto a 70
Hertz
-Filtro bajo a 0.3
Hertz.
La velocidad del papel
se pone a velocidad mas baja a l0 mm/seg. En lugar de
30 mm/seg. Que es la
rutinaria, o el analisis de 30 epocas de 30 mm por segundo.
La velocidad menor del
papel se utilizo inicialmente para ahorrar papel.
En la actualidad la
velocidad baja tiene la ventaja que disminuye el tiempo de
De revisión del
estudio,
Permite ver eventos
que son lentos mejor tal el caso de movimientos respiratorios.
Los electrodos del
cuero cabelludo deberán ser aplicados con pasta
de colodion,
Las otras pastas
tienden a despegarse con los movimientos del paciente.
Los superficiales con
pasta tambien tienden a separarse porque se secan y pierden
Contacto.
La BIOCALIBRACION que
se hace previo a efectuar el estudio debera
incluir:
--Aperura
de ojos
--Cierre
de los ojos
para demostrar la
actividad alfa basal.
El ELECTROOCULOGRAMA
(EOG) se registra mediante la colocación de un electrodo 1 cm lateral y un
centímetro arriba del ojo, y otro electrodo un cm. Lateral y un cm. Abajo del
ojo
Cada uno de los
electrodos se pone separado en cada uno de los canales en la entrada 1 o sea grid 1.
La entrada dos para
cada uno de los canales por el electrodo de referencia ya sea el colocado en la
mastoide o en la referencia de la oreja.
Es esencial que que el
mismo electrodo sea utilizado como referencia en el input o entrada 2 de ambos
canales que estan registrando.
Esto resulta en una
situación en la cual los movimientos oculares produciran siempre señales fuera
de fase y con ello serán mejor amplificados y se producirán deflecciones fuera
de fase en los dos canales, mientras que la actividad electrica cortical
originada de ambas regionese frontales
de la cabeza por ejemplo el relacionado con los electrodos puestos cerca delos
ojos o de una region unilateral a medias
con la región posterior temporal de la cabeza por ejemplo un electrodo de
referencia, siempre estará en fase en ambos canales.
La utilización de la
fase para distinguir los movimientos oculares es util porque permite una rápida
revisión del record y porque la actividad lenta en el EEG durante fases
3 y 4 del sueño, asi como los complejos K, con frecuencia aparecen en
los electrodos situados cerca de los ojos.
Tal como sucede con
registros de EEG es recomendable poner un electrodo de referencia que sirva
como back up o soporte en el lado opuesto de la cabeza ya sea en la mastoides o
en la oreja de tal manera que el técnico pueda cambiar la referencia del cuarto
de control durante el registro si la primera referncia resulta deficiente.
La selección
instrumental o setting para los movimientos oculares son iguales que para el
EEG: 7uV/mm, HF 70, LF 0.3 Hz.
Debido a que el EEG
puede aparecer atenuado durante el período de adormecimiento(drowsiness) y los movimientos oculares pueden ser
prominentes, puede existir confusión si los movimientos oculares observados son
parte del sueño REM.
Aunque no existe
consenso en los criterios para distinguir REM DE LOS MOVIMIENTOS
OCULARES LATERALES LENTOS O ADORMECIMIENTO, las deflecciones de REM casi
siempre tienen tienen una caida aguda que tarda menos de 0.25 segundos, es
decir menos de 200 milisegundos y una duración de la onda para completar la
deflección del movimiento en una dirección tiene uno a menos de un segundo,
mientras que los SEMS los movimientos oculares laterales lentos no lo hacen asi
cuando se utilizan filtros standares.
La exactitud de la
colocación de los electrodos se demuestra previamente a iniciar los registros
mediante la observación del registro cuando se le indica al paciente que vea
hacia arriba, hacia abajo hacia la
izquierda y hacia la derecha.
El EMG se registra en
forma rutinaria del músculo mentalis y submentalis para monitorizar el tono
delos músculos axiales para el registro del sueño REM y del sueño NO REM,
y del músculo tibial anterior para
monitorizar los movimientos de las piernas periódicos para diagnosticar el
síndrome de las piernas inquietas
La colocacion
adicional de electrodos depende del problema clinico a evaluar en el paciente.
Si por ejemplo se
evalua bruxismo, se colocan electrodos en los maseteros.
Si se sospecha un
transtorno del comportamiento en el que se altera el sueño REM y se quiere
investigar esto, los electrodos son colocados en los músculos extensor
digitorum tanto izquierdo como derechos.}
En pacientes con
movimientos periódicos los brazos pueden estar afectados en forma independiente
o pueden tener movimientos asincrónicos en relacion a los de las piernas, en estos casos se ponen
electrodos adicionales en los músculos flexores de los brazos.
En ciertos
laboratorios se monitoriza en forma rutinaria por EMG los músculos intercostales como un soporte o
back up de los movimientos de los
músculos del torax, sobre todo que pueden detectarse asi variaciones en el
esfuerzo respiratorio.
El EMG
rutinariamente se registra a 2 uV/mm, HF
70,Hz, y LF 5 Hz.
El EMG submentoniano
es monitorizado mediante la colocacion de 3 electrodos abajo de la barbilla.
Ver figura.
-Uno se pone en la linea media abajito de la punta de la mandíbula, ylos
otros dos se colocan hacia el lado izquierdo y hacia el lado derecho en el
punto medio de una linea que se traza desde la punta de la mandíbula y el
angulo de la mandíbula y el cuello.
El EMG es registra en
seguida entre el electrodo de la linea media y los electrodos de la derecha y
de la izquierda.
El técnico puede
variar los montages de registro como sea necesario para optimizar el
registro durante la noche.
Los alambres de los
electrodos se colocan detras del cuello del paciente y se agrupan en forma de
cola de caballo, y se juntan con los alabres
con los del Electrooculograma, y los del EEG.
La colocación de los
electrodos en el musculo tibial anterior se determina mediante el fenómeno de
hacer que el paciente haga una dorsiflexión del pie.
Dos electrodos
separados por 3 a 5 cms se colocan en el aspecto anterolateral de cada pierna
en un linea paralela a la pierna.
Biocalibración deberá hacerse previo a hacer el estudio y su registro
deberá contener:
Paciente
hace una dorsiflexión de cada pie para demostrar la efectividad del músculo
tibial anterior para la monitorización.
La deflección basal de
la amplitud del EMG mentoniano debe de ser de aproximadamente 0.5 cms.
Un método alternativo
consiste en poner una banda en el
tobillo agarrando una serie de monitores piezoelectricos que emiten una
corriente registrable durante los movimientos de los tobillos.
MONITOREO DE EKG Y DE PRESION ARTERIAL:
El EKG su monitoreo se realiza mediante el registro
o grabación de un electrodo colocado sobre el esternón y el otro electrodo en
la parte lateral del torax..
Colocación cercana o
muy proxima de electrodos reduce la interferencia de los artefactos de
movimiento.
Parámetros standares
para el ECG son sensibiliad de 50 uV/mm, LF 1 Hz, LF
LF 1Hz y HF 70Hz.
Analisis de la
frecuencia cardíaca puede ser uil para determinar la presencia y severidad de
una apnea obstructiva.
Durante la apnea el tono vagal aumenta y la frecuencia
cardíaca disminuye, mientras que durante la cesación de la apnea el corazon aumenta
su frecuencia en forma rápida.
Este fenómeno ocurre
con cualquier ritmo sinusal en el cual el marca pazo sinusal prevalece,
incluyendo bigeminismos ventriculares, y se refiere con el término de
BRADI-TAQUICARDIA ARRITMIA.
El patron es tan distintivo que el diagnostico de de
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO puede hacer dicho diagnostico por el analisis
nocturno de un EKG nocturno solamente.
Analisis del EKG
durante el sueño puede facilitarse por un despliegue gráfico del ritmo
cardíaco.
En pacientes con
arritmias conocidas, se utiliza simultaneamente
a la polisomnografia un estudio de Holter cardíaco.
En pacientes
seleccionados es tambien posible en la actualidad utilizar un monitoreo
ambulatorio de la presión arterial durante el sueño(ABPM) : se puede hacer una
medida automatizada intermitente de la presión arterial durante el estudio.
Este tipo de estudios
adicionales del corazon no interfieren con los estudios rutinarios de
polisomnografia.
A.- FLUJO DE AIRE:
El flujo de aire es
comunmente monitorizado mediante la colocación ya sea de un aparatito
termistora la o termoacoplado que se
coloca entre la nariz y la boca.
Ambos aparatitos
responden a cambios en temperatura.
A medida que el
paciente exala e Inhala el aire en forma
alternativa el aparatito se caliente y se enfría en forma respectiva.
El
TERMISTOR consiste en alambres cuyas resistencias electricas cambian con
los cambios en temperatura.
Una Batería se utiliza
para que introduzca una pequeña cantida
de corriente electrica a travez del termistor.
A medida que cambia la
resistencia la corriente fluctúa resultando en una deflección de la plumilla
del. POLIGRAFO o amparato inscriptor.
TERMOACOPLADOS: Consisten en metales disímiles por ejemplo cobre y Constantin, los cuales generan un pequeño cambio en voltage en respuesta a las variaciones de temperatura.
Los Termoacoplados
pueden conectarse directamente a la caja de entrada de los electrodos o sea el
input box.
Es importante que el
termistor o el termoacoplado se coloquen de manera cuidadosa utilizando una
cinta de tal manera que el contacto que
puede calentar el aparatito se evite que se caliente hasta una temperatura
cercana a la temperatura corporal, este calentamiento deberá evitarse.
BIOCALIBRACION se hace antes de efectuar el test y se hace mediante hacer que el sujeto o paciente respiera hacia adentro y hacia afuera primero por la nariz y despues por la boca.
Los filtros que se
utilizan en forma rutinariamente para los termistores son LF 0.1 y HF 15 Hz..
Durante las
apneas las oscilaciones cardiogénicas pueden aparecer en la señal de
flujo aereo.
Originalmente se creia
que estos artefactos de pulso eran debidos a cambios cardíacos en
la presión intratorácica trasmitidos hacia al monitor medidor del flujo aereo a
travez de las vias aereas de los pacientes.
Artefactos
cardiogénicos al flujo aereo ocurren ya sea que el la via aerea superior se
encuente patente o completamente
obstruida..
Técnicas de medida del
flujo aereo que se utilizan raramente son:
-CAPTOGRAFIA : Detección de cambios en el CO2.
-Captografia
es mas sensible que los metodos descritos anteriormente pero
es mucho
mas costosa.
-Requiere
una mascara que ajuste bien apretada a la nariz y es muy poco
práctica
para los estudios rutinarios de sueño.
La saturación de
oxígeno es rutinariamente monitorizada
mediante un OXIMETRO DE PULSO.
Con un aparatito
receptor puesto en el dedo o en forma alterantiva puede colocarse en el lóbulo
de la nariz.
Saturación de oxígeno
se define como la saturación de oxihemoglobina (SaO2) la cual el porcentage de hemoglobina que se
encuentra oxigenada.
Se determina midiendo
la diferencia en la absorción de luz entre la oxihemoglobina y la deoxyhemoglobina.
El desplegado poligráfico deberá ser calibrado
de tal manera que 1 mm de deflección dela plumilla corresponda a 1% de cambio
en la saturacion de oxigeno(SaO2), excursión completa de la plumilla va de 100 a 50% en niveles de saturación de oxigeno(SaO2).
La correlación con la
pO2(presión parcial de oxígeno) no es linear de tal manera que SaO2 de 100 representa aproximadamente una pO2
cercana a 100, pero una SaO2 de 50%
representa una pO2 de 30%.
Esta relación que se
ha mencionado varía con cambios en el pH.
Mas aun la exactitud
del oxímetro declina a medida que la SaO2 disminuye.
La caida en SaO2 en el
polígrafo se retarda usualmente hasta cerca de 7 segundos despues del inicio de
la apnea debido al tiempo de procesamiento del oximetro y del TIEMPO DE CIRCULACION.
Otras técnicas para el
monitoreo de gases arteriales que no se utilizan comunmente es porque ya sea
que se tiene experiencia limitada que tenga limitaciones técnicas o por razones
de costos.
Técnicas no usuales
podemos mencionar:
-Medida
transcutanea de oxigeno.
-Medida
transcutanea de CO2.
-Analisis
infrarrojo de CO2.
MONITOREO DE MOVIMIENTOS TORACICOS Y ABDOMINALES:
Existe una varieda de
técnicas para monitorizar el esfuerzo respiratorio incluyen:
-Agujas y
medida con marcas de Mercurio.
-EMG Intercostal
-
Impedancia Pneumografia
-Pletismografia
inductiva.
-Agugas de
adhesión Piezoelectricas.
Las agujas de
PIEZOEOLECTRICAS son la mas nueva de estas técnicas y han desplazado a las
otras técnicas en la mayoria de los laboratorios.
Consiste de cristales los cuales emiten una señal electrica en
respuesta a la presión.
Se incorpora en una
banda elástica de tal manera que el
cincho se estira se emite una señal.
Al igual que con otros
aparatititos que excluyen el EMG digital., una cinca se coloca alrrededor del
torax y otro se pone alrrededor del abdomen.
Esto permite detección
de movimientos fuera de fase.
-Estos movimientos son
fuera de fase y SON INDICATIVOS DE APNEA OSBTRUCTIVA-
Indicativos
de Apnea obstructiva o descrita como RESPIRACION PARADOJIDA.
MONITOREO DE PRESION ESOFAGICA:
La presión esofágica
es un indicador sensible del esfuerzo respiratorio.
Puede ser monitorizado
mediante la colocación de un balón nasogástrico con un cateter en la punta y
que se coloca en el esófago distal.
La ventaja de este
enfoque es que es mas sensible que los otros métodos para detectar APNEA
OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO.
Es útil para detectar
aumentos de resistencia en las vias respiratorias superiores y permite distinguir
apneas de origen central de aquellas que
son de origen periférico especialmente en PACIENTES OBESOS.
No se utiliza en todos
los laboratorios porque es un PROCEDIMIENTO INVASIVO y porque los instrumentos
comerciales autocalibrables para medir
la presión esofágica son recientes y
tambien mas caros.
Un método no invasivo
alternativo al balón esofágico que mide la presión esofágica, la alternativa
aun en investigación es una que utiliza
una cinta adhesiva puesta en la horquilla esternal y que mide la impedancia
variable, En este la salida de la señal
cambia cuando la piel esternal se retrael debido a un aumento en la presión de
inspiración.
El ronquido se
monitoriza mediante la aplicación un micrófono en miniatura en el cuello del
paciente.
La señal directamente
puede ser desplegada o un integrador de señal puede utilizarse para desplegar
una salida consistente y facil de leer.
Monitoreo del ronquido
es útil para evaluar los patrones respiratorios en que existe obstrucción y
tambien para establecer relaciones entre el ronquido disfunciones
del Sueño.
MONITOREO DEL pH ESOFAGEAL
Reflujo Nocturnal
gastrico puede simular una apnea del sueño :
El paciente se despierta con
golpe y hambriento de aire.
En casos de Angina Nocturna:
El paciente se despierta con un dolor torácico severo o
tendrá simplemente una disrrupción de su sueño.
Usualmente el paciente se
despierta tosiendo y con un sabor amargo en la boca.
Se puede diagnosticar en un
laboratorio de sueño mediante la monitorización del pH esofágico en forma
directa.
El paciente se traga una
probeta que mide el pH y la respuesta o
salida es medida en un amplificador DC.
TEST DE LATENCIA MULTIPLE
DEL SUEÑO:
Este método de
laboratorio permite determinar si el paciente sufre de excesivo sueño durante
el dia y se identifica con las letras MSLT.
Este test de MSLT
consiste en la medida de la latencia para el inicio del sueño y la ocurrencia
del sueño REM durante 4 a 5 SIESTAS, que se le presentan al paciente a intérvalos de 2 horas.
El estudio se inicia
1.5 a 3 horas despues de levantarse de un sueño nocturno.
Al paciente se le
da un desayuno antes del test.
El registro de montage
deberá incluir C3-A2, o C4-A1, EMG Submental y Electrooculograma EOG.
Tal como en
polisomnografia PSG es util agregar
canales para EEG T3-Cz, Cz-T4, y O1-A2 o bien O2-A1.
Para test clínico la
siesta se concluye en 20 minutos si no hay sueño o 15 minutos despues despues
de 30 segundos de un evento en que hubo sueño.
Si el ronquido es
equívoco, es mejor continuar el test por mas tiempo en lugar de terminarlo en
forma prematura.
Un promedio de
latencia para el inicio del sueño de las 4 a 5 siestas se calcula( Se utilizan 5 siestas si el sueño
REM ocurre durante uno de las 5 siestas que preceden).
Una latencia promedio
que sea menor de 5 minutos es claramente anormal, mientras que una latencia
promedio de mas de l0 minutos es claramente normal.
Pacientes con
somnolencia excesiva durante el dia tienen tienen latencias menores de 8
minutos.
La ocurrencia del
sueño REM durante una de las siestas es
ANORMAL.
La presencia de REM en
2 o mas de las siestas en el contexto clínico adecuado debe ser CONSIDERADO
COMO DIAGNOSTICO DE NARCOLEPSIA.
Otras causas comunes
de sistas con REM suceden en APNEAS
OBSTRUCTIVAS DEL SUEÑO, Y DESORDENES DEL
RITMO CIRCADIANO.
Un número de
procedimientos pueden agregarse a tests previos que pueden incluir:
Un
logaritmo de sueño durante 2 semanas previo al test y absteniéndose de uso de
sedativos o medicamentos estimulantes o comidas estimulantes.
La Actigrafia consiste consiste en tener al paciente utilizando un
detector de movimiento con una memoria de almacenamiento en el equipo por un tiempo extenso como de una a
2 semanas.
El aparato es
utilizado tipicamente alrrededor de la muñeca como que fuera un reloj de
pulsera, o puede tambien utilizarse en el tobillo.
Al final del período
de registro se hace una interface con una computadora y se hace un desplegado
gráfico del movimiento durante el período de registgro y es analizado.
Inherente en el
analisis del examen es el asumir que períodos largos sin movimiento representan
el sueño.
Actigrafia es un
método muy caro y un método conveniente para el analisis de hábitos del
sueño ver patrones de actividad durante
el sueño a travez de períodos largos de tiempo.
La interpretación del
desplegado actigráfico es suplementado por un logo de sueño informativo o un
autoregistro del paciente que mantiene durante todo el procedimiento y el
registro.
En adicion al monitoreo
del sueño vrs. Despierto, la Actigrafia puede ser utilizada para un método de estudio de el SINDROME DE LAS
PIERNAS INQUIETAS y otros desordenes del movimiento que suceden durante del sueño.
Actigrafia del tobillo
ocasionalmente no detecta descargas de
EMG o electromiograma que si podrian verse en los estudios de PLMs.
Raramente PLMs pueden ser detectadas por actigrafia sin mostrar un enlentecimiento significativo en la actividad del EMG.
POLYSOMNOGRAFIA: ASPECTOS TECNICOS.
1.-FORMA COMO TRABAJA EL PROCESO:
Por variable del registrada:
EEG:
Electroencefalograma.
EMG:
Electromiograma
EKG:
Electrocardiograma
EOG:
Electrooculograma
CR:
Control de la respiración.
SA:
Saturación Sanguinea
FA: Flujo
nasal de aire.
En el registro de todas estos parámetros variables se pone un set de
dos electrodos al paciente.
Un electrodo sirve
como un :
Electrodo
explorador o Activo
Electrodo de
Referencia.
El electrodo explorador se coloca en el area específica anatómica a estudiar como por ejemplo C3 o sea
somestésica izquierda.
El electrodo de referencia se coloca lo suficientemente alejado de tal
manera que pueda generar una una señal
que sea medible.
Las señales de los dos
electrodos son dirijidos hacia las terminales de ingreso en un amplificador
diferencial.
Tiene dos
entradas denominadas G-1, y G-2.
El amplificador esta
diseñado de tal manera que solo
amplifica señales que sean disimilares es decir que entren a el
fuera de fase y estas son aceptadas, mientras que las señales que
entran en fase son rechazadas.
Con este dispositivo
todas aquellas señales que afecten de la misma manera o intensidad los dos
electrodos de entrada son rechazadas por ejemplos señales de 60 Hertz, Voltages
de DC, señales de EKG, etc. son rechazadas y no son registradas.
La salida u output del
amplificador es directamente
proporcional a la diferencia de voltage aplicado a las dos terminales de entrada.
Debido a que
amplifican diferencias de potenciales se
les denomina amplificadores diferenciales.
El funcionamiento de
los amplificadores diferenciales va a ser optimo cuando los electrodos de entrada han sido muy bien limpiados, bien aplicados y probados o testados para tener
resistencias e impedencias bajas
e iguales.
Si el valor de la la impedancia difiere entre
entre los electrodos conectados a un amplificador diferencial, el modulo de
rechazo para señales no deseadas o en fase se degrada y con ello se amplifican
señales no deseadas como 60 Hertz, y artefactos varios, son amplificadas con
las señales que se desean y se crea una INTERFERENCIA, y se
hace dificil la interpretacion del
estudios.
DIAGRAMA DE AMPLIFICADORES DIFERENCIALES:
C3 es parte del
sistema 10-20 y la colocación es paracentral izquierda.
G: Es una
abreviatura de grid o de puerta.
I Impedancia.: se refiere a la oposición para
el paso de la corriente electrica o la señal cuando los electrodos ya han sido colocados en el paciente y se toma
en cuenta el electrodo metalico conductor, la pasta aplicada, y la piel del
paciente.
R: Resistencia se
refiere a la oposición al paso de corriente electrica o de electrones a travez
del electrodo conductor metálico. Es regulada por la Ley de OHM.
LEY DE
OHM: V :: RI
V: Es voltage.
R: Es Resistencia
I: Intensidad.
La función principal
de un polisomnógrafo es la de transformar pequeñas descargas o impulsos electricos del paciente
a trazos que sean visibles por el
observador. Para esto se valdrá de amplificadores, filtros y otros.
Los trazos resultantes
aparecen en forma de ondas.
Los diferentes tipos
de ondas pueden ser evaluadas en términos
de:
-Frecuencia
-Amplitud
-Morfologia.
Se refiere
el número de ondas que aparecen en un espacio en un segundo.
Se expresa como ciclos por segundo (CPS) o HERTZ.
Para medir la
recuencia correcta es necesario saber la
velocidad a la que se mueve el papel o la velocidad a la que la señal se mueve
en el osciloscopio o sea la velocidad de barrido o Sweep
Speed.
Se obtiene
mediante la medida vertical o altura de las ondas analizadas
De pico a pico.
Esto representa el
voltage o se mide en voltios y nos da la
potencia o voltage de la señal que ingresa.
La mayoria de señales
en polisomnografía se miden en MICROVOLTIOS
(uV) O MILIVOLTIOS.(mV).
Para obtener valores
reales y confiables cada polisomnógrafo deberá ser calibrado previamente al estudio
a realizar.
Cada amplificador del
polisomnógrafo se calibra midiendo la amplitud
de una señal ya conocida previamente, ya efectada la calibración se
puede determinar la amplitud exacta de cada señal que ingresa y que será la
amplitud determinada por el voltage a mayor voltage mayor amplitud y se medirá
mediante la amplitud o altura de las
ondas obtenidas.
En general se mide la
altura o amplitud en milimétros( mm) o en centímetros (cm)
Es importante analizar
la forma de las ondas o grupos de ondas para poder identificar los rasgos
característicos de las distintas fases del sueño.
Algunos tipos de onda que se identifican:
-Ondas
Vertex
-Complejo-K
-Husos del
sueño
-Ondas en
forma de serrucho.
GRAFICA: Formas de salida en amplificadores diferenciales.
En
Polisomnografia el EEG, EKG, y los movimientos oculares se obtienen
mediante la observación de señales que se obtienen de electrodos exploradores
situados en diferentes lugares anatómicos que son identificados por ejemplo
areas somestésicas o sensoriales paracentrales
con C3, la izquierda, C4 la derecha, o en las areas auriculares A1 la
izquierda y A2 la derecha.
La colocación en las
regiones mastoideas provee areas que son electricamente relativamente inactivas
y se utilizan como referencias y hacen referencia electrica a los electrodos
exploradores o activos. Este tipo de
señal se denomina REFERENCIAL.
Registros de EMG y de
EKG se obtienen mediante la acción
referencial entre dos de los electrodos exploradores midiendo la diferencia de
potencial entre uno y otro.
EMG: Los dos
electrodos se colocan sobre el area
muscular evaluada.
EKG: Los electrodos se
ponen alineados al eje del corazon.
Estas
derivaciones se denominan bipolares: los
dos electrodos son activos y se mide la diferencia de potencial entre uno y
otro y con base en ello se produce y se
analizan las ondas.
DERIVACION: Es el registro que resulta de obtener y medir la diferencia de potencial entre dos electrodos y dicho resultado se muestra en forma de ondas y los montages o mapas que se hacen se les denomina bipolares, porque miden intensidad electrica entre dos polos, pero los dos son activos y uno es referencia en relación al otro.
Las señales obtenidas
de cada derivación de dirigen de la siguiente manera:
1.- Los alambres de los electrodos provenientes de los pacientes se conectan a una caja de
entrada.
2.- Un alambre aislado lleva la
señal de la caja de entrada al panel selector o de control en el aparato.
3.- El panel de entrada actúa como una caja o tarjeta de switches o
interruptores y dirige las señales a los
amplificadores correspondientes.
4.- El componente que tiene la
señal obtenida por los dos electrodos, el amplificador respectivo, el filtro
respectivo y el area de inscripción constituyen lo que se denomina un
Canal, cuyo resultado se puede expresar en un osciloscopio o en un papel con un equipo de inscripción que en EEG
tradicional analogo tiene los galvanómetros mientras que aparatos digitales se tendra el equipo correspondiente.
5.-La señal despues del proceso
de amplificación de las señales es
dirigida a un segmento del aparato donde
se encuentra la salidad de la
señal(output)..
El segmento de salida puede ser
un osciloscopio el cual convierte la señal electrica en señales visibles en la
pantalla, o se traslada a un galvanómetro que
mueve una plumilla e inscribe con tinta en el papel el resultado de la
señal electrica.
La señal tambien puede
ser dirigida a una computadora la cual convierte la señal analoga o continua en
digital.
Por convenios
internacionales en Instrumentos de EEG y Polisomnografia se diseñan de tal manera que que cuando se
aplica un voltage negativo al grid G1 de
un amplificador diferencial con respecto
al G2, se obtendrá una deflección hacia
arriba, mientras que si se aplica una señal negativa a G2
la deflección será hacia abajo.
Cuando se programa una
derivación referencial tal como C3/A2, la señal del electrodo explorador es
dirigido hacia G1, mientras que la señal del electrodo de referencia es
dirigido hacia G2.
Si se revierte esta
secuencia el resultado será opuesto en cuanto a la deflección de la
plumilla o la dirección de la señal.
FILTROS DE LOS AMPLIFICADORES:
Aunque el uso de los
amplificadores diferenciales previene o evita la entrada de señales no deseadas
evitando que sean amplificadas, siempre existe cierto grado cierto grado de
interferencias o señales no deseadas que penetran y son amplificadas,
Como las señales
provinientes de los pacientes son grandemente amplificadas hasta en un millon
de veces aun interferencias pequeñas son amplificadas y pueden crear
distorciones en los registros.
Para eliminar estas
interferencias las señales de entrada son procesadas a travez de circuitos de capacitadores y
resistores que se organizan en forma
filtrosa de frecuencias bajas( LF) y filtros de frecuencias altas (HF).
Los filtros son
designados para atenuar o reducir la amplitud de cualquier señal no deseada que
sea mas rápida o corta o mas larga que la
frecuencia seleccionada especificamente, y de esta manera se limita el
rango de frecuencias registrados por cada canal del polisomnógrafo.
Debido a que cada
variable fisiológica: EEG, EMG, etc se espera den una información adecuada solo
en cierto rango de frecuencias especifico para cada uno, los FILTROS DE BAJA
FRECUENCIA Y DE ALTA FRECUENCIA SE SELECCIONAN APROPIADAMENTE PARA EL REGISTRO RESPECTIVO.
Por ejemplo en EEG el
filtro de frecuencia baja se coloca en 0.3 Hz(Ciclos por segundo) y el filtro de
frecuencias altas a 30 –35 Hertz, esto
en forma efectiva limita el rango de
frecuencias registrados en los canales del electroencefalógrafo.
El grado exacto de
atenuación variable a distintas frecuencias para cada filtro de frecuencia alta
o baja varía dependiendo de los amplificadores utilizados comercialmente.
La mayoria de de los
instrumentos de EEG son designados para atenuar frecuencias que corresponden a
los números seleccionados y bajando la
amplitud o atenúandolos en un 20%.
Otros instrumentos
pueden atenuar estas frecuencias hasta un 30 a 50%.
Las frecuencias mas
lejanas o cercanas de las seleccionadas se van atenuan do en forma gradual y
progresiva hasta que ya no son visibles.
La respuesta de una
frecuencia dada a los parámetros seleccionados en el filtro del amplificador
pueden observarse en varias gráficas, y notarse
las curvas que desarrollan.
Esta información puede ser proveida en los instrumentos por los productores del equipo
Esta información es
necesaria porque nos dice la forma exacta en que un amplificador afecta la
señal de salida de un amplificador.
En Polisomnografia es
deseable una frecuencia de respuesta de frecuencias lo mas exacta posible ya
que a veces los pacientes durante el
procedimientos tienen movimientos o tienen sudoración lo cual crea
artefactos que aparecen en el EEG o en
los movimientos oculares que deben ser eliminados.
Es importante tener
cuiado de no hacer un exceso de
filtración porque pueden eliminarse señales deseadas para el examen y su
interpretación,
Mientras que filtros
de frecuencia alta HF ayudan a remover señales no deseadas y artefactos pueden
tambien camuflachar señales reales pobremente
transmitidas, como resultado de esto el registro puede aparecer normal
pero no necesariamente representar el evento neurofisiológico
medido.
Los filtros de 60
Hertz se proveen en los instrumentos denominados en general en ingles Notch
filters para eliminar las señales no deseadas que genera la corriente de 50 a
60 ciclos cuando se produce fuerza de la
electricidad que mueve los aparatos.
En la mayoria de los
equipos modernos los filtros de 60
ciclos no es necesario utilizarlos.
Los filtros no deben
ser utilizados como un medio de limpiar los registros de todo tipo de señales para
que se vean presentables, sino deben eliminar las señales no biológicas o las
biológicas no evaluadas en un momento dado.
La presencia del
artefacto de 60 ciclos quiere decir que la calidad de señal transmitida del
paciente hacia hacia el aparato polisomnógrafo
es menos que óptima y debe ser corregida es decir filtrada.
La mayoría de amplificadores diferenciales utilizados en polisomnografia
son diseñados para procesar señales relativametne rápidas tales como las
señales del EEG.
Estos amplificadores
son identificados como AC amplificadores o sea amplificadores de corriente
alterna que es la corriente utilizada a
diferencia de las corrientes de las baterías que se les denomina DC(corriente directa).
Estos amplificadores
AC todos tienen un filtro para frecuencias
bajas y un filtro para frecuencias altas.
Cuando se le aplican
voltages fluctuantes rápidos a un amplificador AC estos son procesados de
acuerdo a el rango de la frecuencia
seleccionada en el amplificador determinada por los parámetros seleccionados ya
sea en filtros bajos o filtros altos.
Si se aplica un
voltage constante proveniente de una batería DC al amplificador AC no se registrará como señal continua, sino por lo contrario
despues de una deflección inicial en respuesta
al voltage de entrada el
instrumento de marca por ejemplo una plumilla retornará a su linea basal
original, mientras eso sucede el el
voltage DC es almacenado dentro de los capacitores de un filtro de frecuencia
baja. Cuando el el voltage de entrada al amplificadro es descontinuado el
capacitador se descarga, esto causa una segunda deflección de la plumilla en
este momento mostrando una imagen invertida en relación a la primera deflección.
Introduciendo este tipo de señales en el equipo podemos calibrarlos
introduciendo amplitudes de señales bien
conocidadas y medidas, para despues poder compararlos con las señales que vienen del paciente
durante el estudio.
Los amplificadores AC
estan diseñados para procesar específicamente señales rápidas fluctuantes
(AC) son calibrados típicamente para
voltages DC.
Durante el
procedimiento de calibración un voltage
negativo DC típicamente
50uV se le aplica a los
amplificadores AC. Debido a que los DC no pueden pasar a travez de un
amplificador AC como una señal continua o una onda continua, la plumilla
retorna a la linea base.
El tiempo utilizado
durante la subida y la bajada de la onda de calibración es denominada como
CONSTANTE DE TIEPO.
Es mas
especificamente el tiempo requerido para
que una señal de salida(deflección de la
plumilla) llegue a un 63% de su amplitud
total y a este momento se le denomina constante de tiempo de subida. El tiempo
requerido para que la señal de salida o deflección de la plumilla caiga nuevamente
un 37% de su amplitud total es denominada constante de tiempo de bajada.
En EEG y
Polisomnografia el término constante de
tiempo usualmente se refiere a el tiempo de constante de tiempo de bajada.
La respuesta exacta de
una onda de calibración registrada en cada canal está directamente relacionada
a los parámetros seleccionados de filtro alta frecuencia o de baja frecuencia.
El filtro de alta
frecuencia determina el tiempo de subida de la onda, mientras el filtro de
frecuencia baja determina el tiempo de baja de la onda. En ambas instancias los
parámetros superiores disminuirán la constante de tiempo mientras que los
parametros inferiores aumentarán la constante de tiempo.
Aunque precisa las
medidas de constante de tiempo son generalmente imprácticas . la duración
general y la forma de la onda de
calibración como se determina mediante la subida y baja de las
constantes de tiempo deben ser examinadas durante la calibración del
instrumento para confirmar los parámetros
apropiados de los filtros.
Ver Gráfica…
En algunos equipos de EEG y de
Polisomnografia los filtros de frecuencia baja se etiquetan como switch de
constante de tiempo.
Esto es importante de
porque los números de estos witches representan los tiempos correspondientes de
las constantes de tiempo que son de los
filtros indicados en el parámetro y se
identifican con números de fracciones de segundo.
Estos números de las
constantes de tiempo no representan respuestas de frecuencias identificadas en Hertz.
Lo contrario de los
amplificadores de AC, los amplificadores
de DC son diseñados específicamente para registrar voltages constantes o con muy poca variación o fluctuación.
Los amplificadores DC
se distinguen por la ausencia de un filtro de frecuencia baja, de esta manera
esencialmente permitiendo el paso de frecuencias Cero en señales DC.
Una calibración aplicada
a un amplificador DC produce una onda cuadrada, la señal de salida
permanece a amplitud completa hasta que el voltage de calibración es
descontinuado.
Los Amplificadores DC
pueden ser diferenciales o de una sola
terminal.
Los amplificadores
diferenciales son típicamente utilizados para registros de señales debiles las
cuales requieren un balance preciso entre de los voltages entre las dos
entradas del amplificador. Esto puede incluir registros derivados de
electrodos, de transductores de presión, agujas de strain, y otros aparatos de
monitoreo.
Un amplificador con
una terminal única compara su entrada de voltage contra la tierra que tiene
cero voltios. Este tipo de amplificador es utilizado para grabar voltages
relativamente altos, tal como el voltage
de salida de un Ooximetro.-
SENSIBILIDAD DE LOS AMPLIFICADORES:
El tamaño o amplitud
de las ondas grabadas o registradas se controla mediante el ajuste de la
sensibilidad cuyos parámetros se
encuentran en los amplificadores.
Por cada canal se
encuentran dos a tres medidas o parámetros de sensibilidad, que permiten
ajustar sensibilidad fina o gruesa.
La Sensibilidad de un amplificador se define como la
proporción del voltage de señal de entrada con la amplitud vertical de la
deflección de la onda.
Usualmente se expresa
en microvoltios por milímetro o microvoltios por centímetro.
El ajuste exacto de la
amplitud de la señal de salida en relación al voltage de entrada se hace
durante los procedimientos de calibración del instrumento.
Una señal
conocida usualmente de 50 uV se aplica a
los amplificadores mientras que los
ajustes de los controles de la la
sensibilidad de cada amplificador son
ajustados en forma precisa para producir una onda de determinado tamaño o altura.
Una serie de pulsos de
calibración se aplican para proveer suficientes muestras para ser
inspeccionadas.
El control de
sensibilidad puede incluir un multiplicador que se utiliza para cambiar toda la
escala de sensibilidad en cuanto a el
amplificador multiplicado por un factor que puede ser 100, cambiando de
microvoltios por milímitro a microvoltios por centímetro.
Se puede tener un
control de sensibilidad por grados, utilizado para poner la sensibilidad del
amplificador a un nivel determinado como
50 uV/cm.
Ecualizador sirve para
ajuste de la ganancia utilizado para ajustes precisos de los voltages de salida
vistos en deflección de la plumilla durante el procedimiento de calibración.
Debido a que la
mayoria de las señales bioeléctricas se espera que produzcan deflecciones ya
sea para arriba como para abajo en la plumilla o en la linea basal, la lnea
basal generalmente se sitúa en el centro del canal a evaluar, esto se logra
mediante alineaciones y ajustes al aparato o al polígrafo.
Este centrado y
alineamiento es importante para obtener medidas exactas dela amplitud en las
calibraciones y en la medición de las señales obtenidas.
La línea base se puede
tambien ajustar a propósito para calibrar trazos obtenidos con corriente
directa:DC.
Cuando se registra
oximetro por ejemplo la linea electrica basal se coloca en la parte mas baja,
esto permite un rango mayor para medir la escala de saturación de oxigeno.
AJUSTE DE LOS EJES EN EL EQUIPO:
La alineación vertical
de las plumillas del polígrafo se denomina alineación del tiempo
del axis o eje.
Este alineamiento es
importante para confirmar que todas las variables del estudio aparezcan en el mismo marco de
referencia.
VELOCIDAD DEL PAPEL O VELOCIDAD DE BARRIDO.
La velocidad standard
del papel o tiempo de escala utilizada en el polisomnógrafo es de 10 milimétros
poer segundo, velocidades de menos de 10 mm/segundo son insuficientes para el
analisis visual adecuado del EEG.
En el EEG normal la
velocidad del papel es de 30 mm/segundo.
La Velocidad de
barrido en el osciloscopio o la computadora
se adaptará a estos valores
descritos.
Para asegurase una medida exacta de las señales y la interpretación de los datos
cada canal del polisomnógrafo debe de ser adecuadamente calibrado.
La calibración incluye
poner los parámetros adecuados de los filtros, ajuste adecuado de las
sensibilidades y ajuste de
sensibilidades de los amplificadores para cada variable a estudiar.
Información adicional
incluye el tiempo de alineación del eje, y ajustes de la linea base asi como
una velocidad correcta del papel o velocidad de barrido.
Todas las
calibraciones del equipo deberán de ser bien documentadas.
Cada canal deberá ser
marcado y etiquetado de acuerdo a la señal, colocar los filtros de baja y de
alta que se han utilizado, asi como la sensibilidad de los amplificadores.
Los voltages
utilizados para la calibración deben de ser indicados al igual que la velocidad
del papel a la cual la calibración se
efectuó asi como a la que se obtuvo la señal.
La secuencia de
calibración debe incluir , prueba y
calibración de cualquier TRANSDUCTOR QUE SE ESTE UTILIZANO DURANTE EL
PROCEDIMIENTO.
La aplicación de los
electrodos y los sensores a un paciente representa la unión mas crítica y mas
vulnerable en la cadena de conexiones entre el paciente y el aparato que dará
los resultados .
Indistintamente del
tipo de aparato para obtener el registro de los datos, el cuidado con que los
electrodos y los sensores sean aplicados es el factor mas importante en la
calidad y la exactitud de los datos grabados o registrados.
El lugar preciso de la
colocación de los electrodos del EEG se obtiene mediante medidas de la
cabeza del paciente de acuerdo al
sistema Internacional 10/20.
Antes de la
colocación de los electrodos cada lugar
debe ser bien limpiado y ligeramente lijado para asegurarse una impedancia baja
e igual en todos.
Cuidado deberá tenerse
para evitar contaminación de la señal o puentes entre los electrodos.
Los electrodos del
cuero cabelludo tipicamente se aplican
con colodión que es una sustancia que se seca rápidamente y que forma una unión
fuerte entre el paciente los electrodos y
la piel.
Los electrodos
faciales pueden aplicarse con collares que poseen electrodos en ambos lados
usando técnicas similares a las
utilizadas en los electrodos del cuero cabelludo.
Las copas de los
electrodos son llenadas con crema de
electrodos los cuales sirven como una interfase de conducción entre el paciente
y el electrodo.
Los Electrodos se colocan en proximidad del canto izquierdo y
derecho, se ponen de tal manera que puedan detectar movimientos verticales y
horizontales de los ojos. La señal obtenida es referenciada hacia la mastoide
contralateral.
EMG DE LA BARBILLA O MENTON: REGISTRO:
El electrodo se coloca
sobre el menton y es referenciado con otro puesto por debajo del mentón.
Como una alternativa
puede ser referenciado a un electrodo que se coloca en el músculo masetero.
Para tener mas
seguiridad puede ser colocado con colodión.
Para EMG de las
piernas se utiliza una derivación bipolar y se colocan los dos electrodos sobre
la parte anterior del musculo tibial anterior en cada pierna.
El EMG de cada pierna
puede ser registrado en forma separada o bien combinarse en un mismo canal.
Se
registra mediante la colocación de un electrodo sobrela clavícula derecha
y es referenciado a otro electrodo
colocado sobre la parte inferior del torax izquierdo.
REGISTROS PARA LA RESPIRACION:
Se
obtienen utilizando unos transductores.
Estos son
aparatitos que convierten actividad fisiológica no eléctrica en señales
electricas.
Las señales
transducidas son procesadas a travez de amplificadores diferenciales igual que
como sucede con potenciales bioelectricos cuando son registrados.
El registro se
lleva a cabo mediante la producción de
una interfase del oximetro de pulso con el polisomnógrafo a travedz de un amplificador de DC.
El amplificador de DC
no contiene no tiene un filtro de frecuencia baja y por ello es capaz de
registrar el voltage relativamente
constante del oxímetro.
Una conexión de tierra
en el paciente se utiliza para disipar
las frecuencias de 50/60 Hertz que producen interferencia y que se
origina de la corriente alterna que hace
que funcionen los aparatos.
Estos filtros producen
una via conductiva directa del paciente hacia el polisomnografo, es decir al chasis del aparato.
Esto sirve como una
forma adicional paraminizar la contaminación electrica de las señales bioeléctricas que van a ser medidas.
Típicamente el electrodo de tierra
se coloca en la frente del paciente.
Antes de iniciar el
registro con un paciente es importante chequear la impedancia que mide la resistencia integrada entre el electrodo, la pasta y la piel del
paciente, esta mide la resistencia al desplazamiento de los electrones en el
fenómeno electrico.
Deberá tener un valor menor de 5000 Ohms y con
niveles relativamente iguales en todos los electrodos medidos.
Los Electrodos deben
estar de tal manera que no se levanten de la piel o que se se safen facilmente
con los movimientos del paciente.
Previo al registro, la biocalibración se realiza en
forma rutinaria para confirmar la integridad de cada parámetro de registro,
permite tambien observar adecuadamente la linea basal del estudio este correcta
y poder ser comparable en cada paciente.
El paciente es
conectado a un polisomnografo y se le pide que realice varias maniobras las cuales son designadas
para estimular varios comportamientos relacionados con el sueño.
El trazo resultante es
anotado y examinado cuidadosamente para verificar las señales correctas en las
derivaciones correspondientes y que sean iguales.
Cualquier indice de
pobre señal, o fallo del instrumento o presencia de señales
de interferencias deberá corregirse en este momento.
Durante el registro de
un estudio de sueño el técnico que realiza el estudio debe ser capaz y aprender
las condiciones normales que pueden interferir con la calidad y la exactitud
de los datos registrados.
Esto incluye la
habilidad para reconocer artefactos,
poder hacer correcciones rápidas de fallones, cambio de derivaciones de
entrada, de acuerdo a lo necesario y cambiar electrodos o sensores si fuera
necesario.
La responsabilidad del
técnico tambien incluye observación del comportamiento documentando cualquier
evento inusual, y ayudar al paciente para lo que pueda necesitar y asegurar la
seguridad del paciente.
Para poder realizar
todas estas funciones adecuadamente el técnico debe tener un entrenamiento en
todos los aspectos de la polisomnografia que incluyen aquellos protocolos de
seguridad y procedimientos necesarios.
En la conclusión del
estudio de sueño la integridad del
equipo y la calibración es confirmada mediante
la repetición de la secuencia de calibración.
Cualquier cambio, debe
ser indicado en forma clara.
Con todo esto el el
Poslisomnograma esta listo para ser marcado e interpretado basado en el
registro de los datos fisiológicos
obtenidos, tambien se adjunta la
documentación proveida por el médico que envía
el caso.
El término de polisomnografia computarizada digital
describe un método que convierte la señal continua denominada ANALOGA de un paciente y la convierte en señal
numérica binaria en unidades denominadas
bits.
Esto se logra mediante el analisis de muestras en forma
secuencial de los datos de entrada, luego aplicando las muestras obtenidas a un
CONVERTIDOR ANALOGO-DIGITAL.
El resultado de
unidades binarias puede ser almacenado en un disco y ser desplegado en una
terminal de computadora..
Media vez se colectan
los datos computarizados pueden ser manipulados en varias formas utilizando el
software o los programas dela computadora.
Se puede
posteriormente manejar los filtros, los amplificadores, las sensibilidades,
haciendo ajustes similares a los que se hacen en un polisomnógrafo
tradicional o convencional, en adición los datos puede ser reducida y se pueden
hacer graficos resumidos o sumariales o cuadros en algunos casos, y se
pueden archivar en forma automática
dentro de la computadora.
La ventaja que ofrecen
los equipos y sistemas digitales
incluyen:
-Acumular
gran cantidad de información en un lugar del disco.
-La opcion de manipular los datos los datos
despues que han sido colectados.
-El
uso de videos de alta resolución
permiten hacer las medidas y tomar los datos directamente de la pantalla del
monitor.
El lado negativo de
los sistemas digitales muestra que:
-No
provee un control de las señales de
entrada.
-No
controla la resolución de la adquisición continua de datos.
-Puede
tener limites para hacer ajustes finos en los registros
-Dificultad
para eliminar artefactos indeseables
durante el procedimiento en marcha.
Se pueden
mejorar los resultados mediante la intercalación de interface digital y analoga
haciendo una integración en la obtencion de las señales.
Es importante
reconocer que la calidad de la salida u
output de los datos generados por
una sistema de computadora descansa no solo en las
capacidades del
Sofware o programas pero tambien
en la calidad de las señales de entrada aplicadas al sistema. Esto a la
vez depende de los principios básicos aplicados a todos los registros de sueño
como se ha descrito arriba.
POLISOMONOGRAFIA: REGISTRO, ANOTACIONES E INTERPRETACION:
A una velocidad
standar de 10 mm por segundo o 30 segundos por cada epoch o evento, un estudio típico del sueño puede esperarse que
produzca aproximadamente 1000 epochs de
datos.
Es importante reducir
estas grandes cantidades de datos a
formatos que puedan ser manejados amigablemente.
Los Polisomnógrafos
como inscriben su información provee los elementos para poder hacer el resumen
que en la forma tradicional y analoga puede consumir mucho tiempol.
A pesar del tamaño
general del polisomnograma el proceso de
registro y notaciones debe no ser muy tedioso ni consumir demasiado
tiempo.
Un técnico con
experiencia o un médico con experiencia en estos estudios debería de ser capaz
de leer el polisomnograma similarmente como lee un libro, y no hacer una
analisis escrutinado de cada onda, pero mas que todo reconociendo los
patrones caracteristicos.
Debe desarrollar un
esquema mental y una imagen de los patrones y sus distintos componentes, y ser
capaz de discernir en cualquier señal aberrante, y tambien identificar artefactos posibles que
aparezcan.
En general el proceso
de anotación e interpretación se puede caracterizaar en 3 etapas:
-Etapa 1:
Anotación:
Esto incluye anotar estadíos del sueño, períodos transitorios de alertación y
documentar cualquier anormalidad en el EEG o en la arquitectura del sueño.
Etapa 2:
Registro
de eventos relacionados con el sueño.
Estos
pueden incluir movimientos corpolares, apneas, Hipopneas,
Movimientos
periódicos de las piernas, arritmias cardíacas y otros
Etapa 3:
Describir
cualquier hallazgo que no entre dentro de los confines de
Registro
rutinario de los eventos grabados y sus criterios.
Estos
eventos no usuales pueden incluir:
-Hipoventilación
relacionado con el sueño REM
-Evidencia
de aumento de resistencia en el aire en las vias
aereas
superiores.
-Bruxismo
relacionado con el sueño.
-Desórdenes de conducta relacionados con el sueño REM
-Apneas
Obstructivas con falta de esfuerzo respiratorio
-Apneas
repetitivas al iniciar el sueño,
-
Etc.
Cuando se hacen las
anotaciones y se reporta un polisomnograma normal es suficiente revisar todo el
record por una sola vez.
Cuando el estudio se reporta anormal puede requerir una
segunda leida completa, anotando lo concerniente con el sueño, y la otra para
analizar fenómenos o eventos relacionados con la respiración y otros eventos.
Mientras se esta haciendo las anotaciones y leyendo el
polisomnograma, es de ayuda ver las lines del estudio durante el proceso de
interpretación, es siempre importante para el médico tratante revisar las
lineas subrayadas que el especialista ha
señalado
Ademas de darle al
medico mejor entendimiento de la
condición del paciente esto le permite al medico tener mas oportunidad de
conocer la calidad del estudio y poder y tener mas conocimientos de la forma del procedimiento,
GRADACION Y REPORTE DE LAS FASES DEL SUEÑO:
La forma estandarizada
para registrar los estadíos del sueño se
estableció en 1968 por Rechtschaffen y Kales.
Por este método
el record completo del paciente
se dividen en epochs o eventos de 30 segundos y a cada epoch se le asigna un número
marcador.
Cada uno de los marcadores o
scores representa uno de los estadíos básicos del sueño.
Estos estadíos se identifican mediante el examen dedl
EEG, movimientos oculares y el EMG obtenido del mentón o barbilla.
Estos Scores o marcadores de Rechstchaffen y Kales su
criterio se basaba en sujetos normales, no siempre se pueden acomodar a
hallazgos anormales en los registros que se obtienen en polisomnografía clínica. A pesar de esto
los criterios clínicos sirven para templar o identificar los patrones
característicos de los diferentes estadíos del sueño.
Los estadíos del sueño son facilmente identificables aun
en estudios muy anormales.
EVALUACION DE LA MICROESTRUCTURA DEL SUEÑO:
Los métodos iniciales en la
tecnologia del sueño proveen los fundamentos para evaluar la arquitectura
general del sueño, se le ha dado mas atención a variantes sutiles que se
encuentran dentro de esta estructura base.
Es importante el
significado del EEG al despertarsed que
generalmente se presenta sin cambios característicos de los estadíos usuales
del sueño, otros fenomenos que han llamado la atención de los profesionales son
los cambios en pacientes con excesivos movimientos corporales y su asociación
con hipersomina durante el dia en los pacientes.
RECONOCIMIENTO DEL PATRON DE ESTADOS DEL SUEÑO:
La clasifiación de los
estadíos del sueño se basa en el examen
de los trazos del EEG que corresponden a regiones centrales que son la C3-A2 y
C4-A1.
Información adicional es proveida
de regiones occipitales EEG, movimientos oculares, y el trazo del menton
o barbilla.
Los patrones de EEG se
identifican por su frecuencia, por su amplitud que miede el voltage y por su
morfologia forma de la estructura.
La amplitud(voltage) de una onda de EEG representada por el tamaño vertical medida de pico a pico. Nótese que esto se puede medir correctametne solo cuando el amplificador ha sido correctamente calibrado a un voltage conocido.
El rando de frecuencias de
EEG identificadas en Polisomnografia son limitadas a 4 patrones distintos:
Alfa: 8-13 Hertz
Beta: Mas de 13 Hertz
Teta: 4-7 Hertz
Delta : Menos de 4 Hertz
Ondas Vertex:
Ondas agudas negativas usualmente en la
frecuencia teta, típicamente apareciendo en la parte final de fase I del sueño
y el inicio de Fase II
Ondas cortas rítmicas
que suceden en racimos con frecuencias de 12 a 14 Hz. Con frecuencia muestran
una forma de aparecimiento y desvanecimiento y son características de fase II
del sueño.
COMPLEJOS K
Es Una onda aguda
negativa seguida de componentes positivos lentos o de ondas fusiformes. Se ven
en la fase II del sueño.
Son de amplitud
relativamente bajas, con muescas que ´parecen serruchos, son un hallazgos común
en sueño REM.
ESPACIO PARA MUESTRAS DE CADA UNA DE LAS ONDAS.
REGISTROS DE DIFERENTES ESTADIOS:
Se dice que el estado es despierto cuando mas del
50% del Epoch o evento o muestra vista
exhibe el patrón de despierto.
En la mayoria de
sujetos, el estado despierto es facil de identificar por la presencia de
actividad alfa en las areas occipitales en el EEG el cual se refleja tambien en
el EEG central y en los canales donde se registran los movimientos oculares.
El ritmo alfa se aatenúa o desaparece cuando el individuo abre sus ojos.
Niveles altos de actividad
alfa se pueden observar en individuos que han tenido deprivación de sueño.
En la ausencia de actividad alfa, el EEG despierto se
esperfa muestre un voltage relativamente
pequeño con un patrón de mezclas de frecuencias similar al estadío I
del sueño.
En contraste estadio I,
se pueden ver movimientos oculares rápidos, y parpadeos cuando el
paciente tiene los ojos abiertos. Estos
son vistos como deflecciones de las plumillas fuera de fase.
Fig.
Cuando un sujeto se
encuentra despierto y tiene movimientos varios, el polisomnograma puede ser
oscurecido por artefactos. Mientras se establezca el estadío despierto por
epochs previos, el record debe marcarse como despierto hasta que se inicia el período de sueño. Esto puede incluir
epochs en los cuales el sujeto puede estar temporalmente desconectado
del polisomonógrafo.
Media vez se esta familiarizado con las frecuencias,
formas y tamaños delas distintas ondas del EEG uno puede correlacionar su presencia con parametros registrados en
los trazos y asi poder identificar el estadío del sueño en que se encuentra el paciente.
Cada Epoch del polisomnografo se califica de acuerdo al
estadío o etapa del sueño.
De est manera cuando la primera mitad del Epoch inicia
con un estadío del sueño, el resto aunque cambie es identificado con la lectura de la primera mitad.
Cuando se lee en la segunda parte del epcoch esta lectura
con este resultado se traslada al siguiente epoch.
Se identifica por presencia
de una mezcla de frecuencias con amplitud relativamente baja y con la
desaparición de la actividad alfa en el momento que se inicia el sueño.
El canal que registra los
movimientos oculares registra movimientos de
volteo lento de los jos, especialmente
en el inicio del sueño.
Al final de este estadío
aparecen las ondas vertex generalmente en los electrodos centrales o
paracentrales con C3-A2, C4-A1
Ver fig.
Este estadio 2 se identifica con la presen cia de complejos
K y husos del sueño.
Unos pacientes pueden
mostrar solo una o las dos de estas ondas, o las dos en el mismo trazo.
Los husos del sueño aparecen a veces superimpuestos o inmediatamente despues
de los complejos K.
Fig. 11.
Los estadíos 3 y 4 son
tambien llamados estadios de sueño
delta.
Se identifican por la presencia
de ondas delta de alta amplitud.
De acuerdo a la escala de
Recjtschaffen y Kales ( R-K) el estadio
3 se anota cuando tiene mas del 20% y menos del 50% de actividad delta en un epoch que se anliza
con una frecuencia entre 0.5 a 2 Hertz, y que muestran amplitutudes mayores
de 75 uV.
Estadío 4 es cuando
tiene en el epoch mas de 50% de actividad delta con amplitudes
mayores de 75 uV.
Observese que no todas las ondas en la frecuencia delta califican para ser
anotadas en el estadio 3 y 4.
A pesar que actividad delta se define como ondas demenos de 4 Hertz por segundo, el estadío 3
y 4 se identifica solo con aquellas ondas
entre 2 Hertz(con una duración de medio segundo por onda) a 0.5 Hertz( con ondas de 2 segundos de duración).
De acuerdo con R-K y su escala, las ondas delta menores
de 75 microvoltios de amplitud no califican para ser consideradas partes de las
fases
3 y 4 del sueño.
De esto se debe notar que
todas las medidas del EEG que se utilizan para estratificar las
anotaciones se basan en registros tomados en derivaciones centrales C3-A2,
C4-A1.
Las ondas delta que se reflejan en los canales donde se
registran los movimientos oculares no se deben utilizar para anotar actividad
delta del sueño.
La diferenciación entre estadíos 3 y 4 del sueño y unas
veces en el sueño delta y la fase 2 del
sueño son al principios dificiles y un reto para los iniciadores en la polisomnografia,
Inicialmente será
util utilizar una regla para medir la
amplitud y la duración de las ondas, pero se nota que es mejor aprender
la morfologia y los diferentes tipos de trazo que permiten reconocer los
diferentes parones encontrados en los estadíos
del sueño en lugar de perder tiempo midiendo cada página que se aparece.
Las ondas delta del sueño se espera normalmente que
disminuyan con la edad y por esto no es raro ver en algunos ancianos que no
tengan nada de sueño delta con ausencia de estadios 3 y 4.
La actividad delta
tambien se puede atenuar con la utilización de medicamentos, o puede ser
limitada o disminuida con interrupciones frecuentes en el sueño como sucede en
los alertamientos o arousals asociados con patologias respiratorias que suceden
durante el sueño como algunas apneas.
Una buena consideración cuando se anota sueño delta es la posibilidad
de aparecimiento frecuente de
artefactos.
Estos artefactos pueden ser
causados por sudoración, o por movimientos del paciente.
Los artefactos de
frecuencias lentas se pueden facilmente identificar por su morfologia exagerada
y bizarra, o unas veces por su relación con los movimientos de tipo esfuerzo
respiratorio del paciente.
Los artefactos que aparecen en solo un canal del EEG se pueden reconocer por su falta de
correlación apropiada a electrodos adiacentes en el EEG o en/o
en los canales donde se registran los
movimientos oculares.
Fig. 12.
En sujetos normales el sueño
REM se espera que ocurra inicialmente del inicio del suño entre 90 a 120
minutos, y posteriormente
aproximadamente cada 90 minutos.
Los períodos de REM se hacen
progresivamente mas largos a medida que avanza la noche.
Debido a los cambios
fisiológicos profundos que suceden con el sueño REM, este estadío REM de sueño
tipicamente representa el período mas vulnerable en el sueño nocturno en todos
aquellos procesos patológicos que involucran al sueño
Su importancia se hace
notoria en el estudiode pacientes con enfermedades pulmonares, enfermedades
neuromusculares o cualquier transtorno del sueño.
Para cumplir con los
Standares internacionales de la anotación del sueño REM se deben de considerar
4 aspectos:
1.- El EEG retorna a una
actividad de relativo bajo voltage con un patrón de mezcla de frecuencias con
la desaparición de los husos del sueño y
actividad de complejo K.
2.-El EMG que se obtiene
de la barbilla disminuye en amplitud al
nivel mas bajo del registro.
3.- Los canales de los
movimientos oculares muestran movimientos
oculares rápidos.
4.- Presencia de ondas en serrucho en el EEG que se ve en la mayoria de los pacientes, no todos.
La Es escala R-K en su manual
contiene un número de requerimientos específicos para determinar el principio y
el final del sueño REM.
Es importante notar que el
sueño REM puede continuar aun en la ausencia de movimientos oculares y se le denomina REM –TONICO.
En estos casos el sueño REM
se anota hasta que existen que existe
suficiente evidencia de alertamiento o arousal, o la reaparición de los
complejos K, o los husos del sueño, o cuando se nota un cambio significativo en
el EEG y en en los canales que registran el EMG.
Como se ha mencionado los
pacientes con patrones del sueño REM y
NO-REM no tienen criterios definitivos para su identificación y
requieren una un criterio diagnóstico adecuado para su interpretación. Esto es
mas cierto en casos en los cuales los
pacientes durante el estudio tienen
despertares o araousals
frecuentes, o actividad fusiforme anormal o movimientos anormales relacionados con el sueño REM.
El término
movimiento temporal se refiere al epoch
del sueño que se oscurece con exceso de
artefactos de movimiento y es imposible determinar el estado del sueño en que
se encuentra el paciente.
El movimiento temporal no
debe anotarse ni confundirse como movimientos
del despertar o arousals que son
clasificados estos ultimos como eventos, tampoco debe ser confundido con el estadí de
estar despierto el sujeto.
El Movimiento Temporal se
utiliza para denotar un período del
Epoch que no es anotable y que por lo tanto debe ser borrado del
polisomnograma.
Para calificar como
movimiento temporal, mas del 50% del
Epoch analizado debe estar siendo oscurecido por el artefacto.
Debe tenerse cuidado cuando
se anota o califica los movimientos temporales en pacientes que estan siendo
estudiados por apneas y tienen movimientos anormales.
Debido a que los pacientes
con apneas se movilizan frecuentemente
durante toda la noche es importante esperar cierto grado de artefactos de movimientos en el record.
Mediante la aplicación de
los principios de los patrones de reconocimiento de los estadíos del sueño se
pueden identificar las etapas aun cuando ocurra cierto grado de movimientos.
Debe notarse que la magnitud
del artefacto oscurecededor del record presente en un estudio de sueño es
altamente dependiente de la calidad y la estabilidad de la APLICACION DE LOS
ELECTRODOS Y LOS SENSORES..
ANOTACIONES DEL DESPERTAR O AROUSALS:
Se ha definido el proceso de despertares o arousals como el
despertarse, o como cambios abruptos en el estadío del sueño acompañados de
movimientos corporales. La Escala R-K utiliza el termino el despertarse para identificar
aumentos en la actividad del EMG acompañados por cambios en el patrón visto en
los canales respectivos.
Los movimientos del
despertar se utilizan primriamente para ayuda a determinar los cambios en
los estados del sueño en lugar de ser
contados como eventos específicos.
Basado en el reconocimiento
creciente del significado de los despertares o arousals y su relación directa
con la hipersomnia diaria, se han creado nuevas definiciones para los arousals o despertares.
Se enfatiza el concepto de
interrupción abrupta de la continuida del sueño, a medida que transcurre el
despertar registrado por el el EEG.
Estos se cuentan como eventos independientemente de
los estados del sueño en que se encuentren, tambien independiente de los
movimientos corporarales o el despertarse completamente.
La Asociación Americana del
sueño define los despertares como cambios abruptos en la frecuencia del EEG,
este cambio puede incluir cambios en frecuencia teta, o alfa, y en mayores de 16
Hertz pero que no sean ondas fusiformes.
El término movimiento del
despertar se ha dado específicamente a
despertares o arousal que que se asocian con movimientos corporales gruesos.
Despertares del EEG se refiere a cambios en el EEG que ocurren con o sin movimientos,
otros terminos para referirse a despertares sin movimientos los llaman despertares transitorios o microdespertares.
La etiologia exacta de estos
despertares o arousals no es totalmente
entendida de alli que es importante que el interpretador los interprete
en el contexto de los otros hallazgos
del estudio
Si el objetivo del
estudio en un momento es ver las
interrupciones del sueño, entonces todos los despertares transitorios deben
contarse.
Es importante en la
anotación calificar los despertares
transitorios en una sola categoría indistintamente que se acompañen de
movimientos corporales, cambios en los estados del sueño o el despertarse
completamente.
HOJAS
DE REGISTRO DE LOS EVENTOS RESPIRATORIOS RELACIONADOS CON
DESORDENES DEL SUEÑO:
Algo esencial del
proceso de anotación de los resultados incluye la evaluación de:
-La Respiración
-Movimientos corporales
-Trazos de EKG
Estos son examinados en
forma cuidadosa en el contexto de los otros parámetros registrados.
Estos parametros sirven para
determinar la etiologia exacta de los eventos y en algunos casos pueden ser
útiles para verificar la autenticidad de las señales obtenidas en los
registros.
La anotación e
interpretación de los eventos respiratorios, movimientos periódicos de las
piernas y otras patologias se describen por
separado.
DESIGNACION DE LA HOJA DE ANOTACION:
Una hoja designada
para anotaciones manuales consiste en una serie de cuadrados numerados los cuales correponden a los números de los
Epochs del polpolisomnograma.
La epoch de inicio se
identifica como LUCES APAGADAS y se le pone el estadio correcto, :
Despierto, fase 1, 2, 3, 4, REM.
Cada vez que un estadío
cambia se entra el número correspondiente y adecuado o el símbolo en el
cuadrado correspondiente de la hoja con la identificación del número de epoch.
Cuando no existen cambios, los cuadrados de la hoja se dejan en
blanco.
En la hoja de registro es
importante dejar espacio para escribir
eventos relacionados como: Apneas,
Hipopneas, despertares, movimientos de mienbros, etc.
Es importante hacer
comentarios técnicos y
observaciones del comportamiento como:
-Posición del cuerpo
-Sonidos de Ronquidos
-Niveles de CPAP
-Utilización de oxígeno,
-Etc.
REGISTROS
CLINICOS: MUESTREOS.
El objeto de calibrar
cualquier instrumento diagnostico es
para asignar valores a las señales registradas.
En polisomnografia estas
señales representan dos medidasÑ
-Media de frecuencia.
-Medida de amplitud
El aparato a calibrar
confirma que todos los elementos necesarios para la medición precisa de estos
dos parámetros esten operando apropiadamente.
Los elementos a calibrar incluyen:
- Seleccion
apropiada de los filtros para cada canal.
- Debe
verificarse la constante de tiempo para cada onda.
- Alineación
apropiada del papel o de la señal electrónica.
- Velocidad
adecuada del papel o del aparato de registro
Durante el procedimiento de ca la calibración se le aplica un voltage negativo típicamente
de 50 UV a los amplificares del polisomnógrafo. Las respuestas de la plumilla
son registradas mientras que los técnicos hacen ajustes a los amplificadores o
filtros.
Una calibración exacta se
obtiene cuando la amplitud o altura de cada señal de calibración corresponde a
la sensibilidad seleccionada de su amplificador, y la duración o constante de
tiempo de la onda es es demostrada que
corresponda a la altura y a la frecuencia de filtro bajo en los selectores de
los filtros.
Fig. 18.
AMPLIFICACION PRELIMINAR DE LA CALIBRACION.
Una calibración preliminar
se hace a todos los amplificadores
ajustados todos a un mismo filtro y la misma sensibilidad.
El Técnico aplica una señal
de 50 uV y hace las correcciones necesarias para obtener exactamente el mismo
tipo de ondas en cada canal.
La señal de calibración se aplica varias veces hasta obtener a la
inspección ocular una señal igual en todos los canales.
Esto permite verificar el
rendimiento de los amplificadores y los filtros del polisomnógrafo, al igual
que los instrumentos que escriben la información ya sean
galvanómetros con plumillas o
impresoras de un computador.
COSA QUE SE BUSCAN CUANDO SE CALIBRAN EL AMPLIFICADOR:
1.- Que todas las señales se
registren en el mismo eje.
En unos equipos la
alineación vertical de las plumas puede ser ajustado para asegurarnos que las ondas correspondan a a cada canal y aparezcan en el mismo tiempo
de referencia.
2.- Que exista suficiente
espacio en cada canal para la deflección superior o inferior de la aguja o de
la señal.
La linea base de la
deflección de cada plumilla o o señal
correspondiente a cada canal
debe estar en en el centro de
cada canal, esto permite el registro correcto de señales o voltages
tanto negativos como positivos.
3.- Ver que todas las
plumillas respondan de acuerdo a la polaridad correspondiente.
Por convención los de voltages negativos la defleccidón es hacia arriba
y en los voltages positivos la deflección es hacia abajo.
4.- Ver si todas las
plumillas responden de acuerdo a la
convencion de los voltages:
Cuando se aplica el voltage de calibración todas las
plumillas tienen una deflección hacia arriba cuando se quita el voltage las
plumillas deben responder con una deflección como espejo hacia abajo.
5.- La constante de tiempo
debe aparecer igual en cada canal:
La subida de la plumilla se
determina por los parámetros seleccionados en los filtros sobre todo los de
filtros altos, mientras que la caida de la plumilla o su movimiento hacia abajo
es determinada por los filtros de frecuencia baja.
A los mismos parámetros
todas las ondas deberán de verse idénticas.
6.- El alto exacto de cada onda de calibración
deberá tener un cm.
El alto de las ondas se ajustan con el control de
sensibilidad fina o sea el ecualizador o
el controlador de la ganancia en cada
amplificador.
7.- Observar se alguna
de las
plumillas aparece floja o zafada resultando en cambios en la linea basal
cuando se aplica la señal de calibración.
Para prevenir los cambios en
la linea de base las plumillas deben de ponerse fijamente a cada uno de
los suetadores que tienen.
Ver fig. 19.
MEDIDAS Y CALIBRACIONES EN EL PAPEL:
El papel especial
para EEG y para polisomonografia esta dividido en lineas, unas debiles y unas
fuertes, y entre linea y linea hay un mm, y 10 lineas hacen un centímetro, las
lineas mas oscuras se encuentran o cada 5 mm o cada 10 mm.
En cuanto a la
altura se calibran a
50 uV por cen tímetro, de acuerdo a esto cada mm del gride o cuadrícula corresponde a 5
uV(microvoltios) cada mitad de centímetro corresponde a 25 uV.
Las cuadrículas verticales
estan espaciadas por medio centímetro.
De acuerdo a la velocidad de
10 mm por segundo en lugar de 30 mm por segundo del EEG normal en
polisomonografia de esta manera cada
medio centímetro representa medio segundo.
Fig.
CALIBRACION EN EL MONTAGE FINAL:
Al final
del ultimo montage se hace una calibración con cada amplificador de
acuerdo a las derivaciones que se han seleccionado.
Esto incluye
separacion de los filtros de alta y baja frecuencia y ajustes de sensibilidad
apropiados para cada tipo de registro que se realiza.
Despues de establecer
la velocidad correcta de cada plumilla
en el record se verifican, el técnico debe anotar que la calibración ha sido
completada.
Para hacer la
calibración final todos los filtros deben estar activados incluyendo el
filtro de 60 Hertz.
Si se cambian los
filtros despues de los registros iniciales, esto alterará la morfologia de las ondas que se han obtenido antes.
Los filtros y las
sensibilidades que se escogen para hacer un estudio deben mantenerse hasta el
final del examen.
En algunos caso el
filtro del EMG que se obtiene del mentón requiere de algun ajuste durante la
biocalibración, o al principio del sueño del paciente para compensar por
amplitudes muy altas o muy bajas.
Es mejor que hacer
cambios establecer una sensibilidad fija desde el principio que sirve como
comparación de base para cualquier cambio en la actividad muscular relativa a
la fisiologia del sueño.
Los parámetros de la
sensibilidad para aquellos canales que proveen información de pobre calidad
como por ejemplo el flujo de aire hacia el paciente, y canales de esfuerzos, se
pueden ajaustar pero debe estar bien claramente delineado y descrito.
La calibración del
montage fina debe tener una secuencia debe repetirse al fianl del estudio de
sueño, esto para documentar que los filtros para todos los canales no se han
alterado y que la calibración de la sensbiliad del EEG, EMG, y los canales de
los movimientos oculares no sean cambiados y son identicos al principio del estudio.
Fig. De Canales y derivaciones para un total de 12:
CANAL DERI VACION LFF HFF FIL-60HZ SENSIBILIDAD.
1 EEG-C3-A2 .3Hz 30Hz apagado-Enc. 50uv/cm
2 EEG-C4-A1 = = = =
3 EOG-R0C-A1 = = = =
4 E0G-LOC-A2 = = = =
5 EMG MENTON 10Hz 100Hz = =
6 R-TIBIAL
ANT = = = =
7 L-TIBIAL
ANT = = = =
8 EKG 1Hz 30Hz = 1mV/cm
9 NASAL/AIRE .15Hz 0.5 = VARIABLE
10 RESP-ESF-RES .15 .5 = VARIABLE
11 ABDOMIN-RES .15 .5 = =
12 OXIMETRIA DC 15 = 1 VOLT/5CM
Los canales que no se
calibran a el valor standard de 50 uV/cm se calibran por separado.
El canal de EKG tipicamente se calibra a una sensibilidad de
1 milivoltio/centímetro.
Notese que la amplitud
del registrada del EKG puede variar en
amplitud o tamaño dependiendo de la colocación
de los electrodos, del tamaño del paciente y la orientación del eje del
corazón, por esto se pueden requerir ajustes posteriores durante la
biocalibración para producir un tamaño adecuado dela señal.
Cuando no se requieren
medidas específicas de presión o volumétricas como medidas por ejemplo de
presiones endoesofagicas, los canales para el registro de respiración
típicamente no requieren de una calibración precisa de la amplitud.
Los parámetros de la
sensibilidad se ajustan para producir un tamaño adecuado de la onda registrada
durante la biocalibración, si es necesario se hacen otros ajustes
Posteriores.
CALIBRACION DE MONTAGE FINAL: QUE DEBEMOS BUSCAR:
1.-Observar si todos
los canales estan bien señalizados, identificando la derivación en las señales,
la selección de los filtros y la
selección de la sensibilidad.
Cada canal del
polisomnograma debe ser anotado de acuerdo al protocolo del montage.
2.- En cuanto a la
constante de Tiempo:
2.1 ver si
refleja adecuadamente lo seleccionado en los filtros de baja y alta frecuencia.
2.2 La
constante de tiempo de cada onda de calibración se determina por los filtros de
baja y de alta frecuencia.
2.3 La
inspección de las ondas de calibración revelarán si los filtros seleccionados estan o no
funcionando bien.
3.-Ver si la amplitud
de cada onda de calibración corresponde
exactamente con lo seleccionado en el amplificador.
3.1 Si la
sensibilidad seleccionada es de 50 uV por cm, la altura de la onda
de calibración debe de ser exactamente de 1 cm cuando se aplica un voltage de
50 uV.
3.2 Se
requerirá ajustes individuales de la
ganancia para cada amplificador.
3.3
Observese que en EKG debido a lo bajo de lo seleccionado en la sensibilidad, el canal que tiene el ECG
va a responder poco a una señal de 50 uV.
4.-Calibrar que las
velocidades del papel o la
velocidad del barrido sean adecuadas.
4.1 Para
validar las señales registradas toda la
información pertinente de la calibración rutinaria debe ser claramente
documentada en el polisomnograma.
Ver. Fig. 21.a y b.
EJEMPLOS DE CONSTANTES DE TIEMPO:
LFF =. 3Hz, HFF= 30 Hz
1.- ejemplo 1:La onda de calibración reflejada en lo
seleccionado de los filtros del polisomnograma standard para el registro de movimientos oculares y
EEG.
El tiempo
correspondiente de caida de la constante de tiempo es aproximadamente de .25 segundos. Ver grafica.
2.-
Ejempño 2: LFF=1 Hz, HFF = 30 Hz
La onda de calibración
reflejando lo seleccionado en filtros standards para el ECG correpondiente.
El tiempo
correpondiente de caida de la constante de tiempo es aproximadamente de .1 segundos.
Ver grafica.
3.- LFF
=10 Hz, HFF = 100 Hz.
La onda de calibración refleja los settings standards
del fitro para registro de EMG.
El tiempo
correpondiente de caida de la constante de tiempo es aproximadamente de 0.01
segundos.
4. - LFF= .15 Hz HFF = .5
Hz
La onda de
calibración refleja la seleccion en el filtro utilizado en el regisgtro de
Flujo de aire y del esfuerzo respiratorio registrados.
Notese que la
deflección de la plumilla muestra un tiempo lento de subida de 0.52 segundos,
asi como una caida lenta de tiempo a 0.45 segundos.
A estas selecciones en
los filtros la subida en la constante de tiempo y la bajada en el tiempo de la
constante de tiempo son prácticamente
identicas.
Debido a la
superposición parcial de los filtros de frecuencia alta y baja el tiempo de subida ha sido atenuado y
aparece mas que todo mas cortas que el tiempo de caida.
CALIBRACION EN EQUIPOS ANCILATORIOS: OXIMETRO.
Cuando se trata de hacer una interface entre el
polisomnografo y un equipo ancilatorio se asigna un canal para que sea la
salida del voltage del equipo ancilatorio.
Por ejemplo para
registrar oximetría una escala es escogida que represente el rango de valores de saturación de oxigeno basado en los
voltages de salida del oxímetro.
La mayoria de los oxímetros provee una señal de calibración de 1 voltio( Un
voltio = 100% de saturación.)
La linea de base del
amplificador se selecciona cuando la
salida del oximetro esta en zero voltios (0%
de saturación)
La sensibilidad del
amplificador se ajusta mientras que la salida del oximetro es de 1 voltio
estableciéndose la escala deseada.
Típicamente 5 cms =
0% a 100% de saturación.
Si el espacio
es limitado, una escala a la
mitad debe ser claramente identificada y rotulada mediante el escoger la linea
base a 0.5 Voltios o sea 50% de saturación.
En cada caso la escala
debe de estar claramente identificada documentando a los voltages de calibración y los valores que representan.
Para medidas exactas,
es una ventaja utilizar papel o equipo con medias en cuadrículas calibradas en
milímetros o que se pueda superimponer la cuadrícula sobre un record que tenga
las medida o calibraciones cuando se está
leyendo.
Gráfica de calibración del oximetro… GRAF. 23.
EVALUACION DE LA BIOCALIBRACION.
La Bio’Calibración
rutinaria del paciente se realiza antes
de apagar las luces es decir antes de
iniciar el estudios despues que todo esta listo para el estudio.
Para asegurarse
una biocalibracion sin problemas técnicos, todos los electrodos
Y los sensores deben ser chequeados y medidos antes de iniciar el
procedimiento.
La impedancias de los
electrodos sus lecturas deben estar por debajo de 5 mil Ohms.
Es importante
asegurarse qu el paciente puede moverse
y cambiarse de posicion de una manera libre sin que se desconecten ni se safen
los electrodos y los sensores.
BIOCALIBRACION: QUE COSAS OBSERVAR:
1.- Ver que todos los
canales respondan adecuadamente a las señales
de entrada en las derivaciones.
2.-Verificar que cada
derivación tenga la ruta correcta a su canal respectivo.
3.-Ver si los
registros de los canales aparecen limpios o tienen contaminación por señales
con interferencias tales como 60 ciclos, o bien artefactos excesivos de ECG, o
electrodos que se safan o poping.
4.- Hay algunos
artefactos que puede aceptarse y esperarse cuando se moviliza el paciente, no deben de ser tan
prevalentes como para oscurecer el polisomnograma.
5.- Para evaluar señales optimas en el estudio es importante pedirle al paciente que se
mantenga tranquilo y relajado durante las maniobras de Bio-Calibración.
6.- Ver que las señales que vienen del paciente
durante la biocalibración correspondan correctamente a las maniobras que se le piden al paciente
como:
-Movimientos
oculares.
-Cerrar la
mandíbula fuerte
-Sostener
el movimiento respiratorio simulando una apnea.
7.- Durante la
Bio’Calibración, al paciente se le pide que haga ciertas maniobras, simulando
eventos o comportamientos relacionados
con el sueño.
8.- Si las maniobras
que se piden que hagan aparecen en forma
poca clara en el registro o record, deben repetirse haciando las correcciones necesarias hasta obtener una
respuesta correcta y medible.
9.- Las instrucciones
para el paciente deben ser anotadas en el polisomnograma, documentando las
respuestas adecuadas de las señales.
10.- Durante la
Biocalibración es importante grabar 30 segundos despierto con los ojos abieros
y 30 segundos despierto con los ojos
cerrados.
Esto permite una
referencia para hacer las anotaciones de cada paciente en lo individual con
patrones de paciente despierto.
Fig. Lateral
PREPARACION PARA EL REPORTE TECNICO.
Despues que los datos
del Polisomnograma se anotan, los datos colectados se pueden reducir para
proveer datos técnicos condensados.
La cantidad de información incluida en el reporte puede
variar dependendiendo en el tipo de estudio
efectuado y la cantidad de información que desea el médico referente.
Las anotaciones
de las variables dentro del reporte
puede ser calculada en forma manual o con la ayuda de una computadora.
Existen programas de
Sofware para reducir los datos de polisomnografia tipicamente ofreciendose
varias opciones que incluyen:
-Indice de
transtornos del sueño
-Sumario
de los gráficos.
-Comparación
de datos normativos.
DATOS QUE DEBEN SER PRESENTADOS EN EL REPORTE TECNICO:
-Total del
tiempo grabado.
-Total de
tiempo en fase 1 del Sueño.
-Total del
tiempo en fase 2 del Sueño
-Total del
tiempo en fase 3 del Sueño
-Total del
tiempo en fase 4 del Sueño
-Total del
tiempo REM
-Total del
tiempo Despierto
-Total del
tiempo de movimiento
-Tiempo
despues de despertar
-Indice de
eficiencia del sueño.
Latencia del Sueño
Latencia
del REM
Latencia del sueño de
ondas lentas.
SUMARIO DE TRANSTORNOS DEL SUEÑO:
-Indice de disfunción
respiratoria.
-Indice de Apnea
-Indice de Hipopnea
-Duración promedio de
Apnea/Hipoapnea
-Mayor duración
de de Apnea/Hipopnea
-Promedio de
desaturación de oxigeno.
-Saturación de Oxigeno
mas baja.
-Indice de movimientos
periódicos de las piernas.
-Indice de despertar o Arousal.
DESCRIPCIONES DE LOS SUMARIOS.
Los Sumarios del sueño
y las latencias se calculan en minutos.
Esto se logra mediante
el conteo apropiado de los epochs y se dividen
este número en dos cuando la velocidad del papel o de barrido es de 10 mm/segundo, cada
Epoch es equivalente a 30 segundos.
El INDICE DE EFICIENCIA DE SUEÑO:
Se determina mediante el
dividir el total del tiempo de
sueño entre el total de todo lo
grabado o registrado.
Este
refleja la proporción de sueño real al tiempo en que estuvo en cama el paciente
o sujeto.
Se refiere al número
de minutos desde el principio del registro hasta el inicio del sueño.
Tradicionalmente el
inicio del sueño o caer dormido se define
como los tres primeros epochs consecutivos de estadío 1 del sueño o de
cualquier estadío del sueño.
En forma alterna el
inicio del sueño puede ser definido mas simplemente como el epoch primero de
sueño, o sea cualquier epoch con por lo menos 50% de evidencia de sueño en
cualquier estadío.
En este caso la
latencia del sueño se describe como la latencia del primer epoch del sueño.
Las dos variables de definiciones pueden ser utiles en el
contexto del reporte
Técnico.
Se calcula como el
tiempo desde el primer epoch de principio del sueño a la iniciación del primer
sueño REM.
Observar que esta
definición depende de la defiinición del principio del sueño o el dormirse
inicialmente.
De la misma manera se
aplica la definición a latencia de sueño de ondas lentas o sea fases 3 y 4.
INDICE DE DISFUNCION RESPIRATORIA:
Se refiere al número
promedio de eventos respiratorios por cada hora de sueño.
Se puede calcular
mediante la división del número total de eventos respiratorios entre el total
del tiempo de sueño(en minutos) y se
multiplica por 60.
La misma fórmula puede
aplicarse para calcular los
diferentes INDICES DE APNEAS,
MOVIMIENTOS PERIODICOS DE LAS PIERNAS Y LOS DESPERTARES O AROUSALS.
INFORMACION ADICIONAL EN EL REPORTE:
1.-Una analisis mas
profundo y sumarizado de cada período de REM
2.- Distribución de
los estadíods del sueño por segmentos de la noche.
3.- Indices de respiratorio
4.- Indices de despertar o arousals de acuerdo a la posicion en que duerme.
5.- Indices de
disfunción del sueño,
6.- Indices de REM,
etc.
Si se inicia terapia durante el estudio tal como CPAP o presión bi-nivel de titración de
presión, el reporte debe incluir resultados pre y post tratamiento.
Uno de los elementos
mas importantes para el reporte técnico es una resumen escrito por parte del
medico referente o consultante o por parte del neurólogo que hace las
anotaciones o el técnico.
Debido a que muchas de
las patologias relacionadas con el sueño
no responde a un patrón específicoy único de anotación o reporte se debe por
ello describirlas mas que todo en forma descriptiva con palabras.
Esto debe incluir
información tanto clínica como dela conducta del paciente durante el estudio o
examen.
REGISTROS AUTOMATIZADOS. EQUIPOS DIGITALES.
En la actualidad se
tienen muchos equipos de adquisición
CON SISTEMAS DE ADQUISICION DIGITAL
y que proveen programas o softwares con opciones para de una manera
automatizada se colecciones los datos obtenidos del polisomnógrado.
Se puede anotar
gradación de las etapas del sueño,.
Eventos Respiratorios
Movimientos periódicos
de las extremidades.
Analisis de Frecuencias de EEG en ciertas bandas, etc.
A pesar de la creciente sofisticación de estas opciones, se debe tener
gran cuidado cuando se implementa un sistema automatizado de datos para
estudios clínicos del sueño.
Existen una serie de
de complejidades sutiles de los registros polisomnográficos, y la posibilidad
de artefactos es no realista en relación a obtener altos niveles de exactitud,
a menos que cada función automatizada es validada por un técnico entrenado o un
médico entrenado.
A la larga esto puede
mostrarse mas complicado y consumir mucho mas tiempo que cuando se hacen las
anotaciones manuales.
PATRONES DE REGISTROS DESPIERTOS.
Un hallazgo importante
del EEG durante el período de despierto con olos ojos cerrados es el prdominio
de una actividad alfa.
Esta actividad alfa se
ve mas en regiones occipitales en los canales respectivos.
En algunos paciente el
EEG despierto se puede ver como en otros en que se encuentan en fase 1 del
sueño, especialmente si el paciene tiene los ojos abiertos.
En estos casos el
despierto puede comprobarse por la presencia de movimientos oculares o
parpadeos, estos se diferencian de los movimientos oculares relacionados con el
sueño REM, sobre todo por la presencia de EMG
en el electrodo de la barbilla, esto desaparece durante el sueño REM.
Movimientos oculares
lentos de rodamiento pueden ocurrir cuando el paciente se acerca al inicio del sueño.
Estos movimientos
pequeños discreto, se asocian con el período de sentirse adormitado o con sueño
(drowsy), y típicamente persistirán en todo el estadío de sueño fase 1 y
algunas veces en una forma breve durante
la fase 2 del sueño.
Un problema encontrado
cuando se evalúa el EEG despierto es la presencia de artefactos musculares
cuando el paciente se encuentra tenso.
El artefacto muscular
se diferencia del artefacto de 60 ciclos por medio de la irregularidad de la
señal, mientas que 60 ciclos es regular.
Esto se puede
demostrar verificar si necesario mediante el aumentar en forma temporal la
velocidad del papel o mediante el
cambiar la escala de tiempo en la terminal del computador en su despligue.
Si la actividad muscular es unilateral es decir
apareciendo solo en un lado de la cabeza se puede corregir mediante haciendo
una referencia del EEG o los canales del ojo hacia el lado opuesto.
El artefacto muscular
se espera que desaparezca cuando el paciente se relaja y se duerme.
Antes del inicio del
sueño del sueño continuo, pueden suceder períodos de microsueño, es es comun en
automovilistas cansados cuando manejan
grandes distancias.
El microsueño se
define como se define como una breve incursión del sueño en el paciente
despierto, generalmente durando solo segundos.
Cuando el tiempo total
de microsueños es menos de un 50% del epoch medido, el epoch se anota como que el paciente se encuentra despierto.
Fig. 25.
Un polisomonograma
rutinario puede muchas veces descubrir
actividad de tipo epileptiforme.
Una forma de actividad
epileptiforme es una actividad conspicual en forma de espigas o puntas
usualmente con una polaridad negativa.
Actividad
epileptiforme no debe confundirse con actividad vertex ni con las ondas
paroxisticas teta de alto voltage o denominadas tambien HIPERSINCRONIA
HIPNAGOGICA o DROWSY WAVES esto mas visto en niños al inicio del sueño o en períodos de
adormecimiento.
Deben tambien
diferenciarse :
la actividad paroxistica que se
nota con los despertares transitorios o transient arousals,
o tampoco por artefactos que resultan
de movimientos corporales,
o de movimientos de las piernas,
el apretar los dientes, o
las de el sudar
o de otras formas de artefactos
erroneos que se puedan dar.
Una actividad sospechosa de
epileptiforme se puede confirmar muchas veces mediante el examen de canales adiacentes.
La actividad epileptiforme puede ser proyectada
a canales adiacentes o vecinos del EEG o de los canales de los movimientos oculares esto indica que
existe una propagación de voltages aberrantes.
Ondas identificdas que
aparecen en electrodos que tienen una referencia comun generalmente son secundarios a
artefactos que se originan en el
electrodo de referencia.
Muchas veces para
determinar que existe actividad epileptiforme es necesario de una
persona con experiencia, a veces analizar y modificar bandas de frecuencia o
los filtros y analizar varios montages donde aparecen los electrodos donde
aparentemente se esta originando la actividad epileptiforme anormal.
Fif. 57
SUEÑO REM
El inicio del sueño
REM generalmente es precedido por una atenuación del EMG del menton y por un
cambio distintivo en el EEG
revirtiendose hacia un un patron de mezcla de frecuencias con un voltage
relativamente bajo.
De acuerdo a
la escala R-K si la amplitud del
EMG del menton o barbilla ha disminuido ya, el inicio del
sueño REM se anota despues inmediatamente
despues de observar el último huso
del sueño o complejo K.
Si el EMG permanece
elevado, el SUEÑO REM AUN NO SE ANOTA hasta que la amplitud del EMG
disminuya a su nivel mas bajo.
En todo caso el
REM se anota antes del inicio de los
movimientos oculares rápidos.
Una práctica comun en
la anotación de estudios de etapas del sueño es la identificar los movimientos
oculares rápidos, luego ir de regreso a
el epoch donde se encuentran los últimos husos del sueño o complejos K,
o donde el EMG del mentón haya
disminuido a su menor valor.
Este intérvalo se
anota como sueño REM.
Una excepción a
estos es cuando existe un grado
significativo de despertarse o arousal previo al inicio de los movimientos
oculares rápidos.
Si el despertarse o
arousal aparece como resultado en un cambio temporal hacia estado 1 del sueño,
o si el intervalo entrela cesacion de los husos del sueño o complejo K, y el
despertar es menor de 3 minutos, el REM se anota hasta despues del despertar o arousal.
Media vez se inicia el
sueño REM los epochs subsiguientes se anotan como REM hasta que reaparezcan los husos del sueño o
complejos K., o el nivel de EMG del menton aumente en forma
significativa.
Si el REM es
interrumpido por un cambio significativo del despertar o arousal cambiando el
estadío, sin embargo con esto el REM no
se anota nuevamente hasta que aparezcan los movimientos oculares rápidos.
Fig. 62, a,b 63.
La presencia de ritmo
o frecuencias alfa en el REM
es relativamente comun y es considerado como un hallazgo normal a menos
que la actividad alfa se encuentre acompañada de un aumento en la actividad muscular indicando que existe
un desperar o arousal.
En algunos pacientes
la actividad alfa durante el sueño puede ser contínua.
En estos casos es esencial el EMG
de la barbilla PARA DIFERENCIAR EL SUEÑO REM DEL
ESTAR DESPIERTO.
Es importante notar
tambien que la actividad alfa encontrada durante el sueño REM es usualmente 1 a
2 Hertz mas lenta que la actividad del mismo paciente despierto.
Fig. 69-70
Como ocurre en sueño no REM
existen muchos variantes del patron de
REM durante el sueño.
Un fenómeno
ocasionalmente visto en REM es la
presencia de husos del sueño de alto frecuencia(denominados pseudo husos del sueño).
Estos pueden estar con
el uso de ciertos medicamentos o ciertas drogas, a pesar que el huso del sueño
pueden verse en SUEÑO REM este fenómeno
puede ocurrir tambien en pacientes que no esten utiolizando drogas o medicametnos.
En estos casos es dificil hacer el diagnostico o
identificación correcta y es importante confiar en los otros parámetros como el
EMG DEL MENTON, etx.
Fig. 71-
En algunos individuos la
duración completa y frecuencia de episodios de REM puede estar suprimidos.
Esto puede estar
relacionado a una enfermedad de fondo o al uso de ciertos medicamentos.
Pacientes con
NARCOLEPSIA pueden algunas veces excibir períodos muy breves de REM en el
momento de quedarse dormidos.
Sueño REM puede
acortarse o severamente fragmentarse en pacientes con problemas del sueño
relacionados con desordenes respiratorios. Fig. 72
En los años recientes
ha existido un interés muy fuerte entre los profesionales para
diagnosticar y tratar APNEAS OBSTRUCTIVAS DEL SUEÑO.
Tambien existe mucho
interes en descubrir otros tipos de apneas menos obstructivas pero que son
peligrosas tales como:
Hipopneas
Aumento
de la Resistencia de vias aereas
superiores.
Apneas
Centrales
Hipoventilación
relacionada con el sueño.
Se ha reconocido bien
que la APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO represen ta solo la forma mas extrema de un
desorden respiratorio.
Se obseva que
pacientes con problema ventilatorios mas leves durante el sueño pueden tener un significado en la
salud similar a las apneas obstructivas mas significativas.
LA POLISOMNOGRAFIA
ofrece la capacidad de analizar los
datos basicos CARDIORESPIRATORIOS:
-Frecuencia
Cardíaca
-Flujo de
aire y esfuerzo respiratorio
-Oximetría.
Estos parámetros son
esenciales en el contexto de FISIOLOGIA DEL SUEÑO.
Son esenciales como
requisitos para detectar exactamente y de diferenciar varios tipos de problemas
respiratorios relacionados con el sueño, muchos de los cuales no caben en los
criterios tradicionales de anotaciones.
Una parte esencial en
el analisis polisomnográfico es el EEG.
Muchas veces la unica
pauta para observar un problema del sueño
es en el EEG la presencia de
muchos despertares o arousals en forma cíclica.
Esto puede explicar en
muchos casos el problema de exceso de sueño durante el dia en otros pacientes
que el record por lo demas parecen normales.
El analisis a
profundidad del EEG puede jugar un papel importante tanto en la identificación
como en intervenciones tempranas en pacientes con varias patologías
Que han tenido tratamientos previos algunos sin exito por no haber tenido el diagnostico
correcto del problema clínico
Neurologico relacionado muchas veces por transtorno del sueño.
Debido a la
variedad de los transtornos relacionados
con el sueño y con los problemas respiratorios que afectan los ritmos del
sueño es importante mejorar la
calidad del estudio y la interpretación
de los examenes efectuados con polisomnografia, para tener un índice mas alta
de exctitud, esto permite un diagnostico mas adecuado y un costo beneficio
para el paciente y su familia.
ESTUDIOS DE ESFUERZO RESPIRATORIO Y REGISTROS DE FLUJO AEREO.
Los registros del esfuerzo
respiratorio y el flujo de aire pueden ser obtenidos de varias formas.
La mayoria de los
transductores proveen una medida no
cuantitativa e indirecta de la respiración, existe la introducción en
estas medidas de variables como:
Fluctuaciones
de la temperatura asociadas con el flujo nasal u oral del aire
.Movimientos
corporales asociados con el esfuerzo respiratorio.
Medidas precisas de los
volúmenes respiratorios son considerados
IMPRACTICOS EN ESTUDIOS CLINICOS DEL SUEÑO.
Parámetros adicionales
pueden incluirse:
-Detección
de ronquidos: utilizando micrófonos o sensores piezocristal.
-EMG diafragmático con su trazo para ayudar a
determinar la calidad
calidad del esfuerzo respiratorio.
-Monitoreo
de presión esofágica para identificar la resistencia de las vias
aereas
superiores durante el sueño.
Es un componente
esencial en el diagnostico de desordenes
respiratorios del sueño, es importante medir y efalur la saturación sanguínea
de oxigeno. Esto se obtiene al principio
y durante la duración del estudio de sueño.
Es importante que
miuchos pacientes en los estadíos iniciales de la enfermedad pulmonar o
problema de entrada de aire, al inicio no todos tienen desaturaciones
conjuntamente con procesos obstructivos de las
vias aereas.
El EEG es un
detectadaor mas sensible mostrando característicamente alteraciones en los patrones del despertar o arousals
cíclico.
Posiblemente el transtorno mas frecuente respiratorio
relacionado con problemas del sueño
despues de las APNEAS/HIPOPNEAS, es la denominada
HIPOVENTILACION RELACIONADA CON EL SUEÑO. CON
RETENCION DE CO2 SUBSECUENTEMENTE.
Esta condición se
encuentra con mas frecuencia en pacientes:
OBESOS EN
FORMA MORBIDA.
PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA:
Particularmente durante el sueño REM.
En la actualidad no existe
una forma práctica para medir en forma exactal a PaCO2 durante los estudios de
sueño, la única forma es la OBTENER
GASES SANGUINEOS DESPUES DE EXTRAERLE SANGRE
AL PACIENTE.
El monitoreo del CO2 Transcutaneo puede mostrar una
medida gruesa de la tendencia a
retención de CO2 pero generalmente no es considerada confiable.
HIPOVENTILACION PUEDE
SER SOSPECHADA CUANDO:
-Patron
respiratorio se hace superficial.
-Frecuencia
respiratoria se acrecenta.
-Desaturación
de oxigeno prolongada.
-Puede
suceder solo en sueño REM
.-Puede
ocurrir en otra fase pero exacerbada por sueño REM.
-No es raro ver
Hipoventilación severa durante los perídos iniciales
de
titulación o fraccionamiento de CPAP que
se utiliza con presión po
sitiva
para tratar apneas del sueño.
-La
hipoventilación relacionado con CPAP
sucede cuando existen
perídos intensos de rebote de sueño REM.
Cuando se sospeche hipoventilación se confirmará mediante la obtención de gases
arteriales a traavez de una muestra de sangre INMEDIATAMENTE QUE EL PACIENTE SE DESPIERTE DE LA FASE
REM DEL SUEÑO.
Esta información
adicional es altamente relevante, especialmente para el analisis de pacientes
con tratamientos de enfermedad pulmonar obstructiva, tambien en ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES, O EN OBESIDAD MORBIDA O PATOLOGICA.
A pesar de lo
sofisticado de la POLISOMNOGRAFIA la
observación de un técnico entrenado o un terapista puede tener mucho valor para
hacer un diagnostico mas completo.
La
observación de la conducta del paciente durante el sueño es especialmente útil
cuando existen formas menos evidentes de problemas de respiración o cuando se suceden síndromes que se superimponen.
La observación
conductual o lo que hace el paciente durante el estudio puede revelar:
-Respiración ruidosa.
-Respiración
dificultosa
-Ronquidos
-Respiración con hambre de aire.
-Diaforesis
-Movimientos corporales no usuales.
-Cambios
frecuentes de posición
-Vocalizaciones
durante el sueño
-otros
síntomas derivados del problema respiratorio y anormalidad
sueño.
Muchos de estas anormalidades se puede detectar utilizando
TRANSDUCTORES, la señal obtenida no
siempre es exacta ni confiable.
Similarmente un
monitoreo con video puede ser complementario, pero no sustituye una observación
directa a la par de la cabecera del
paciente hecha por un buen técnico o un
terapista.
Cuando se correlacionan observaciones conductuales con el Polisomnograma esto puede ser muy útil para ganar información adicional acerca dela condición del paciente, y sustentar hallazgos que puedan aparecer en estudios que parezcan ambiguos, o en otros casos para descubrir datos falsos que se han grabado por parte de un transductor o un electrodo que se haya zafado.
EVENTOS RESPIRATORIOS: ANOTACION E INTERPRETACION.:
Durante el sueño normal No REM
los trazos que corresponden a el esfuerzo respiratorio y el flujo de
aire, se espera que muestren un patrón regular y
Y rímico
reflejando el control metabolico de la respiración.
Durante el REM suceden
fluctuaciones menores y unas pausas breves de respiración que son comunes.
Estas no se consideran anormales, a menos que resulten en despertares o
arousales subsiguientes en el EEG o bien
se muestren con desaturación de
oxigeno.
Los eventos respiratorios son
anotados mediante la OBSESRVACION
de los cambios cuantitativos dentro del flujo de aire y del esfuerzo
respiratorio, estos cambios observados en los canales deben de ser correlacionados con cambios
significativos en la desaturación de
oxigeno perceptibles, y acompañados de despertares o arousals.
Los eventos pulmonares respiratorios se puede clasificar como:
Predominantes:
Obsstructivos.
-Centrales
Esto se explica ya sea porque sean producidos por
-Obstrucciones en las vias respiratorias superiores.
-Falta de esfuerzo
respiratorio de origen central.
GUIAS PARA REGISTRAR EVENTOS RESPIRATORIOS:
1.- Los eventos respiratorios se
anotan solo como aquellos epochs durante los cuales el paciente se encuentra dormido.
2.-Una interrupción del flujo de aire que
dure mas de 10 segundos se anota como
una APNEA.
3.-Si existe evidencia de un esfuerzo continuado en los canales
respiratorios, la apnea se clasifica como OBSTRUCTA
4.- Si se nota una ausencia completa
de esfuerzo respiratorio durante
la apnea en los canales que corresponden
a la respiración se denomina APNEA
CENTRAL.
5.-Una Reducción temporal del flujo de aire que dura 10 segundos o mas
se describe como HIPOPNEA.
6.- Los eventos respiratorios que
parecen tener ambos componentes: CENTRAL Y OBSTRUCTIVO se han denominado en
forma tradicional como MIXTAS.
Este término de mixto es un poco
equivoco porque se espera que la mayoria
de los eventos respiratorios mixtos se espera que desaparezcan media vez existan vias aereas patentes o libres
indicando predominantemente un
componente etiológico obstructivo.
7.- Muchos laboratorios de sueño combinan combina eventos obstructivos y
mixtos dentro de una categoria a menos que exista la sospecha fundamentada de una patologia superimpuesta.
8.- Cuando se anotan eventos respiratorios mixtos, puede tenerse ventaja
de describirlos ya sea predominantemente
obstructivos con un componente central o
predominantemente centrales
con un componente obstructivo.
9.- La ultima descripcion de gradación
puede alertar al clínico que una resolución de la patencia de las vias
aereas superiores posiblemente no eliminará completamente el problema
respiratorio que tiene el paciente.
10.- Los eventos
respiratorios pueden ser
tabulados dentro de varios índices asi:
-Indice de Apnea.
-Indice de Hipopnea
-Indice de disfunción o
transtorno respiratorio.
- Estos Indices pueden aun mas ser divididos dependiendo de la :
-Posicion del sueño.
.-Sueño REM VRS. NO
REM
Presencia de titración
terapéutica CPAP.
11.- Es importante notar que las
disfunciones en los indices
respiratorios no siempre siempre revelan la severidad dela condición del paciente.
12.- Pacientes con eventos respiratorios prolongados y severos por ejemplo, puede exhibir un índice
mas bajo que pacientes con eventos cortos y frecuentes.
13.- Los pacientes con eventos respiratorios
severos exclusivamente durante el SUEÑO
REM tambien pueden mostrar un índice respiratorio relativamente bajo.
Fig. 89. Ver patrones respiratorios.
IDENTIFICACION DE ANORMALIDADES RESPIRATORIAS QUE NO SON STANDARES A LOS CRITERIOS DE ANOTACION.
1.- Tal como suce en la anotación de los estadíos del sueño, los
criterios para anotar e interpretar los eventos respiratorios relacionados con
el sueño, existen muchas variantes que
se observan en los estudios clínicos del sueño.
2.-Es importante reconocer las limitaciones de los aparatos que se utilizan para el
registro de las formas de ondas asi como la posibilidad de grabar artefactos.
3.- La definición standard de APNEA CENTRAL no siempre refleja la
situación patofisiológica del paciente.
4.- Se ha observado que varias apneas que parecen centrales son
realmente obstructivas a pesar que
pueden mostrar una disminución o desaparición del esfuerzo respiratorio.
5.- Se presume que y se ha demostrado en algunos pacientes con
obstruccion de vias aereas superiores, la obstrucción durante el sueño
desencadena una cesación del esfuerzo respiratorio.
6.- Un esfuerzo continuo leve presente durante los eventos descritos en
el numeral anterior pueden simplemente
no ser detectados por los transductores que detectan los esfuerzos
respiratorios.
7.- Otro problema es tambien cuando se definen las HIPOPNEAS .
A la fecha las hipopneas se identifican
frecuentemente de acuerdo a reducciones
específicas en los canales
respiratorios de 20 a 50%, estas se acompañan con una caida de la saturación de
O2 de 2 a 4% de desaturación.
SELECCION DE DEFINICION Y CRITERIOS DE HIPOPNEAS:
1.-Salvo que que se esten
midiendo volúmenes respiratorios exactamente, no existe una correlación
cuantitativa entre la amplitud de las ondas registradas y los volumenes
respiratorios que el paciente maneja.
2.- Utilizando medidas cuantitativas no existe una correlacion linear entre la amplitud
reducción de la amplitud vista en los Polisomonogramas y la reducción real del
volumen respiratorio del paciente
examinado.
3.- Muchos pacientes con APNEAS CICLICAS y /o Hipopneas no muestran desaturación
significativa de oxigeno.
4.- Causa principal de hipersomnia patológica en pacientes con con
transtornos respiratorios relacionados con el sueño no se debe a reducción de
los volúmenes respiratorios o a la desaturación de oxígeno, pero mas que todo a
la disrupción o interrupción de la
continuidad del sueño como se evidencia en el EEG.
5.- Puede ser util por esto examinar cualquier reducción discernible en
el flujo aero o en el esfuerzo respiratorio en sus canales respectivos dentro
del contexto de otros parámetros que se
miden.
Este concepto es importante cuando se analizan los RONQUIDOS o cuando un
evento termina en forma clara en un
despertar o arousal.
Por lo contrario uno debe de ser cuidadoso de no anotar flucutaciones respiratorias menores
especialmente durante el sueño REM, sobre todo cuando no parecen tener efecto
sobre el sueño o sobre la saturación de oxígeno.
6.-Otra patologia respiratoria relacionada con el sueño para la cual no
existen criterios fijos para su registro o anotación estan:
.Hipoventilación: secundaria a:
Obesidad.
COPD: Enf. Pulmonar Obstructiva crónica.
Enfermedad Neuromuscular.
Aumento de la
resistencia aera superior: En la
Ausencia de eventos respiratorios medibles y
La Respiración de Cheyne Stokes.
Los pacientes pueden ademas exhibir una superposición de patologias
tales como aumento en la resistencia
aerea superior en conjunto con enfermedad pulmonar obstructiva crónica COPD,
Tambien apnea obstructiva en
conjunto con obesidad e hipoventilación
o una combinación de varios desórdenes
de este tipo.
DIFERENCIACION ENTRE APNEA CENTRAL Y LA APNEA OBSTRUCTIVA.
1.- La forma Standar de registrar
los criterios para definir apneas central y diferenciarlas de las perifericas no estan
totalmente claros. Y no necesariamente
correlacion con la patofisiologia que tiene el paciente.
2.- La discrepancia se acentúa
cuando pacientes que llenan los criteriores de apnea central se tratan con un cateter nasal y CPAP
y mejoran efectivamente.
3.- Una falta aparente de esfuerzo respiratorio por lo anterior, no es
un indicador confiable y certero de apnea Central o de hipopnea central.
4,. Existe varias claves que pueden ayudar para distinguir entre Apnea obstructiva y la Apnea Central y estas son:
4.1 Historia clínica.
La obstrucción de vias aereas
superiores relacionada con el sueño es comun en pacientes que por lo demas son
normales, en estos casos no se espera que exista una falla en el intento y
ejecucion del movimiento, salvo que exista una patologia subyacente,
4.2 Condiciones que se asocian a
apneas centrales puras, hippneas o hipoventilación pueden incluir:
..Insuficiencia cardía
congestiva.
-Enf. Cerebrovascular.
-Enfermedades Neuromusculares
-Daño Cerebral
.Ciertas disfunciones
Autonómicas.
Cuando la disfunción de respiración se acompaña de ronquidos fuertes, o hambriento de aire entre
los ronquidos, los mas probables es que no sean debidos a falta del impulso respiratorio central sino son
periféricos.
4.3 GRADO DE DESPERTARSE O AROUSAL:
Cuaneo esta presente la obstrucción de via aerea superior el paciente
debe de hacer un esfuerzo grande para poder pasar la obstrucción.
Apneas centrales pueden o no terminar
durante el período de despertar o arousal, sin embargo usualmente
no existe evidencia de una pelea o un
gran esfuerzo por parte del paciente para reiniciar su proceso respiratorio.
4.4 Algunos laboratorios utilizan
rutinariamente monitores de presión esofagica para obtener una medida mas EXACTA DEL ESFUERZO
RESPIRATORIO.
Esto ayuda para determinar si existe o no una obstrucción en la via
respiratoria supeiro.
La monitorización de dela presión esofágica tambien sirve util
para dectar aumentos en la resistencia de las vias aereas superiores en
pacientes que no roncan y que no muestran signos de obstrucción durante el
sueño.
Sin embargo monitoreo respiratorio no invasivo puede ser igual de
efectivo que el esofageal que si es
invasivo, y se pueden utilizar estos estudios alternos para estudios clínicos
rutinarios.
En estos casos las señales deben de ser
evaluadas cuidadosamente de acuerdo al contexto del EEG y otros parámetros
registrados y deben correlacionarse con
la observación conductual directa.
4.5 Otra manera de diferenciar APNEA
CENTRAL DE OBSTRUCTIVA es el de efectuar una una prueba de CPAP
nasal o sea introducir oxigeno a presión positiva.
Si no responde a titulación con CPAP, esto
sugiere que existe una obstrucción a nivel de vias respiratorias superiores.
Es conocido que existen irregularidades menores respiratorias y apneas
centrales durante la transición del estado
de despierto o vigilia al sueño.
Sin una subsecuente desaturación de oxigeno en el EEG del despertar.
Estas apneas se consideran benignas y generalmente no son anotadas en el
record.
Ocasionalmente sin embargo un paciente puede mostrar apneas centrales
repetitivas en el inicio del sueño o al dormirse con despertares subsiguientes
y esto resulta en PERIODOS PROLONGADOS
DE FRAGMENTACION DE LA FASE 1 DEL
SUEÑO.
Estas apneas pueden estar relacionadas a reducciones dela presión
parcial del oxigeno
(PaO2), causadas por hiperventilaciones leves
durante el período de quedarse dormido o inicio del sueño resultando en una
pausa comensatoria cuando el patrón el
patrón respiratorio cambia para un
control metabólico.
Estos ciclos repetitivos de apnea central con el despertar o arousals
pueden ser iniciados o disparados por
ANSIEDAD GENERALIZADA, en casos en es la ansiedad la que inicia o se relaciona con el inicio del sueño. Esto puede recurrir
despues que suceda
Durante despertares nocturnos.
A
diferencia de otras apneas, este fenómeno desaparece cuando se establece el sueño.
ESFUERZO RESPIRATORIO PARADOJICO:
El
término de Respiración paradójica se
refiere a movimientos del torax y
abdomen fuera de fase durante la
inspiración y la espiración, es decir falta
de sincronía en el movimiento.
Este patrón se ha identificado en forma tradicional como indicativo de
respiración obstructiva y sirve para diferenciar eventos de tipo obstructivos
de los Centrales.
Debe notarse que la respiración paradógica no siempre es un indicador
confiable de obstrucción de vias aereas superiores.
Mientras unos paciente muestran un esfuerzo paradójico durante un evento
obstructivo, los movimientos del torax fuera de fase pueden tambien ocurrir en
sujetos normales especialmente durante el sueño
REM.
La extensión o la frecuencia con que se registra la respiración
paradójica depende mucho
1.- tipo de transductor para el
registro respiratorio que se utilice
2.-El lugar exacto donde se colocan los transductores
3.- La posición del sujeto durante
el sueño
4.- Hábitos corporales.
A
la fecha actual el método mas exacto para registrar respiración paradójica por
el método denomina Polisomnografia inductiva: Señales generadas por la expansión
y contracción del torax son introducidas por transductores que se encuentran adosados al cuerpo, como con
elementos denominados agujas de sujeción o bandas PIE O CRISTALES.
Algunos de estas formas son menos precisas para registrar el esfuerzo
paradójico y pueden mostrar actividad
paradójica cuando no está presente.
RECONOCIMIENTO DE ARTEFACTOS EN LOS CANALES RESPIRATORIOS:
1.-Es importante recocer los trazos respiratorios como una
representación de la actividad electrica
generada a travez de un transductor.
2.-El transductor unas veces puede generar actividad electrica no
necesariamente relacionada con la respiración y sus movimientos.
3.-Utilizando bandas para medir esfuerzo respsiratorio son transductores
que responden a movimientos corporales relacionados con la respiración.
4.-En unos casos desórdenes no relacionados con respiración pueden crear artefactos en
los canales respiratorios mostrando patrones que pueden simular a las
apneas cíclicas.
5.- Mediante la correlación del esfuerzo respiratorio obtenido por el
trazo con la banda con otras variables registradas,
uno puede determinar si un tipo de
patron de onda esta relacionada con la respiración o con otro tipo de
actividad.
Similarmente los sensores de flujo aereo son transductores que responden
a fluctuaciones de temperatura.
6.-Se espera que estos transductores reflejen los patrones de
movimientos respiratories inspiratorios y espiratorios, pueden tambien ser
afectados por corrientes que se encuentren en el cuarto donde
se realizan los estudios, o tambien afectados por la temperatura de la
piel del paciente.
7.-Como un resultado de que se safe un termistor o un termoacoplador
puede generar ondas que no estan relacionadas con la fisiología del sujeto
examinado, por otro lado pueden mostrar ausencia total de flujo de aire.
8.- Una vez mas la autenticidad de la señal se verifica mediante el analisis o
examen cruzado de otras variables registradas en forma simultanea asi como por
observación directa del técnico
durante el estudio.
9.- Los artefactos pueden tambien presentarse en canales dedicados al registro dela oximetria o en canales de
otros equipos ancilatorios.
10.- Cuando se registran niveles bajos de saturación de oxigeno, es
importante verificar la autenticidad del trazo.
11.-Con frecuencia registros erroneos se registran cuando existe un
movimiento corporal, esto indica que el sensor se safó parcialmente.
12.-Datos falsos tambien pueden resultar por calibración inadecuada, o
cuando una calibración es alterada durante
el estudio despues de haber establecido una calibración base al
inicio del estudio.
13.-Idealmente todo artefacto registrado debe reconocerse y corregirse
cuando sea posible, de inmediato por el
técnico que efectúa el estudio.
14.-Deben tambien los artefactos ser identificados por la persona que
anota e interpreta el polisomnograma
para evitar resultados que confundan a los cínicos.
Ver Gráficos
CPAP= CONTINUOS POSITIVE AIRWAY PRESSURE.
PRESION POSITIVA
CONTINUA EN LA VIA AEREA.
Este es un método nasal para el
tratamiento de transtornos respiratorios relacionados con el sueño.
En
su forma básica el CPAP consiste de
máscaras suaves que se tallan sobre la nariz
del paciente y que se
conectan a un compresor de aire.
Se
provee con un puerto pequeño para la exalación para poder sacar o sangrar hacia
afuera el bióxido de carbono o
CO2.
El
flujo continuo de aire que se introduce a travez de la máscara forma como una
inmovilización pneumática dentro de la vias respiratorias superiores, esto
previene los tejidos blandos de las vias aereas de colapsar durante las fases tanto la inspiración como la
espiración en la respiración.
Aunque simple en su diseño y operación una aplicación excitosa de CPAP
requiere un nivel suficiente de
capacidad por parte del técnico que hará la aplicación.
Debe el técnico tener un conocimiento completo del sueño y sus efectos sobre la respiración,
Debe tener informació y
conocimiento de la forma de como evaluar el efecto del tratamiento y la
respuestas terapéuticas que se obtienen.
Debe el técnico tambien tener la habilidad para poder desarrollar una
empatia y buena comunicación y relación
con el paciente, de tal manera que pueda evitar la ansiedad y el temor
que el paciente tiene por el examen.
Para asegurarse de exactitud diagnostica y la seguridad del paciente la
aplicación inicial del CPAP es
preferible efectuarla dentro de un laboratorio.
Una razón para hacerle en un laboratorio
es que pacientes con transtornos de
la respiración asociados al sueño muestran un nivel significativo de
inestabilidad hipoxica e hipercárbica la primera vez que se ponen el CPAP.
En
adicion del monitoreo del paciente un personal bien entrenado de un laboratorio
puede proveer un esfuerzo colaboraativo para asegurarse que se cumpla con el
tratamiento a largo plazo.
ASEGURAR EL USO
DE CPAP A LARGO PLAZO.:
1.-Titulación o introducción
gradual basada en las necesidades
personales del paciente.
2.-Una respuesta apropiada
a las necesidades y preocupaciones del paciente como por ejemplo sensación de
claustrofobia, sequedad en la nariz, o una máscara que le queda mal o no le
talla.
3.- Identificación de posibles
problemas tales como apertura de la
boca, escapes de aire, o que al estar dormido en forma inconciente se quite la máscara durante el sueño.
4.- Educación completa y actitud
positiva reforzada designada para proveer a cada individuo con suficiente
motivación para que el tratamiento tenga éxito.
5.- La implementación del CPAP
nasal es un método altamente
efectivo para restaurar la respiración
en forma normal asi como restaurar patrones de sueño que se encuentran
disfuncionando por obstrucciones de vias
aereas superiores y que alteran
el sueño fisiológico del paciente.
6.- Utilización de CPAP a largo
plazo se ha encontrado beneficioso para muchos pacientes con
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica,
Insuficiencia
cardíaca congestiva.
Varias enfermedades
Neuromusculares.
DETERMINACION DE NIVELES OPTIMOS DE CPAP
Uno de las primeras consideraciones en terapia excitosa con CPAP es
obtener el nivel de presión adecuado
para cada paciente.
Las presiones que se ponen muy bajas
resultan en resistencia residual en las vias aereas superiores y con ello despertares o arousals
en el EEG.
Niveles suboptimos de CPAP pueden
exacerbar el problema de HIPOVENTILACION POST TRATAMIENTO con retención subsiguiente
de CO2 y la apareción de HIPOXEMIA.
Presiones que son muy altas puden causar incomodidad al paciente
resultando en fragmentación del sueño
Despertares
frecuentes.
Intolerancia
al tratamiento.
Presiones altas tambien pueden
precipitar apneas centrales.
Pueden haber escapes a travez de
la boca del paciente..
Se obtiene mediante el monitoreo cuidadoso obteniendo una buena
respuesta por parte del paciente.
Debe funcionar con buenos
resultados en todas los estadiso del
sueño.
Funciona correctamente en las
distintas posiciones en que se pone el paciente.
Elimina procesos obstructivos respiratorios superiores.
Elimina ronquidos
Elimina resisentencia residual
en las vias aereas.
Restaura la arquitectura normal del sueño vista en el EEG.
Un estudo de CPAP se hace idealmente
despues de un estudio de sueño de toda
la noche.
En casos de Apneas severas, CPAP puede iniciarse durante la noche en que
se efectúa el diagnostico.
Establecer primero la severidad del transtorno.
Es importante maximisar el tiempo de sueño en CPAP para permitir la
titulacion o la regulación.
Asegurar respuestas adecuadas en todos los estadíos del sueño y todas
las posiciones del sueño.
Si se lleva a cabo un protocolo
en que se divide la noche es mejor iniciar el tratamiento dentro de las
primeras una a dos horas del estudio. Presumiblemente que el paciente tiene síntomas obvios.
Un estudio de titulación o fragmentado incluye los mismos parámetros
como los utilizados en un POLISOMNOGRAMA NORMAL.
Registros del flujo de aire se pueden obtener ya sea a travez de una
termocopla pequeña situada por debajo de la máscara, o mediante el entrefasamiento del polisomnógrafo
con un transductor de presión que se concecta
al circuito del transductor.
El canal donde se muestra el flujo de aire puede ser de dos tipos:
Cualitativo: No calibradodo.
Cuantitativo: calibrado a una presión del transductor conectado a un amplificador diferencial DC.
En
este ultimo caso la escala debe fijarse para que represente los niveles de
presión dentro del circuito.
Para aseguarse de la
exactitud las presiones reales
registrada de la máscara deben ser verificadas siempre con un manómetro de
agua.
Una presión inicial seleccionada a 3-5 cms de agua es generalmente
utilizada como punto de partida para la titulación de CPAP.
El paciente se le permite dormirse, despues de iniciado el sueño la
presión es aumentada de acuerdo a la necesidad
usualmente a 1 a 2 cms de agua
para que puede superar la obstrucción enla via aerea superior.
Si
existe una apnea obstructiva claramente identificada la presion debe de ser
aumentada relativamente rápido hasta que se haga una resolución o desaparición
de la apnea.
Cuando se supera la obstrucción el CPAP
deberá hacerse un ajuste fino
para eliminar cualquier trazo de resistencia de
la via respiratoria superior.
En la mayoria de los casos se
observa una respuesta inmediata y dramática notando como el paciente entra en una fase intensa de rebote en el sueño.
Es durante la fase de rebote intenso que el técnico debe tener cuidado de evaluar la respuesta general del
paciente al tratamiento y la necesidad si se requieren otras aplicaciones de CPAP.
Diferentes situaciones pueden aparecer con los pacientes:
Unos normalizarán su patron respiratorio a casi normal saturación de
oxigeno.
Otros pueden mostrar una profunda inestabilidad de saturacion de O2
(SaO2)
A pesar de tener un patrón respiratorio parecido a lo normal.
Otro grupo puede mostrar hipoventilación severa e hipoxemia severa
particular
Mente durante la fase de
REBOTE DE REM.
Como un principio general los niveles de CPAP deben elevarse solo cuando
el paciente muestra evidencia de un resistencia elevada en la via aerea
superior en forma continua o persista la
evidencia de la obstrucción.
Se
puede encontrar la evidencia de el
aumento de la resistencia o la persistencia de la obstrucción mediante un
examen cuidadoso de el polisomnograma y la observación silenciosa y cuidadosa
del paciente escuchando la presencia de sonidos respiratorios.
Oximetria y trazos respiratorios por si mismos no son indicadores
confiables de
Obstrucción en el proceso respiratorio.
La presencia de ronquidos moderados continuos o una respiración
laboriosa no siempre pueden ser detectados por los transductores respiratorios,
de los canales de EMG ni los micrófonos que
se ponen el cuello para oir ronquidos.
Por otro lado la observación conductual del paciente por si solo no puede revelar la presencia de despertares
o arousas frecuentes en el EEG, ni tampoco cambios en los estadíos del sueño y
sus cambios.
Ambas estrategias son útiles para
determinar los niveles óptimos de CPAP
Si el trastorno ventilatorio reaparece durante el estudio de titulación
el técnico debe determinar primero la causa antes de aumentar la presión.
Un conjunto de apneas cortas o de Hipopneas pueden ocurrir a medida que
el paciente se despierta brevemente o cambia de posición. Estas pueden ser
apneas apneas centrales post despertar o
arousal, o irregularidades transitorias respiratorias secundarias a interrupciones
del sueño, o bien artefactos creados por movimientos del cuerpo.
Si los patrones de respiración normales y el sueño se reinicia
despues del despertar, no es necesario
hacer ningun ajuste posterior.
El Técnico debe de ser cuidadoso de no excederse en la titulación de
CPAP para tratar de compensar por irregularidades respiratorias no obstructivas
o desaturaciones transitorias en SaO2 tales cuales ocurren durante la fase de
rebote del SUEÑO REM.
Si un patrón de despertares ciclicos, o ronquidos u otra evidencia de
obstrucción de vias aereas superiores reaparecen, la presión en el CPAP debe subirse a un nivel superior.
Antes de cambiar las presiones el técnico debe primero chequear la
posibilidad de fugas en las máscara, que es un causa comun de reaparición de
respiración obstructiva.
SOBREPOSICIONES DE DESORDENES DEL SUEÑO:
Una pacientes responden favorablemente a CPAP pero pueden mostrar
otras anormalidades tales como Apneas
Centrales, o movimientos periódicos de las piernas, anormalidades en el EKG
tipo arritmias, o despertares no explicables facilmente, o fragmentaciones del
REM. Muchas de estas anormalidades
pueden TRANSICIONALES o secundarias a
REBOTES INTENSOS DE UNA FASE DEL SUEÑO.
Los movimientos periódicos de las extremidades o apneas centrales leves
repetitivas especialmente al final
de la noche, se ven comunmente al
iniciar el CPAP. Esto es explicable y esperable que disminuya o desaparezca despues de varias
noches con el CPAP a medida que se restablecen
los patrones normales del sueño.
En
algunos casos, el paciente puede requerir un seguimiento para explorar la
posibilidad de de la coexistencia de patologias relacionados con el sueño.
MONITOREO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE:
Es importante notar que el
estímulo primario para el despertarse en apneas obstructivas o Hipopneas
no es la hipxemia ni la hiperbaria.
Mediante el ajuste adecuado en la via respiratoria superior, CPAP efectivamente elimina los estímulos para
el despertarse.
Un paciente puesto en el CPAP por primera vez puede ponerse hipoxico o hipercarbico sin despertarse. Esta
tendencia puede ser exacerbada por la susceptibilidad del paciente a la
quemosensibilidad que puede llegar a niveles peligrosos de gases arteriales que
se pueden desarrollar despues de años de tener apneas o hipopneas repetitivas.
A pesar que muchos pacientes con problemas respiratorios relacionados
con el sueño pueden verse beneficiados con terapia de CPAP el período dela intervención inicial puede
ser precario.
En unos casos es necesario despertar
al paciente brevemente para permitir un reinicio adecuado de la
ventilación pulmonar.
El riesgo de la presencia de las peligrosos arritmias en el EKG que ocurren durante la intervención de CPAP
requiere de mas vigilancia por parte del técnico y del médico.
NIVELES DOBLES DE PRESION DE TITULACION.
Otra forma del manejo de presión positiva para problemas de respiracion relacionados con el sueño es
la terapia con nivel doble de presión.
Este tipo de sistema provee dos tipos de presión diferentes:
Una presión espiratoria basal y una presión
inspiratoria mayor o superior.
La presión espiratoria positiva mantiene la via aerea patente durante la
exalación, mientras que la presión
inspiratoria positiva previene que la via aerea
se colapse durante la inhalación..
Debido a que la cantidad de presión requerida para mantener abierta la
via aerea es generalmente menor durante la fase de espiración se puede
programar una presión mas reducida de espiración en los pacientes con apneas
sobre todo en relación a la linea basal.
Una presión de inicio de espiración reducida puede potencialmente
aumentar la confortabilidad del paciente sobre todo para
aquellos pacientes que tiene un CPAP
incomodamente alta.
Mediante el procedimiento de hacer ciclos entre presiónes altas de
inspiración y presiones bajas de espiración se logra un bi-nivel con una unidad
y que peude producir soporte ventilatorio adicional para pacientes con síndrome
hipoventilatorios nocturnos.
Cuando se Titula el sistema Bi-nivel de presiones positivas la presión
espiratoria se sitúa de acuerdo de
acuerdo al UMBRAL DE APNEA QUE TIENE EL
PACIENTE..
Durante este periodo de la titración la
presion espiratoria y la presión inspiratorias son idénticas.
Despues que se elimina la apnea la presión inspiratoria se aumenta aun
mas para eliminar cualquier resistencia residual que haya quedado en la via
aerea superior.
Si se mantiene continua la
hipoxemia o la hipoventilación, el elevar la presión inspiratoria IPAP arriba
dela presion espiratoria EPAP puede
proveer un soporte ventilatorio adicional de esta manera reduciendo la paC02 y
mejorando la saturación sanguinea de oxígeno.
Debe notarse que pacientes que inicialmente hipoventilan con CPAP o con
terapia de dos niveles de presión se puede esperar que mejoren significativamente despues de su uso
continuo por varias noches.
ADICION DE OXIGENO SUPLEMENTARIO:
La mayoria de pacientes utilizando
terapia con el CPAP o la
presión BI-NIVEL no requieren de
suplementación de oxigeno.
Existen pacienes que muestran un
alto grado de insaturación de oxigeno inestable en la fase inicial del
tratamiento.
Es normal encontrar niveles inferiores de saturación y fluctuaciones en
la Sa02 aun despues de tratamientos y
niveles terapéuticos adecuados, esto es especialmente cierto durante los
períodos de sueño REM.
Cambios leves en el patrón respiratorio o movimientos corporales loeves
pueden causar caidas notables en la saturación de oxigeno= Sa02. A
pesar de obtenerse niveles optimos
de presión.
En general los niveles de saturación de oxigeno se pueden esperar que
sean adecuados despues que se estabilizan los patrones respiratorios y que el
paciente se haya recuperado del fenomeno de rebote inicial.
Es comun tener mejorias significativas con cada ciclo de sueño en que se
utiliza el aparato de CPAP. No es poco comun ver niveles de SaO2 entre 70 a 80%
del rango durante el REBOTE DEL
SUEÑO REM., y gradualmente mejora a 90%
o mayor al final del estudio sin la adición de oxígeno suplementario.
Pacientes con enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca
congestiva o enfermedades neuromusculares pueden requerir suplementación de oxigeno.
Es imperativo que la CPAP o el sistemas de doble nivel de presiones se
establezcan primero para poder corregir cualquier resistencia del sistema
respiratorio superior ya sea porla
resistencia aumentada o por la obstrucción.
El oxigeno es despues titulado via el circuito de CPAP de acuerdo a las
ordenes del médico.
Es recomendable que los niveles de PaC02 sean monitorizados durante el
sueño REM particularmente si se sospecha hipoventilacion.
Como se hace evidente muchas
veces, apneas que parecen centrales muchas veces resultan ser obstructivas.
Cuando se hace una Titulación con
CPAP o el de presión de nivel doble es importante que el técnico que
efetúa el estudio sea capaz de
distinguir UNA APNEA CENTRAL VERDADERA de otra que parezca de origen central
pero que son causada por procesos obstructivos.
Las apneas centrales puras muchas veces responden a abundante aplicación bi-niveles con un tiempo
especifico de aplicación.
Exceso de CPAP o Bi-Nivel
aplicaciones pueden en algunos
casos limitrofes precipitar a las apneas centrales en ciertos pacientes.
El efectuar CPAP nasales o terapias con
bi-niveles estan basadas en un
SISTEMATICA NEUMATICO CERRADO.
Cualquier fuga significativa de aire
ademas de la esperada que suceda durante la exalación en el proceso
respiratorio, cualquier fuga puede causar un colapso de la via aerea superior y
la aparición subsecuente de desaturaciones de oxigeno y despertares.
Encontrando la máscara adecuada que le quede al paciente es importante
para evitar las fugas.
La máscara debe tallarse bien
pegada pero no demasiado apretada.
A los pacientes se les debe de enseñar como ponerse la máscara en forma
correcta y como evitar removerse la máscara durante el período de sueño.
Muchos pacientes al principio
tienen preocupación de utilizar el CPAP
nasal porque han sido gente que
respira por la boca toda su vida.
A menos que exista un bloqueo nasal muy serio, la mayoria de individuos
responden a la aplicación optica del CPAP Y
EL BI.NIVEL con la boca cerrada cuando
estan dormidos.
Mientras estan despiertos tienden a pelear con la presión mediante la
apertura dela boca,y esto solo agrava la incomodidad del paciente.
El técnico que realiza el estudio puede ayudar al paciente ayudandole a
relajarse y que respire lentamente por la nariz, manteniendo la boca cerrada
para que no se escape el aire.
Pacientes con bloqueos nasales pueden ayudarse si se introduce al
sistema un humidificador en la unidad de CPAP.
Aun en niveles de presión optimos, unas veces el aire se fuga por la boca cuando el
paciente se encuentra dormido.
El problema de fugas por la boca se da mas en pacientes que se quitan la
dentadura por la noche o en pacientes con una historia de enfermedad
cerebrovascular o enfermedad neuromuscular.
El problema de escape de aire por
la boca se puede remediar mediante la utilización de una banda elástica en el
menton o mediante la utilización de una mascara especial la cual se talla tanto
para la nariz como para la boca.
EFECTOS SECUNDARIOS ASOCIADOS CON CPAP Y TERAPIA BI-NIVEL.
El efecto secundario mas asociado con estas dos modalidades de tratamiento es mas que
todo el REBOTE inicial encontrado en
pacientes DURANTE SUEÑO REM.
Síntomas y signos encontrados:
Hipoventilacion severa.
Hipoxemia
Despertar confusional del sueño Delta.
Reacciones fóbicas intensas
secundarias a la aplicación de la
máscara.
Los efectos obtenidos a largo
plazo son son relativamente menores y
son:
-Sequedad nasa.
-Congestión nasal
-Rinitis
-Sensación de llenazon en las
orejas.
-Distencion de aire en el estómago por tragar aire.
-Irritaciónde la piel por la máscara.
Todos estos síntomas pueden ser corregidos adecuadamente..
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE POLISOMNOGRAFIA:
La principal función del manejo continuo con presión positiva de las
vias aereas durante el sueño es mantener las vias aereas abiertas.
Cuando existe una obstrucción obvia
el CPAP y el Bi-Nivel DEBEN aumentarse relativamente rapido.
CPAP permite maximizar el tiempo
total de sueño a niveles optimos y ayuda
a minimizar las posibilidades de
hipoventilación.
Siempre es importante ajustar el CPAP y el BI-NIVEL a las respuestas y requerimientos de los
pacientes en lugar de utilizar niveles
predeterminados
La respuesta se espere que varía de acuerdo al estado del sueño y la
posicion del cuerpo.
Cuando se evalúa el CPAP Y
BI-NIVEL en un estudio de titulación, debera reconocerse que los analisis de
sueño tabulado, no necesariamente reflejaraán los resultados de los
tratamientos.
Un paciente puede parecer tener
un indice bajo de
Apnea-Hipopnea de 10 cms de agua
que a 12 porque pueda haber cambiado de posición su cuerpo, o un cambio en el
estadio del sueño, o por tener un escape o fuga en la máscara que se
desarrollara a una presion mayor.
Es importante que uno diferencie una patologia respiratoria residual de
un evento central benigno desencadenado por el mismo tratamiento.
No es raro ver múltiples apneas centrales durante la titulación o
introducción del CPAP especialmente al final de la primera noche.
Los técnicos deben estar alertas para este tipo de problema y no y no
deberá de sobretitular las presiones con el objeto de compensar por eventos que
no son obstructivos.
Cuando se analizan los niveles inestables de SaO2, las fluctuaciones constantes pueden
mantenerse mientras que el paciente restablece su patron respiratorio normal y su
patron normal del sueño.
N iveles inestables de SaO2 acompañan a las fases iniciales del
tratamiento y cuando suceden deben ser diferenciadas de las desaturaciones
cíclicas causadas por procesos obstructivos residuales, o la presencia de
aumento de la resistencia de la via aerea que se lleva a cabo de forma contínua..
Como se ha enfatizado los trazos solos de Sa02 noson suficientemene
confiables para indicar un problema de tipo respiratorio. Es importante buscar
otras variables para ver si existe aumento de la resistencia residual o bien un
proceso obstructivo.
Debe enfatizarse que una terapia con exito de CPAP o de doble nivel de
presión
Dicho exito depende del grado de cumplimiento que observe el paciente.
Es bien importante tambien el
conocimiento y capacidad del técnico que realiza el examen sobre todo con sus
habilidades y proficiencia.
El cumplimiento tambien se puede mejorar si se le da al paciente un plan
educativo inmediato y a largo plazo. Esto puede favorecerse con la creación de
un CENTRO DEL SUEÑO.
TITULACION AUTOMATICA DE CPAP Y SISTEMA DE PRESION DOBLE:
Ya existen en el mercado nuevas
generaciones de sistemas de equipos con una utilidad doble:
Laboratorio yla casa del paciente
Un sistema ya desarrollado es designado para monitorizar en forma contínua y ajustar las presiones de la
máscara basado en:
Ronquido.
Limitaciones del flujo
Inspiratorio
Detección de Apneas en viajas aereas cerradas.
El sistema intenta aliviar la resistencia y
obstrucción de la via aerea superior en
respuesta de los requerimientos de los
cambios de presión.
La utilización de estos nuevos
aparatos puede potenciar y aumentar la terapia de CPAP y y niveles BI-PRESIONES, da tambien preocupacion
por los períodos en que se producen titulaciones en las cuales no se cuenta con un técnico
para supervisar y hacer los cambios y ajustes correspondientes, sin la
presencia de un Polisomnografo, es DECIR QUE
EL CPAP es importante que siempre
vaya aunado a un estudio de
polisomonografia para determinar
aquellas patologías asociadas que
coexisten.
Fig.
TRANSTORNO DE MOVIMIENTO PERIODICO DE LAS PIERNAS:
El transtorno de movimientos periódicos de las piernas (PLMD) se
caracteriza por un movimiento repetitivo de las extremidades durante el sueño
que involucra las piernas y algunas veces los brazos o en ocasiones todo el
cuerpo.
Los movimientos ocurren generalmente entre 20 a 40 segundos separados
uno del otro.
Esta condición era determinada antiguamente como como MIOCLONIAS
NOCTURNAS DURANTE EL SUEÑO, tambien se
identifica como MOVIMIENTOS PERIODICOS DE LAS PIERNAS DURANTE EL SUEÑO o
MOVIMIENTOS PERIODICOS DE LAS PIERNAS EN
EL SUEÑO.
Debido a que PLMD aparece mas prominentemente en las piernas,
la mayoria de trazos de registros de sueño incluyen el EMG que se obtiene en el múscula tibial anterior
tanto izquierdo como derecho.
Estos músculos pueden ser registrados en canales diferentes od bien
combinarse en un mismo canal.
Es importante incluir ambas piernas ya que los movimientos periódicos de
las piernas son muchas veces
UNILATERALES.
Información adicional de la actividad muscular se puede obtener cuando
se ponen otros electrodos de EMG
aplicados sobre el músculo extensor digitorum en ambos brazos: tanto
izquierdo como derecho.
Recientemente se ha utilizado tecnologia
con PIEZO CRISTALES para detectar y registrar los movimientos de las piernas.
GUIAS PARA REGISTRAR MOVIMIENTOS PERIODICOS DE LAS PIERNAS:
1,. Los movimientos periódicos de las piernas se anotan en aquellos
epochs o eras en las cuales el paciente se encuentra dormido.
2.-Los movimientos son contados
cuando 4 o mas ocurren en suceción.
3.- La duración de cada movimiento registrado en EMG es entre 0.5 a 5
segundos.
4.- El intérvalo entre los movimientos es mayor de 4 segundos pero no
mayor de 90 Se
5.-Los movimientos son categorizados de acuerdo a que si estan o no
asociados con un
despertar o arousal o e algunos casos un despertar completo.
6.-Los movimientos que son precedidos por un despertar o arousal
espontáneo estan tambien asociados con la terminación del evento respiratorio y
no se anotan.
NUEVAS GUIAS: EN REGISTRAR MOVIMIENTOS DE LAS PIERNAS:
1.-Contar todos los movimientos delas piernas incluidos los del
despertar y movimientos asociados con eventos respiratorios.
2.- Cosas que deben de anotarse:
Amplitud
Duración
Ocurrencia en despertar,
o despierto, o eventos respiratorios.
Una
consideración en la anotación de los movimientos periódicos delas piernas es el
de diferenciarlos de movimientos de todo el cuerpo que se producen en
Desplertares espontaneos
Crisis epilepticas
Transtornos del sueño varios.
La presencia de movimientos periódicos durante el sueño puede generar:
Artefactos cíclicos en los
canales de esfuerzo respiratorio.
Estos artefactos pueden
simular Hipopneas.
Con simulación de Hipopneas
los registros de EMG de las piernas permiten
Identificar la fuente del
artefacto para evitar interpretaciones erroneas en los
Eventos respiratorios en su
interpretación.
En
la mayoria de pacientes los movimientos de las piernas ocurren
predominantemente en los estadios del
sueño: 1 y 2
Son mas prominentes en en los
segmenos iniciales del registro del estudio de sueño.
Los MOVIMIENTOS PERIODICOS DE LAS
PIERNAS SE ESPERAN QUE DESAPAREZCAN
DURANTE EL SUEÑO REM PERO PUEDE REAPARECER CUANDO TERMINA EL SUEÑO REM.
En
casos especiales los movimientos periódicos de
las piernas pueden pueden aparecer durante todo el período del sueño en
todos los estadios del sueño incluyendo el REM.
Los movimientos periodicos del sueño son vistos inicialmente con cierta
frecuencia cuando se pone el cateter nasal en
CPAP.
En
algunos pacientes se pueden encontrar patologias superimpuestas, en otros los
movimientos aparecen mas que todo asociados con la fase de REBOTE DEL SUEÑO y
pueden desaparecer cuando se restablecen los patrones normales del sueño.
Fig. 120A y 120B
El registro continuo del EKG que se obtiene durante el curso del examen
de sueño puede revelar anormalidades que
de otra forma no sería detectadas durante un examen rutinario de dia.
Los cambios mas frecuentes son:
Cambios de frecuencia cíclicos asociados con eventos respiratorios.
Movimientos periodicos de las piernas.
Otros transtornos del sueño.
Existen otras arritmias que pueden ser dectadas las cuales pueden no
estar relacionadas con eventos respiratorios u otras patologias.
Mientras que estudios de sueño pretenden proveer una evaluación diagnostica completa del EKG,
muchas arritmias comunes pueden ser identificadas.
Debido a que los estudios del sueño se efectuan a una velocidad de papel
de
10 mm por segundo la aparicion del EKG es
diferente que cuando se mira con las velocidades standares del registro del EKG.
Los Polisomnogramas digitales pueden desplegarse en escalas alternas si se desea tener una mejor
resolución del EKG.
TEST DE LATENCIA MULTIPLE DEL SUEÑO:
El
test de latencia múltiple del sueño (MSLT) es un procedimiento standarizado
para evaluar la HIPERSOMONOLENCIA DURANTE
EL DIA para el DIAGNOSTICO DE NARCOLEPSIA.
El
test se realiza durante el dia despues
de realizar un estudio de toda la noche
de polisomnografia.
El
Polisomonograma se utiliza para
documentar un sueño adecuado durante la noche previo al test y para descartar cualquier patologia relacionada con el sueño que pudiera influenciar los
resultados.
PROTOCOLO
ESTANDAR PARA ESTUDIO DE LATENCIA MULTIPLE DEL SUEÑO.
1.- Una serie de siestas se programan a intérvalos de 2 horas.
2.- El primer sueño o siesta se inicia 1.5 a 3 horas despues del despertar de la mañana despues de una
noche adecuada de sueño.
3.-Durante cada uno de los
períodos de la siesta al paciente
le es permitido 20 minutos para caer
dormido.
4.- Si se inicia la siesta estga se descontinúa 15 minutos despues de
haberse iniciado el sueño.
5.- El inicio del sueño se define como la primer epoch
o período del sueño.
6.- Una latencia promedio de sueño se determina mediante la adición de
las latencias de sueño por cada una de las siestas y dividiendola entre el
número de siestas,
7.- El Número de siestas es
usualmente de 5.
8.- Cualquier episodio de REM que ocurra debe de ser tabulado.
Los registros clínicos de MSLT no se utilizan en forma rutinaria en
pacientes con transtornos del sueño que no han sido aun tratados y que tienen
transtornos respiratorios, ni tampoco inmediatamente despues de un tratamiento.
Ambas condiciones pueden producir
resultados ambiguos por ejemplo el paciente puede tener latencias
anormalmente cortas o bien mostrar sueño REM
desde el inicio del sueño por una acumulación de deprivación del sueño.
El paciente puede tambien tener
dificultad de iniciar un sueño contínuo debido a la fragmenación del sueño como patologia primaria.
El estudio de latencias multiples del sueño puede dar resultados
equivocos con:
-Abstinencia de medicamentos psicotropos sedantes.
-Utilización de estimulantes.
-Exceso de utilización de
cafeina.
CONSIDERACION TECNICAS ESTUDIOS DE LATENCIA MULTIPLE SUEÑO
Debido que la estructura exacta del protocolo de MSLT y las
implicaciones potenciales de los resultados
del test se debe tener cuidado para obtener un estudio polisomnográfico
de alta calidad en cuanto a su registro.
Siguiendo el estudio de sueño, se le remueven al paciente los transductores para el EMG de las
piernas, los respiratorios y el oxímetro.
Dos electrodos adicionales se aplican arriba y abajo de los ojos del paciente, esto se utiliza para
ayudar a detectar movimientos
oculares oblicuos y verticales en
el paciente los cuales pueden no registrarse en
los estudios estándares donde se colocan electrodos para electrooculogramas.
Los dos electrodos adicionales son referenciados a un electrodo colocado
en el area contralateral mastoidea ya sea A1
o A2.
El Polisomnógrafo es calibrado para un montage que se utiliza en los
estudios de latencia múltiple del sueño (MSLT),
esto incluye derivaciones estandares centrales y occipitales en las
derivaciones de EEG, se utilizan tambien dos derivaciones estandarizadas para
para registrar los movimientos oculares, tambien para el EMG de la barbilla y
para el ECG( EKG).
Antes de iniciar cada siesta todas las conexiones de los electrodos son
chequeadas con un medidor de impedancias
para obtener impedancias relativamente bajas sus niveles.
Cualquier conexión con una
lectura de impedancia arriba de
5000 ohms deberá ser reaplicada.
El técnico debe tambien chequear para ver si se han safado electrodos
que pueden causar artedactos intermitentes de pops de los electrodos.
Cada siesta es precedida por una biocalibración estandard de rutina.
Enfasis especial debe ponerse para colocar los electrodos de los
mentones para EMG y para definir bien los movimientos oculares.
Despues de las luces apagadas que es cuando se da el banderillazo de
salida de los estudios de sueño, el técnico debe cuidadosamente examinar el progreso del registro para
identificar el inicio del sueño y cuando terminar la siesta.
MANTENIMIENTO DE UN TEST PARA ESTAR DESPIERTO:
El mantenimiento de un test de estar despierto(MWT) es una versión modificada de el test de
latencia múltiple del sueño MSLT, ofreciendo un método alternativo
para determinar los niveles de inabilidad o incapacidad y la efectividad del tratamiento de pacientes
con hipersomnia durante el dia.
El test de mantenimiento para estar despierto
es diseñado para medir la habilidad del individuo para mantenerse despierto
durante períodos de inactividad tranquila o estados de quietud.
GUIAS GENERALES PARA EL TEST PARA MANTENERSE DESPIERTO:
Intérvalos de registro de 40 minutos.
-Paciente sentado en una silla cómoda en un ambien oscurecido.
-Criterios para el inicio del y
para la latencia del sueño son calculados de manera
similar a los a los determinaciones
de latencias múltiples del sueño.
Episodios de microsueño que no llenan criterios estandares de registro
deben tambien ser anotados.
-En contra de los estudios de latencia múltiple los MWT se focalizan
especificamente en la habilidad del individuo de mantenerse despierto en lugar de ver en que momento se duerme como
los otros estudios.
-El Montage de registro de MWT es idéntico al de latencia múltiple que
ya se describió en párrafos anteriores.
Ver Figuras.
Por definición los artefactos son señales extrañas que aparecen dentro
de cualquiera de los parámetros del record de una polisomnograma.
Estas señales se pueden originar de:
-Cuerpo del paciente
-Aparatos de registro
-Aparatos que se le colocan
al paciente
-Del Medio Ambiente
No todos los artefactos son considerados
indeseables, por ejemploe los deseables:
-Artefacto de Ronquido que se puede ver en el electrodo de barbilla es
util para
determinar que el paciente ha roncado durante el estudio.
-Artefactos musculares vistos durante los movimientos del paciente
confirma que
el sujeto o paciente se movió.
-Esto hace de no eliminar los artefactos que pueden ser útiles.
Muchos tipos de artefactos son indeseables y
pueden dificultar mucho la lectura e interpretación de los procesos por
ejemplo:
-Artefacto de 60 ciclos proveniente de
la linea de poder.
-Artefactos lentos provenientes
del sudor
-Artefactos de electrodos despegados o poppings.
-Potenciales excesivos de ECG
MEJOR SEGURO CONTRA ARTEFACTOS:
Es una aplicación correcta de los electrodos
APLICACION CORRECTA DE ELECTRODOS:
1.- Impedancias bajas e iguales
en los electrodos que registran actividades.
2.-Las impedancias medidas siempre
antes de cada estudio.
3.-Colocación exacta de
electrodos y de sensores.
4.- Adherencias estables de sensores y electrodos.
5.-Utilizar amplificadores de calidad.
6.- Conexiones electricas correctas.
7.-Aislamientos electricos correctos .
8.- Utilización correcta de las
tierras.
1.-
La mayoria de artefactos pueden reconocerse por su exagerada apariencia.
2.-
Unas veces es dificil reconocer un artefacto de una actividad biológica investigada.
3.-
Artefactos por sudor se identifican usualmente por su excesiva lentitud, pero
unas veces estas ondas intrusas de artefactos pueden parecerse a la actividad
delta del sujeto.
4.-La ventaja de la Polisomnografia multicanaales es la habilidad de
poder examinar las señales en forma cruzada y nos permite determinar si un tipo
de onda que se encuentra en un canal correlaciona con otras que se obtienen de
la misma area pero de diferentes canales.
5.-Un ejemplo de el concepto de analisis multiple es que si unas ondas
cuestionables o dudosas encontradas en canales centrales del EEG, pero que no
se reflejan en los canales correspondientes
a el area occipital o el area de los ojos son mas probablemente
artefactos.
6.-
Mediante la comparación de los trazos de canales adiacentes uno puede
determinar donde se origina el
artefacto.
7.- Si un artefacto se origina o se ve en
forma identica en dos canales que utilizan el mismo electrodo de
referencia se asume que lo mas probable
es que sea un artefacto y que el artefacto se origina en el electrodo comun para los dos o sea el
electrodo de referencia.
8.- Si un artefacto se aparece en un solo
canal que tiene compartidos el mismo electrodo de referencia con otros canales,
el problema puede ubicarse en el electrodo exploratorio analizado.
1.- La mejor forma para eliminar los artefactos no deseados en polisomnografia es el cambiar la
señal de entrada de una derivación hacia
otro lugar alternativo de electrodo
explorador o electrodo activo, o cambiar tambien la referencia.
2.- Si un artefacto se origina por ejemplo en C3, la señal de entrada puede cambiarse a C4.
3.-
Aun cuando los electrodos estan bien
sujetodos o bien aplicados pueden ocurrir interferencias de señales en el lado
de la cabeza hacia donde el paciente se
encuentra acostado o inclinado, esto es debido mas que todo por ejemplo sudor,
o presión directa sobre el electrodo.
4.-
Es comun tener que hacer varios cambios de derivaciones en el paciente durante
el estudio a medida que el hace cambios
de posición.
5.-
Los instrumentos de registro o grabación tambien ofrecen una serie de opciones
de filtros para poder reducir las señales no deseadass o artefactos.
6.- No se debe abusar ni confiar en los
filtros en forma indiscriminada ya que por eliminar un artefacto se puede
alterar la apariencia de todo el polisomnograma ya que pueden eliminarse
señales que son deseadas y profucidas neurofisiologicamente por el
paciente y puede dar una información
total equívoca.
7.- Idealmente los filtros deben minimizar los artefactos indeseables sin afectar las
señales que nos interesa analizar, pero los filtros no estan intencionados para
eliminar todos los artefactos.
8.- La curva de frecuencia de respuesta
determinada por los filtros de alta y baja frecuencia que se encuentran en los
selectores debe ser seleccionada de tal manera que si las señales indeseables
se hacen muy prominentes deben alertar
al técnico de que existe probablemente un error en la aplicación o
conexión del electrodo, o bien una tierra suelta, una fuga de corriente, o un
problema serio que resolver.
9.- Cuando existe una frecuencia de respuesta
severamente limitada por sobrefiltración, no es posible determinar si la señal
filtrada es fisiológica o si representa
un artefacto por el ancho de la banda utilizada.
10.- Mediante la utilización de manipulaciones
del instrumento es posible registrar frecuencias no fisiológicas derivadas de
el medio ambiente alrrededor del examen, en las frecuencias alfa,delta beta sin
tener ninguna conexión del paciente al
aparato, es decir ser totalmente artefactos.
11.- Cuidado debe tenerse para no
sobreprocesar la señal de entrada, esto se relaciona con la utilización de filtros analogos, filtros digitales,
filtros de 60 ci los o notches, reducción de muestras, o cualquier otro método
que altere los elementos grabados por el aparato.
12.-Debe notarse que la utilización de
filtros para reducir artefactos es apropiado solo cuando la señal
fisiologica se mantiene intacta no
distorcionada porlos filtros, esto quiere decir que debe en ese momento haber
una impedancia adecuada, bien las
conexiones. Si aun asi se encuentra un artefacto como sudor , o movimientos
corporarales, presión directa ante los
electrodos, si estos artefactos modifican la morfologia de la señal fisiologia,
deberán ser corregidos en lugar de ser filtrados.
1.- La señal mas pervasiva de interferencia en un laboratorio es la
señal de 60 ciclos que viene de la fuerza o corriente electrica y que
representa una frecuencia con la que la energia penetra al aparato y que debe ser eliminada.
2.-A una velocidad estandard del papel de 10 milimetro por segundo, el
artefacato de 60 Hertz aparece como un una linea gruesa uniforme que oscurece
la señal biológica analizada.
3.- Para distinguir artefactos de 60 ciclos de otras formas de
frecuencias similares tales como artefactos musculares el técnico puede
aumentar temporalmente la velocidad del papel o aumentar el ancho de la escala de tiempo para identificar el
patron que dan los 60 Hertz por segundo.
4.- El método primario para eliminar la interferencia de 60 ciclos es
mediante el sistema de MODULO DE RECHAZO
COMUN que funciona mientres los niveles de impedancia de los electrodos
sean bajas e iguales.
5.-MODO DE RECHAZO COMUN tiene como fundamento en aplificadores diferenciales que las señales que entran en fase son rechazadas, mientras las que entran fuera de fase son amplificadas.
6.- El artefacto de 60 ciclos puede tambien disiparse si se
utiliza una conexion a tierra física.
7.-A pesar de cuidados especiales, suele aparecer en los canales de EMG cierto grado de artefacto de 60 ciclos.
Esto se observa mas que todo en los canales donde se mide el EMG DE las piernas
sobre todo si utilizan electrodos largos que no son aislados estos absorben la
señal de 60 ciclos del medio ambiente.
8.-
Cuando existe una interferencia leve de 60 Hertz en el canal de EMG de las
piernas, se puede utilizar el filtro nothc de 60 Hertz para eliminarlos.
9.-
La presencia de equipo electrónico, computadoras, impresoras lasser etc puede tambien generar señales de
interferencia arriba del rango de 60 Hertz, estas señales de mas de 60 ciclos
ded frecuencia no responderan al filtro
notch de 60 Hertz.
10.-
Filtros de 60 Hertz pueden no utilizarse en
canales EEG, Electrooculogramas, y ECG que son utilizados con bandas por
debajo de 60 Hertz.
11.- La apariencia de el artefacto de 60
Hertz en cualquiera de los canales descritos de eventos invariablemente con esas bandas anchas se debe a pobre conexión, un alambre roto, o
un entrada del electrodo al amplificador
que se encuentre desconectada.
En estos casos la utilización de un filtro de
60 Hertz lo que hace es ocultar el problema causal del artefacto y por ello no deberá
utilizarse.
REGISTROS DE RECORDS DIGITALES.
La utilización de las computadoras a la tecnologia de los estudios de sueño han agregado una nueva dimención a la Polisomonografía Standard.
Se
ha conseguido gran ventaja en forma de archivar la información, forma de verla
y sobre todo para manipular la
información obtenida.
La
adición de las computadoras ha aumentado la complejidad en la colección de los
datos.
Para
obtener buenos resultados el operador debe de estar entrenado en todos los
aspectos de la POLISOMNOGRAFIA
CONVENCIONAL.
Se debe familiarizar con las características
básicas y peculiaridades del proceso
digital de obtención de datos, asi como los sistemas de programas y el equipo de hardware que se utiliza y sus
diferentes diseños.
La
mas importante consideración en la optimisicación del uso de las computadoras
durante estudios de sueño es que todos los principios básicos de calidad en la
adquisición de los datos que se aplican
a la polisomnografia convencional se apliquen de igual manera a la
POLISOMNOGRAFIA COMPUTARIZADA.
DATOS A CONSIDERAR EN ESTUDIO DIGITAL DE SUEÑO:
1.- Técnica apropiada para la colocación de
sensores y de electrodos.
2.- Calibración preccisa del equipo.
3.- Procesamiento exacto de las señales.
4.-Evaluación en linea, con reconocimiento de
artefactos,
5.- Mantenimiento correcto en los registros.
6.- Resolución de los registros grabados
determinado por el número de unidades de números binarios utilizados para
representar los valores digitales y la proporción de procesamiento de las
muestras de señal análoga a señal
digital a travez de un conertidor de señal analoga a
digital.
7.- Desplegado o proyección de la resolución: determinada
por la resolución del monitor de video que se utilice para anotar e interpretar los datos.
8.- Exactitud del desplegado: Determinado por
la capacidad del sistema de preservar la integridad de la forma de las ondas
mientras se sacan las muestras o se manipulan los datos.
9.- La habilidad de revisar los datos
mientras se esta en el
proceso de registro.
10.- La habilidad para que en forma segura se
pueda guardar y obtener al ser requerido los datos despues que fueron
obtenidos.
11.- La habilidad para manejar los datos de
una manera que refleje los standares de la práctica y que se permita hacer anotaciones exactas y una
interpretación correcta.
12.- Uno
de los retos de la polisomonografia actual es es la necesidad para la
standarización.
13.- Muchos de los datos ofrecidos por la
tecnologia digital tienen aun que ser
validados.
14.- Los técnicos y los médicos deben
examinar los trazos en forma independiente, mostrandose la opciones, y ver y
conocer los mecanismos y teorias para procesar datos automatizados y no solo
confiar en la computadora.
PROCESAMIENTO DE LA SEÑAL DIGITAL:
Unos sistemas digitales pueden interfasarse con amplificadores
convencionales de los poligrafos.
Esto
permite al operador procesar señales de acuerdo
a protocolos estandarizados, de acuerdo
a filtros y sensibilidades utilizados en controles.
Utilizar
un polisomnografo convencional tambien ofrece la opcion de registro analogo
directo cuando se prefieran registros en papel, o puede servir como un soporte
en caso que el aparato falle o las computadoras
fallen durante o despues de un estudio.
Muchos
sistemas digitales ofrecen tambien sus
propios procesos de Hardware y opciones de procesamiento de señales.
Una
opción es la habilidad para cambiar las derivaciones de las señales despues de
la colección de los datos.
La
Opción de cambio posterior se realiza mendiante
inicialmente registrando cada canal con un electrodo de referencia comun, luego despues
reconfigurando el montage original mediante la combinación de los señales de
entrada deseadas y digitalmente sustrayendolos de la referencia comun.
En la actualidad no existen guias establecidas
para aplicar esta tecnologia
Metodológica a los estudios clínicos de
sueño.
El
Hecho de poder hacer remontages puede producir la oportunidad para expander los
montages de EEG su utilidad en polisomnografia estandard se limita a la corrección de artefactos post registro y
esto inclina la balanza de los problemas a el que anotará o interpretará el estudio mas que en técnico que lo efectuó y pudo haberlo
hecho mal..
Utilizando
un solo electrodo de referencia para todos los canales tambien tiene el riesgo
que si el electrodo de referencia es defectuoso puede arruinar
todo el record.
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